干货丨张宇辉：心衰相关合并症诊治进展

心力衰竭（心衰）患者常存在多种合并症，使治疗变得复杂且影响预后。55%的心衰患者合并5种以上合并症。大部分慢性心衰患者存在至少一种合并症，最常见的是肾脏疾病、贫血和糖尿病，超过1/4心衰患者存在肺或肾功能不全，这也增加了患者的死亡率。

作者：黄燕 张宇辉

单位：中国医学科学院阜外医院

心衰合并肾脏疾病

30%~40%的心衰患者合并慢性肾脏病（CKD），心衰越严重患病率越高。HFrEF和HFpEF患者中合并CKD程度相似。多项研究表明，心力衰竭合并CKD导致预后更差。eGFR是死亡的强预测因子，比NYHA分级和左心室射血分数更有意义。多项研究证实，肾功能标志物如血清肌酐、肾小球滤过率、血尿素氮等对预后有较强的预测价值。心脏合并肾脏功能障碍被称为“心肾综合征”。二者相互影响，互为因果。CKD通过多种机制加重心力衰竭，包括钠潴留、贫血、炎症和尿毒症毒素以及RAAS和交感神经激活。而心衰时，低心排血量、动脉粥样硬化、炎症反应以及静脉压增高等相关的机制进一步影响肾脏功能。

心衰合并肾功能不全时，使用RAAS抑制剂可使肾功能进一步恶化，并可导致高钾血症，目前尚不确定这些药物导致的肾功能恶化是仅仅反映了药物对肾脏的药理作用还是与不良预后相关。RAAS抑制剂在HFrEF和HFpEF中均会影响肾功能。对HFrEF患者，即使出现肾功能下降，RAAS抑制剂也能改善预后，而对HFpEF患者，RAAS抑制剂不能改善预后而不良反应更多。根据当前指南，心衰合并肾功能不全的患者也应该使用RAAS抑制剂，肾功能恶化时，可能也不需要停用。

心衰合并肾脏功能不全的预后与长期肾脏功能有关，而非短期肌酐变化。新型标记物如胱抑素C，能够反映早期肾功能受损情况及评价预后。监测心衰患者肾脏功能非常重要，既能够反应患者血流动力学状态，也能够反映预后。

心衰合并贫血和缺铁

世界卫生组织将贫血定义为血红蛋白：男性≤13 g/dl，女性≤12 g/dl，但不同研究采用的诊断标准不一致，导致贫血在心力衰竭中患病率波动较大，在10%~49%之间。心衰患者合并贫血加重心衰，影响预后。无基础心脏疾病时贫血很少引起心衰，但重度贫血（血红蛋白<50 g/L）可引起高输出量心衰。肾功能不全与心衰合并贫血关系最为密切，血液稀释、炎症细胞因子、营养不良以及骨髓灌注减少也是相关因素。HFpEF和HFrEF贫血发病率及预后相似。心衰合并贫血中真性贫血占54%，稀释性贫血占46%，二者均导致生存率下降，稀释性贫血更为严重。一些小规模研究显示，治疗贫血会显著改善症状，早期研究发现促红细胞生成素（EPO）能改善心衰合并贫血患者运动的峰值氧耗量。促红细胞生成素刺激剂（ESAs）也未能证明在心衰合并贫血的治疗中获益。血红蛋白水平超过130 g/dl的心衰患者，达依泊汀α显著增加血栓栓塞事件。

50%慢性心衰患者合并铁缺乏，缺铁与生活质量下降、运动能力下降及死亡率增加有关，和贫血无关。补充铁剂纠正贫血能改善心脏重构，但不同的给药途径可能带来不同的疗效。口服补铁能够改善生活质量和运动耐力，但对心衰患者预后的影响尚不明确。静脉补充铁剂可能会降低心力衰竭恶化的住院率。目前的指南建议NYHAⅡ和Ⅲ级伴铁缺乏的患者，给予静脉补充铁剂以减轻心衰症状，提高运动能力和生活质量。不推荐伴贫血的心衰患者应用EPO来改善发病率和病死率。

心衰合并慢性阻塞性肺病

心衰常合并慢性阻塞性肺病（COPD），COPD尤其在HFpEF人群中患病率更高。吸烟是发生HFpEF而非HFrEF的预测因子，吸烟也可能增加缺血性心脏病合并HFrEF患者的冠脉事件。HFpEF合并COPD的原因可能为肺实质病变导致肺静脉及左室充盈异常。心衰也常导致肺功能异常及类似COPD的症状。COPD对心衰患者的主要影响是增非心血管死亡率。因为顾虑β受体阻滞剂的气道不良反应，心衰合并COPD患者通常使用的剂量比较小。这类患者通常血压更低，肾功能更差，所以，ACEI及醛固酮受体拮抗剂使用不足，这也导致了死亡率的增加。COPD对HFpEF死亡率影响更大，可能与气流受限导致左心室舒张期充盈异常有关。

推荐早期干预和多学科协作治疗心衰合并COPD，使用长效抗胆碱能药物优先于吸入型β受体激动剂。β-受体阻滞剂建议使用β₁高选择性的，例如琥珀酸美托洛尔或比索洛尔，而非卡维地洛。但也有研究表明，心脏高选择性的β受体阻滞剂并不能获益，β受体阻滞剂的最佳剂量尚需要更多的循证医学证据来确定。

心衰合并睡眠呼吸障碍

心衰患者常合并睡眠呼吸障碍，包括阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、中枢睡眠呼吸暂停（CSA）或两者同时存在。OSA导致上气道关闭后反复用力呼吸（mueller动作），使胸腔内负压明显增高，导致心室负荷增加。睡眠呼吸障碍对血压、交感神经活性的影响及反复低氧血症会导致心衰，也会增加心律失常及心衰恶化的风险，并且导致患者生活质量下降，医疗费用增加及预后不良。

持续气道正压通气（CPAP）能够改善阻塞性呼吸暂停及增加氧合，也能降低交感神经活性，增加心脏收缩功能。CPAP是OSA患者的首选治疗方案，但对CSA的获益不明确，有小型的随机对照试验证明，持续使用CPAP至少3个月能够降低呼吸暂停指数，改善低通气和提高射血分数。很多研究证明，心衰患者使用CPAP治疗OSA可以改善症状、心脏功能、生物标志物和生活质量，但不能改善死亡率。SinDD等研究证实CPAP能够降低CSA患者心脏移植风险，而对非CSA患者不能降低。CANPAP研究证实，与对照组相比，CPAP组能够降低心衰患者中枢性睡眠呼吸暂停次数，改善夜间氧合，增加射血分数，降低去甲肾上腺素水平，增加6分钟步行试验，但不能改善生存率。但将呼吸暂停指数降低至15以下的患者，能够提高左室射血分数及增加无心脏移植存活率。

自适应伺服通气（ASV）可以在中枢性呼吸暂停时发放出伴有通气辅助功能的最大持续气道正压通气而在高通气过程中自动取消通气支持和降低持续气道正压通气，具有自动避免过量呼吸和舒适性更佳的优点。可以控制CSA并改善心脏标志物，但在最近发表的SERVE-HF试验中，ASV显著增加死亡率，且不能改善HF住院率或生活质量。

目前指南推荐对怀疑有睡眠呼吸障碍的患者进行睡眠评估，推荐伴心血管疾病及OSAS的心衰患者进行持续正压通气来改善睡眠质量和日间困倦。不推荐中枢性睡眠呼吸暂停的HFrEF患者进行自适应伺服通气。

内容精选自：张健教授、陈义汉院士主编《心脏病学实践2018》。

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编辑 刘明玉┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉