伤寒论读书笔记

图书馆员 2019-03-30

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伤寒论读书笔记

拙作《村医应诊随笔》已在本网站发表完毕。由于本人水平有限，缪误之处在所难免，望各位看到本书的读者，多提宝贵意见，以便于我修改和提高。至于部分网友催促早日出书，我十分感谢网友们对我的信任和鼓励，因本人还有部分医案尚未整理，已发表过的文章，也需要一点时间得到信息的反馈。本人已过花甲之年，功名和利禄早已抛至脑后，平时写点东西，发表点粗浅的看法，完全是为了对中医事业的喜爱和兴趣。发不发表，我要看看读者的反应，若大家认可，可考虑出版。若大家不认可，说明本人确实水平不行，书发表出来会误人子第，对中医事业也会造成损失，这样就违反了我写书的初衷，故暂时还不打算出版，望广大支持本人出书的网友谅解。
余自1968年加入基层卫生队伍以来，临床已四十余年，一生读书不下二百余种，一路走来，唯独对仲景学说情有独衷，自认为对仲景之学所下功夫最多，在读书、学习、临症过程中，写下很多读书笔记。在今天发表完毕的《村医应诊随笔》一书中的第二章“经方应用”就是从本人整理的《伤寒论读书笔记》中逐渐积累的经方医案。从明天开始，我将要将本笔记在网上发表，广大网友若有兴趣，可一起参加讨论，并多提宝贵意见。
余泽运，2013年7月6日。
第一章、概论
第一节、《伤寒论》的一般介绍
一、成书年代：东汉末年（公元150——219年）。
      作者：张仲景。
      仲景于公元2世纪前后写成《伤寒杂病论》16卷，后人在整理过程中将其论外感热病部分命名为《伤寒论》，杂病部分名《金匮要略方论》。
二、整理过程：最初由晋．王叔和整理编排，凡10卷22篇。现通行本有：
      宋刻本：经宋．林亿校正（由宋代校正医书局林亿、高保衡、孙奇等人校订），并在宋治平2年（公元1065年）刊行，称治平本《伤寒论》。至明．万历27年（公元1599年）赵开美将宋版《伤寒论》进行翻刻刊行，今称此本为赵刻本。
      成注本：金．成无已在宋版《伤寒论》的基础上全面作注，著成《注解伤寒论》，于金．皇统4年(公元1144年)刊行，称为成注本。
      人卫本：《伤寒论校注》由北京中医药大学刘渡舟、郝万山等教授以《翻刻宋版伤寒论》为基础进行整理注解校勘，名《伤寒论校注》，于1991年6月出版刊行，是目前学习研究《伤寒论》的最佳版本。
      全书10卷，24篇，397条，112方，用药84种。
三、《伤寒论》的研究状况：
      分为宋前、后两个时期。
      (一)、宋前七家：
      1、王叔和《脉经》把伤寒进行整编，并对伤寒脉学有研究。
      2、孙思邈《千金方》按比类归附法研究伤寒，开拓三纲学说。
      3、金．成无已《注解伤寒论》《伤寒明理论》为注解《伤寒论》的第一家。
      4、宋．朱肱《南阳活人书》强调六经为三阴三阳，并认为《伤寒论》不单治伤寒，还可治杂病。
      5、庞安常《伤寒总病论》强调时行温病，为温病学说开先河。
      6、宋．许叔微《伤寒发微论》《伤寒九十论》强调八纲辩证。
      7、郭雍《伤寒补亡论》。
      (二)、宋后分三大派：
      1、错简重订派：代表者为：
      (1)、方有执《伤寒论条辩》
      (2)、喻昌《医门法律》、《尚论》、《尚论后篇》。
      另有：张潞玉《伤寒瓒论》、《伤寒续论》；
      程应旄《伤寒论条辩直解》；
      章虚谷《医门棒喝》、《伤寒本质》。
      2、维护旧论派：以以下几人为代表。
      (1)、张遂成《伤寒论参注》；
      (2)、张志聪《伤寒宗印》；
      (3)、张令韶《伤寒直解》提出气传学说。
      3、辩证论治派：又分三小派。
      (1)、以方类证：
      柯琴《伤寒来苏集》；
      徐大椿《伤寒类方》、《伤寒约编》。
      (2)、以法类证：尤在泾《伤寒贯珠集》。
      (3)、以经类证：
      陈修园《伤寒论浅注》、《伤寒医诀串解》；
      包诚《伤寒审证表》。
      总之，注解伤寒论出名的共400多家。
      四、《伤寒论》的研究方法：
            1、以方类证法；
            2、以法类证法；
3、以因类证法：代表者是钱天来《伤寒溯源集》。
4、以证类证法：代表者是沈金螯《伤寒论纲目》。
5、以经类证法；
6、以理类证法：为现行的本科教材分类法。
现在以以证类证和以理类证法通行。
第二节、《伤寒论》的渊源和成就
一、学术渊源：来源于《素问．热论》及《八十一难经》。
二、主要内容：六经辩证论治。即把外感热病发展演变过程中错综复杂的证侯加以分析、综合、归纳为六大证侯类型。即：
抗病力强，病势亢奋——称三阳——治以祛邪为主；
抗病力弱，病势虚衰——称三阴——治以扶正为主。
三、成就：
1、它是一本理论临床相结合的著作；
2、创立了六经辩证；
3、奠订了八纲辩证的基础；
4、为温病学说的开端；
5、体现了《内经》的治疗八法；
6、总结了汉以前的方药，对祖国医学的发展起承前启后的作用。
第三节、伤寒的含义
伤寒有广、狭义之分：
1、广义伤寒：是一切外感疾病的总称。
古代将一切外感热病，均称为伤寒。如《素问．热论》“今夫热病者,皆伤寒之类也”。《难经．五十八难》载：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”之五种的总称。
郝万山教授认为，伤寒之寒应作“邪”字解。日本人中西惟中《伤寒之研究》说：“谓邪而为寒，盖古义也”。可见，“寒”字古代就有“邪”字的意思，伤寒即指“伤邪”，此即广义伤寒之原意。
2、狭义伤寒：指外感风寒之邪、感而即发的疾病。即《难经．五十八难》之五种伤寒的第二种。
感受风寒，主要是指寒，因风为百病之长，有“寒”必有“风”，故言“寒”必带“风”。感而即发，是为了区别伏气温病。
《伤寒论》即论述了广义伤寒（作鉴别比较）：又分述了狭义伤寒（重点论述）。
3、本书所论伤寒，与西医“伤寒”不同。

第四节、《伤寒论》六经辩证的概念一、六经的基本概念：六经：即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。伤寒六经是把外感病中错综复杂的证侯加以分析综合。
1、六经辩证是后世医家对《伤寒论》中三阴三阳辩证的简称。
三阴三阳是指阴阳气量的多少。
太阳——太者，大也。其阳气量是三份，又称大阳。
阳明——明者，著也。其阳气量是两份，不如太阳之量大。
少阳——少者，小也。其阳气量最小，为一份。又称嫩阳，稚阳。
太阴——指阴气量大，其阴气量为三份。少阴——其阴气量为两份。
厥阴——厥者，尽也，极也。其阳气量为一份，阴气少到尽头。
2、三阴三阳在《伤寒论》中的含义：三阴三阳在《伤寒论》中不是生理而是病理的概念。
见下表：
病位             病性       病变趋势
太阳：足太阳经,膀胱腑,体表。    阳证。       阳证初起。
阳明：手足阳明经、腑。             阳证。       阳证极期。
少阳：手足少阳经,胆腑、三焦。阳证。       阳证后期。
太阴：脾经，脾脏。       阴证                               阴证初期。
少阴：手足少阴经、心肾两脏。       阴证       阴证危重期
厥阴：肝、心包经。       阴证       阴证—末期       —阳复
二、伤寒六经和热论六经的关系：
1、伤寒六经继承《素问》六经分证的概念和由表入里的传变规律；
2、充实（发展）了：合病、并病、循经传、越经传、表里传、直中、首尾传。
3、区别：
(1)、《素问．热论》六经分证以经络为根据，而伤寒六经则概括脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化。
(2)、《素问．热论》六经只论述实证、热证，未谈及虚证、寒证，且只提及汗下两法；伤寒六经则论述寒热虚实诸证，且治疗八法具备。
(3)、《素问．热论》六经只作为分证纲领；而伤寒六经既为分证纲领，又为施治依据。
三、六经与脏腑经络的关系：
1、与经络的关系：
六经       循行特点       表现证侯
足太阳       循行人体背部       头项痛，腰脊强
足阳明       循行人体前面       目赤，目痛，鼻干，腹满痛。
足少阳       循行人体侧面       耳聋，胸胁苦满。
足太阴       入腹属脾络胃       腹胀满。
足少阴       咽干咽痛。
足厥阴       上额会督巅顶逢       头顶痛
2、与脏腑的关系：
(1)、阳与腑：足太阳膀胱经——小便不利，少腹里急。
足阳明胃（包括大肠）——腹胀痛，拒按，便秘。
足少阳胆——口苦，咽干，目眩。
(2)、阴与脏：足太阴脾——腹满，腹痛。
足少阴肾（心）虚寒，气血不足——脉微细，但欲寐。
足厥阴肝——消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不食。
四、六经辩证与八纲辩证的关系：
八纲辩证是后世医家从六经辩证中归纳总结出来的一种纲领性的辩证方法。但八纲辩证只是辩别病证属性的大方向，并不能直接指导选方谴药，而六经辩证则可以具体确定所选用的方药。
六经辩证中包含八纲分证：
1、六经与阴阳的关系：
(1)、六经中包含阴阳分证：三阳病多阳证，三阴病多阴证。
(2)、六经的阴阳实质：
从疾病性质上讲：
三阳重点分析表、热、实——阳；
三阴重点分析里、寒、虚——阴。
从邪正盛衰上讲：
三阳——邪盛，正气不衰，病势亢奋——阳；
三阴——正气衰，邪不除，病势衰减——阴。
(3)、《伤寒论》对证侯的划分，虽有六经的区别，但本质上仍离不开阴阳两纲。如“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”就是根据有热无热来辩别阴阳。
2、六经与表里的关系：
(1)、六经病包含表里分证：
A、太阳为六经之表，其他五经为六经之里；
B、太阳为三阳之表，阳明为三阳之里，少阳为三阳之半表半里；太阴为三阴之表，少阴、厥阴为三阴之里；
C、太阳伤寒、中风为太阳之表，太阳蓄水、蓄血为太阳之里。
(2)、六经辩证贯穿着表里辩证，六经的治则就是根据病位的表里来决定的。
表证宜汗，里证宜下：即根据病位的表里及机体抗病机转决定的因势利导的治疗原则。
(3)、表里同病：
A、先表后里的常法——如表热里实，若误用攻下，可致痞证等。如桂枝人参汤证，葛根芩连汤证，甘草泻心汤证。
B、先里后表的变法——如“伤寒医下之，续得下利清谷不止者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。”
C、表里兼治的均衡法——表里俱病，缓急均衡。如大、小青龙汤，麻附细辛汤等。
3、六经与寒热的关系：
(1)、六经病包含有寒热分证：三阳病多热证，但也有寒证；三阴病多寒证，但也有热证。
(2)、六经病的寒热症状也是辩证论治的重点内容。
太阳——发热恶寒；
阳明——不恶寒，但恶热；
少阳——寒热往来；
太阴——脏寒手足温；
少阴——无热恶寒，肢厥形寒；
厥阴——寒热错杂，厥热胜复。
(3)、诊断寒热病理机制的规律——既要看到现象，又要看到本质。如下利：自利不渴者属太阴——以脏有寒。
下利欲饮水者——以有热故也。
4、六经与虚实的关系：
(1)、六经病包含有虚实分证：三阳多实证，但也有虚证；三阴多虚证，也有实证。
(2)、六经的虚实治则：三阳为实——祛邪为主。
三阴为虚——扶正为主。
虚实错杂——攻补兼施。
(3)、诊断虚实的规律：
A、根据寒热测虚实——如芍药甘草附子汤证及调胃承气汤证条文。
B、脉证合参测虚实——如“下之后，复发汗，必振寒，脉微细”条。
5、六经辩证与八纲辩证相辅相成：如太阳表实——无汗脉紧；
表虚——汗出脉缓。
五、六经病证传变的一般规律：
1、传变：
(1)、何谓传变？
传：邪气由此经进入彼经，叫“传经”。如太阳传阳明。
变：六经病失治或误治后，使临床证侯发生了变化，新的证侯不属于六经病证，不能用六经正名来命名者，后世医家称其为“变证”。                               传变的病理基础：脏腑经络是一个统一整体。若正虚邪盛，则邪气由表传里，由阳入阴，属邪胜病进；若正复邪退，则邪气由里出表，由阴转阳，属邪衰病退。 &nbsnbsp;
坏病：凡是反复误治所造成的变证，《伤寒论》称其为“坏病”。
变证或坏病的治则：“观其脉证，知犯何逆，以法治之”—辩证施治。
(2)、传的一般规律——由表而里，由虚而实。
循经传：邪气依照太阳—阳明—少阳—太阴—少阴—厥阴的顺序传。
（但《伤寒论》并无阳明传少阳的实例。）
越经传：邪气不依照上述顺序，而越过一经或多经相传。
  表里传：邪气在互为表里的两经之间相传，如太阳传少阴，阳明传太阴。
直中：外邪不经三阳，直接入侵三阴而发病的，叫“直中”。
原因：
A、阳气素虚，抗邪无力，病邪直入阴经而发病，（病情较重）。
B、素体不虚，但感邪太重，外邪直中阴经，（治疗得当，预后较好）。
首尾传：太阳——厥阴。
(3)、变：
A、失治：失治不变——“太阳病10日已去┉”。
失治变——“太阳病得之八九日，如疟状┉”。
B、误治：包括误汗、误下、汗下倒置、误吐、误火等。
(4)、传变与否决定于：
A、正气的强弱：若正气充盛，抗邪有力，则邪不内传；反之则邪易内传。
B、感邪的轻重：若感邪重而势盛，则多内传；邪衰势微，则不内传，或虽已内传，亦可有外出之机。
C、治疗的当否：在发病过程中，治疗的正确与否，关系到是否能截断病程，及时治愈，也关系到疾病的传经与否及传经的趋向。
  D、体质的强弱及宿疾的有无：
体弱者，病邪易传，且多传三阴；体强者，不易传经，即便传经，亦多传三阳。有宿疾者，其传经多与宿疾所在的脏腑有关。
2、合病并病和两感：
两经或三经的证侯同时出现，无先后次第之分者，叫“合病”。如太阳阳明合病，阳明少阳合病，三阳合病等。合病常因邪气太盛，动则侵犯数经。一经证侯未罢，又出现另一经证侯，有先后次第之分者，叫“并病”。合病和并病在《伤寒论》里，只用于三阳病，三阴经无合病并病。两感：表里两经同时感受外邪而发病者，称为“两感”。如太少两感。
第五节、六经病证的治则《伤寒论》六经病证的治则，总的说不外扶正与祛邪两方面，而且始终贯串着“扶阳气”，“存阴液”的基本精神，从而达到邪去正安的目的。
1、祛邪：为泻法，适用于实证。三阳为实热，治以祛邪为主。
太阳：经：表实无汗——开泄腠理。
表虚有汗——解肌调营卫。
腑：蓄水——化气行水。
蓄血——活血逐瘀。阳明：经——清。
腑——下。少阳（半表半里）——和解。
2、扶正：为补法，适用于虚证。三阴为里虚寒，治以扶正为主。
太阴——温中散寒燥湿。
少阴：寒化——扶阳抑阴（四逆类）。
热化——育阴清热（黄连阿胶类）。
厥阴——寒温并用。
3、扶阳气：
三阴——阳气虚衰，阴寒内盛。三阴以扶阳为主，如四逆汤、附子汤等。三阳亦然，寒为阴邪，易伤阳气。故“伤寒之法，法在救阳”。如太阳表证，肌表热盛而不用寒凉清热，其意在辛温达表的同时，有固护阳气的深意。
4、存阴液：
扶阳气固然重要，但人体的功能活动和抗病机能的发生，必须有充分的物质基础，故存阴液同样重要，特别是阳邪盛时易耗阴液。如白虎汤之清，承气汤之下，都有制止阳邪，保存阴液的积极作用。再如黄连阿胶汤、炙甘草汤都是存阴液的方剂。《伤寒论》在治法的具体运用上，已包含了汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。

第二章、辩太阳病脉证并治
第一节、概说
太阳病，是人体感受外邪，正邪交争于太阳范围，引起太阳所属脏腑经络气化等生理功能失常所致的急性外感热病。
太阳包括手太阳小肠、足太阳膀胱。
足太阳膀胱经，起于目内眦，上额，交巅，络脑，下项，挟脊抵腰，络肾属膀胱。手太阳小肠经，起于小指外侧，循臂至肩，下行络心，属小肠。
膀胱主藏津液，化气行水；小肠主受盛化物，泌别清浊。
太阳为六经之首，统摄营卫，主一身之表，为诸经之藩篱。外邪袭人，首犯太阳。郝万山教授曾将本篇概说进行过系统总结如下：
1、太阳病的部位：从《伤寒论》原文看，太阳病的病变部位为足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑，及太阳所主的肌表营卫。由于太阳主表，肺主皮毛，当体表受邪，表气不利时，多会导致肺气宣发肃降失调而见咳喘，故肺部疾患也可反映于太阳病证内。
2、太阳病的成因：A、风寒外袭：是太阳病的主要成因。
B、少阴之邪外出太阳：见于a少阴寒盛伤阳，阳气恢复，阴病出阳，脏邪还腑，邪气外出太阳；b少阴热化证，正气恢复，邪气外出太阳。
注：邪气外出的是太阳膀胱之腑，而不是太阳之经或太阳之表。
3、太阳的生理：太，大也，故又称“大阳”、或“巨阳”。本意是强大的阳气。《黄帝内经》里太阳是指小肠经、小肠腑和膀胱经、膀胱腑。《伤寒论》的太阳病，从原文分析主要指足太阳膀胱经、膀胱腑及体表阳气被风寒邪气所伤的病变。小肠经、小肠腑的病变未被涉及到。
（1）、足太阳膀胱经：行于人体头项后背，从头至足，是人体循行路线最长，穴位最多，覆盖面积最大的经脉。其脉上连风府与督脉相通，沟通了太阳和督脉的联系；下络腰肾而属膀胱，沟通了太阳与肾的表里关系。督脉总督诸阳，为阳脉之海；肾藏元阴元阳，为阴阳之本。故太阳可借助督脉阳气和肾阳的资助，而主一身之表阳。足太阳经别属膀胱络肾，散布于心，既加强了膀胱与肾的联络，也沟通了膀胱与心的联络，这就是太阳蓄血证出现如狂发狂等心主神志功能失常的原因所在。
（2）足太阳膀胱腑：位于下焦，与足少阴肾相表里。膀胱有藏津液、司气化的功能。其司气化功能表现于两方面：一是阳气的化生和输布，膀胱在肾阳的温煦作用下，通过气化，化生阳气，通过膀胱经脉和三焦输布于体表。二是参与水液代谢，通过膀胱气化，一方面排出为尿，另一方面还可将一部分水液化生为津液而输布上承，进而润泽全身。
（3）太阳阳气：太阳阳气的量为三份，在三阳中为最多，其阳气敷布的部位主要在体表。其在体表的功能有三：一是温煦肌表；二是管理汗孔开合，调节体温；三是防御外邪。因太阳阳气有卫外功能，又称“卫气”。
因太阳阳气有卫外之功能，故太阳主表。风寒之邪外袭体表，体表阳气被伤，称太阳病。又因营行脉中，卫行脉外，营为卫之守，卫为营之使，营卫相将而不相离，共同完成温养、濡润体表和保护体表的作用。由于太阳病是风寒外邪损伤体表阳气和营气，故称“太阳主表而统营卫”，因此太阳病也包括了营卫的病证。
太阳阳气的化生、补充和布达：
太阳阳气化生于下焦。膀胱在肾阳的温煦作用下，通过气化的作用化生阳气，并通过膀胱经脉和三焦向体表输布。
太阳阳气补充于中焦。太阳阳气在体表不断消耗，必须依赖中焦脾胃所摄入的水谷精气不断补充能量。
太阳阳气宣发于上焦。太阳阳气虽通过膀胱经脉向三焦和体表输布，但要分布于体表，还要依赖上焦肺气的宣发作用。
由于太阳主表的功能是由众多脏器协同完成的，而当肌表受邪，太阳阳气被外邪所伤时，也可导致主表相关脏器功能失调，如肺气不降的喘咳，脾胃升降失调的吐、泻、食欲不振，或肾阳虚复感外邪的太少两感症等。
3、太阳病的证侯分类和治法：
（1）太阳经证：病变重点在经脉和体表，又可分三类
中风：以发热，汗出，恶风，头项强痛，脉浮缓为主症。以风邪袭表，卫强营弱，营卫失调为基本病机。
伤寒：以发热恶寒，头项强痛，无汗而喘，身痛腰痛，骨节疼痛，脉浮紧为主症。以外邪袭表，卫阳被遏，营阴郁滞为基本病机。
表郁轻证：以发热恶寒，阵发发作如疟状，身痒、面赤为主要表现。以表证日久，表有小邪闭郁不解，营卫之气不足为基本病机。
（2）太阳腑证：属太阳里证。腑证有蓄水、蓄血之分。
病在气分—蓄水：以小便不利，渴欲饮水，少腹苦里急，并伴表证为主症。病机为膀胱气化不利，水气内蓄。
病在血分—蓄血：以小腹急结,硬满疼痛,甚则如狂发狂为主症。病机为表邪循经入里化热，热与血蓄于下焦。
变证：失治、误治，或脏腑偏盛偏衰，出现新的证侯，已不具备太阳病的特征——太阳病变证（从略）。
太阳病类似证：——风湿、水饮、水气、痰实，属杂病。
太阳病的治则：
总治则：——辛温解表。
中风——调和营卫，解肌祛风——桂枝汤。
伤寒——发汗解表，祛风散寒——麻黄汤。
表郁轻证——小发其汗——桂麻各半汤或桂二麻一汤。
蓄水——化气行水——五苓散。
蓄血——活血逐瘀——桃核承气汤、抵当汤。
变证治则：——观其脉证，知犯何逆，随证治之。

第二节、太阳病纲要
一、太阳病脉证提纲：
原文1：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。
提要：太阳病脉证提纲。
语译：太阳病，是指以脉浮，头项强痛而恶寒为典型表现的急性外感病。
分析：太阳主一身之表，风寒侵袭，首犯太阳，使太阳经气功能失常。
      脉浮——外邪袭表，正气外浮而抗邪，气血必充盛于表，脉象应之而浮。特点是轻取即得，重按少力，举之有余，按之不足（即浮而有力）。
      头项强痛——太阳经脉走项后,连腰脊。邪气侵袭,太阳经气不利,致太阳经循性部位的筋脉拘急，肌肉痉挛，故见头痛伴颈项部拘紧不柔和。
      恶寒——风寒束表，郁闭卫阳，卫气失于温煦。
      此外，太阳病应见发热，本条未将发热列入，是因太阳病初起，发热较恶寒出现晚之故，如第3条说“或已发热，或未发热，必恶寒”，但应知，太阳病初起发热虽较恶寒出现晚，但一般是恶寒发热同时存在。因此时为邪在太阳，正邪相争，卫阳奋起抗邪，所以必现发热。——恶寒与发热并见，是太阳病的特征。
辩证要点：恶寒（恶风），或伴发热，头痛连项，脉浮。
总病机：邪束太阳，经气不利，正邪交争，营卫失和。
二、太阳病分类：
(一)太阳中风：
原文2：太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。
解词：中风——指肌表被风邪所伤的证侯，与后世的中风偏瘫不同。
提要：太阳中风提纲证。
语译：太阳病出现发热、汗出、恶风、脉缓的，是太阳中风证。
本证成因：风邪袭表。
分析：本证的形成，与患者的体质有较大关系，即患者体质偏虚，腠理疏松，感受风寒外邪而成太阳中风证。本证主要表现为：汗出，发热，恶风，脉浮缓。
汗出——（1）风邪伤卫，卫外失固；
      （2）       风性疏泄，营阴外泄。
发热——风邪客表，卫阳抗邪，正邪交争。
恶风——A汗出毛孔疏松，不胜风袭；B卫阳不能温煦。
      注：恶风为恶寒的另一种表现形态。一般说恶寒怕冷的感觉较重，随时可见；恶风怕冷的感觉较轻,遇风时方觉怕冷。两者常可并见,不可截然划分。
脉浮缓——缓为松缓之意，即相对无力的表现。因：A风性散漫不收；B汗液外出，脉失充。即浮主邪在表，缓主营阴伤。
辩证要点：发热，汗出，头痛，恶风，脉浮缓。
病机：外邪袭表，卫外不固，营不内守，营卫不和。
注意：太阳中风证的两个要点：(1)病机在郁闭基础上兼有开泄；(2)虽属实证，但正气相对不足（并非虚，只是与无汗表实证相对而言）。
(二)太阳伤寒：
原文3：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。
解词：(1)未发热——为暂时未发热，与无热不同。
      (2)脉阴阳俱紧——阴指尺部，阳指寸部，即寸关尺三部脉都见浮紧。
提要：太阳伤寒脉证提纲。
语译：太阳病无论是否已经出现发热，一定出现无汗，恶寒，身体疼痛较重，伴有呕逆，脉浮紧的，是为太阳伤寒症。
成因：寒邪袭表。
分析：本证是感受风寒病邪而寒邪偏重的类型。其形成与患者体质有关，即患者体质偏壮，腠理致密，感受风寒易形成太阳伤寒证。本证主要表现为：无汗，恶寒，身体疼痛较重，脉浮紧。
或已发热，或未发热，必恶寒——风寒侵袭卫表，卫阳被束，温煦失司，故初起即恶寒，为必然证。至于发热迟早，与感邪轻重、体质强弱有关。
体痛（周身疼痛）——太阳经气受阻，营阴郁滞不畅，肌肉筋脉失于温养。
呕逆——阳郁不宣，胃失和降。
无汗——寒性凝敛，毛窍致密。
脉阴阳俱紧——寒主收引，经脉拙急。紧即浮紧而有力。
辩证要点：恶寒，头身痛，无汗，脉浮紧。
病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞。
太阳中风和伤寒的鉴别要点：在有汗无汗。
(三)温病：
原文6(上)：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。
解词：(1)温病——属广义伤寒之一。
提要：太阳温病的主证。
语译：太阳病出现发热口渴而恶寒不明显的，属太阳温病。
分析：太阳温病是感受温、热、暑、燥等热性病邪而致的外感疾病。其典型表现为：发热而渴，轻微恶寒（不恶寒）。
发热——外感温邪或邪热内蕴，正气抗邪。本证发热特别突出。
渴——风热阳邪，耗伤津液。本证口渴而喜冷饮。
轻微恶寒（不恶寒）——感受阳邪，故轻微恶寒（与伤寒相对而言）。
辩证要点：发热，头痛，口渴，不恶寒（或初起轻微恶寒），脉浮数。
病机：温邪袭表，化热伤津，营卫不和。
      注：本证治宜辛凉解表。
参考原文6(下)：若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多睡眠，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。
解词：(1)温病——属广义伤寒之一。
      (2)脉阴阳俱浮——寸关尺均现浮而有力之脉象。-
      (3)失溲——指二便失禁。
      (4)被火——火指温针、熏、熨等治法。
      (5) 时瘛疭——指阵发性四肢抽搐。
提要：太阳温病误治后的变证。
语译：太阳温病用发汗退热之法，汗出后，身热不减，以手按之，仍然灼热者名为风温。风温之脉寸关尺均现浮而有力，身灼热，自汗出，全身觉重，转动时不灵活，终日昏昏嗜睡，鼻有鼾声，舌本强直，语言难出，舌质红燥少津。这一系列症状，都属温热太甚，扰及神明，而陷入昏迷状态。在此严重阶段，若不速用清温解毒退热之法，必酿成剧变。
医者不知，反用辛温发汗，劫津耗液，必变为坏病。若用下法，则液脱于内，而成小便不利，目直视而二便失禁。若用火攻迫汗，则火毒内攻，与水湿相结合，热毒深陷，伤及营分，使血液瘀败而身发黄色。若火攻剧烈，则毒热内攻，扰动肝风，可发生惊痫、抽搐等症，全身皮肤黄而晦暗，象火熏一样。治法一逆，患者损伤虽重，尚可苟延时日，而治法再逆，则死期不久矣。
误治后的变证：分析：
1、误汗：
若发汗已，身灼热者，名风温——温为阳邪，忌用辛温发汗，误则津伤热盛，故身灼热。
脉阴阳俱浮——邪热充斥于表里，鼓动血行。
自汗出——阳热内盛，迫津外泄。
身重——A热邪伤气；B邪阻经气；C热伤津液，筋脉失养。
多睡眠——热邪内盛，伤及神明而神昏。
鼻息必鼾，语言难出——邪热雍肺，呼吸不利，肺津亏而不用。
2、误下：
小便不利——津本亏，误下更伤津，化源枯竭。
直视失溲——误下伤及真阴，扰乱神明所致。
3误火：
轻者，微发黄色——邪热内盛，熏灼肝胆，胆汁外溢。
剧者，如惊痫，时瘛疭——邪热内盛，扰及神明，熏灼肝胆，引动肝风。
若火熏之（面黄如烟熏）——热毒深重，伤及营分，血液瘀败。
予后：一逆尚引日，再逆促命期。

三、辩病发于阳、病发于阴：
原文7、病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。
解词：(1)阳——指表、热、实。
(2)阴——指里、寒、虚。
提要：辩外感病阴阳两大证型的总纲。
语译：病人发热与恶寒并见者，为病发于阳；无发热而恶寒者，为病发于阴。发于阳的太阳中风症七日愈；发于阴的太阳伤寒症六日愈。以阳为奇数，阴为偶数故也。
分析：
发热与恶寒并见——正气抗邪外出,邪气闭阻卫阳,邪正相争持于表，故属阳。
邪在三阳，多为正盛邪实，正邪交争，故发热与恶寒并见。
如太阳——发热恶寒；阳明——但热不寒；少阳——寒热往来。
无热恶寒——因正气虚弱，不能抗邪，邪气内侵，卫阳不能行于肌表。属里、虚、寒证。
邪入三阴，人体抵抗力弱，正邪交争不剧，故无热恶寒。
.注：本原则可以扩大到辩析一切外感病的阴阳属性，根据恶寒是否伴见发热来判断人体正气的强弱。发热恶寒者，多为邪盛正实，病在三阳，以太阳为代表。无热恶寒者，多为邪实正虚，病在三阴，以少阴为代表。这是由于寒邪伤阳，恶寒为常见之证。若恶寒主要是阻遏阳气而致，则常与发热并见；若恶寒主要是阳虚而致，则不伴发热。
发于阳,七日愈；发于阴，六日愈——历代注家有两种观点：
一是以张隐庵为代表，认为病发于阳是病发于太阳，发于阴是病发于少阴。这种说法仍不能解决“发于阴，六日愈”的问题，因为少阴病六日也很难自愈。
一种是以方有执为代表，认为风伤卫为病发于阳；寒伤营是病发于阴。也即病发于阳是太阳中风，病发于阴是太阳伤寒。起病即见发热恶风寒的是风阳之邪伤人之太阳中风症；起病先见恶风寒而后见发热的，是寒邪所伤的太阳伤寒症。
发于阳，七日愈；发于阴，六日愈，一般来说，太阳伤寒和中风，只要不发生合并症或并发症，六七日就可自愈。也即不管太阳中风或伤寒，其自然病程就是六七天左右。
郝万山说：“这里提出的六七日自愈的问题，是经大量临床观察得出的结论，体现了外感病病程的七日节律，也称周节律。人体生理和病理的昼夜节律、周节律、月节律、四季节律、年节律等等，早在《内经》、《伤寒论》中就有记载，这些记载是从临床观察得来的概率，其中许多内容已经被现代研究所证实，并由此而出现了时间医学等新的学说。而人体乃至生物体这些时间节律的形成，无疑和日月星辰的运动周期有关”。
阳数七，阴数六，唐．孔颖达《尚书正义》说：“天一生水，地二生火，天三生木，地四生金，天五生土，此其生数也。如此则阳无匹阴无偶，故地六成水，天七成火，地八成木，天九成金，地十成土，于是阴阳各有匹配，而物得成焉，故谓之成数”。可见七为火的成数，代表火；六为水的成数，代表水。《内经》说：“水火者，阴阳之征兆也”。火属阳，故曰“阳数七”；水属阴，故曰“阴数六”。
四、辩传变；
(一)不传：
原因：1、正气盛；2、邪气轻；3治疗得当。
原文4、伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；
提要：根据脉症，辩太阳病传与不传。
语译：伤寒一日，是太阳病发生的时间，脉症若无变化，说明太阳病仍然存在，没有发生传变；
分析：脉静——指脉象是太阳表证之脉，脉证相应。
参考原文5：伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。
分析：即伤寒得一段时间，不见太阳经以外的症状者，为不传。
参考原文270：伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。
提要：辩伤寒不传三阴的症侯。
分析：疾病是否传入三阴，主要看胃气的强弱。
能食而不呕——为胃气和，不见三阴之症，故曰“三阴不受邪”。
(二)传：
原因：1、正气虚；2、邪气盛；3治疗不当（包括失治、误治）。
原文4、颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。
提要：根据脉症，辩太阳病传与不传。
分析：太阳病，过一段时间，出现呕吐（少阳），烦躁（阳明）等症，又见数急之脉，为疾病内传。
参考原文269、伤寒六七日，无大热，此为阳去入阴故也。
解词：(1)阳去入阴——指表证传为里证。
分析：表证过一段时间，见体表无热，又兼烦躁不安，为病邪已传入里（即太阳以外其他五经）。
注：《素问．热论》认为热病是计日传变，即一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴。仲景从实践出发认为：太阳可以传变，也可以不传；传：既可发生于第一天，也可发生于以后任何一天。判断疾病是否传变，关系到正确的辩证论治和对疾病的予后评价。同样是太阳传阳明，第一天传的提示疾病发展快，不是正气不足就是邪气太盛；同时提示疾病容易发生猝变。第三、四天传变的就轻些，更往后的就更轻。判断疾病是否传变，不能依据时间，而是依据临床表现，在疾病发展过程中出现另一经的症状，就要按另一经病论治。
结语：总之，传与不传是据病证而言，不是依据日数。
五、辩太阳病欲解时：
原文8、太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。
解词：(1)行其经尽——经，此处指太阳经。行其经尽，即邪在太阳经之势已衰，太阳病的自然病程已经结束。
(2)欲作再经——即邪在太阳本经将进入第二病程，即第二个七天，或邪传他经，皆可叫“欲作再经”。
提要：论太阳病的自愈日。
分析：本条论述的是太阳病的自然病程。即太阳病如不发生合并症或并发症，又没有发生传经等病变者，其自然病程约六七天。头痛，恶寒发热，脉浮等症七日以上而自愈，是太阳病的自然病程结束了，邪气在太阳本经将尽，是太阳病自愈之期。
欲作再经——太阳病至七日以上，其病不愈，或太阳之邪不衰，欲在本经进入第二病程（即第二个七天）；或太阳之邪欲传他经，都可称为“欲作再经”。
针足阳明，使经不传则愈——针足阳明经穴作用有二：一是泄邪，削弱邪势；二是振奋阳明之气，防止太阳之邪内传。因阳明为后天之本，阳明之气旺盛，则全身正气强壮，抗邪有力，邪气就不容易传经。此法泄邪、扶正一举两得，因而可达到“使经不传”之目的。针足阳明之足三里穴，因此穴有强壮作用，以增强免疫力，抗邪外出。
郝万山说：《伤寒论》中有多条原文记述了外感病的七日节律，现代医家也观察到许多传染病的病程存在着七日节律；在治疗白血病所采取的骨髓干细胞移植的过程中，新生白细胞出现的时间存在着七日节律；器官移植后剧烈排异反应发生的时间存在着七日节律；正常人尿中激素的含量变化存在着七日节律；动物的胚胎发育过程和孕期也存在着七日节律┉┉因此，地球上生物体的生理和病理存在着七日节律的现象，是一个普遍存在的事实，信而有征。
原文9、太阳病，欲解时，从已至未上。
提要：根据天人相应的理论，推论太阳病欲解的时辰。
分析：太阳病解时为已午未三时——即上午9时至下午3时这一段时间。
以上时间自然界阳气最盛，人体得到自然界阳气的帮助，有利于祛邪外出，使病自愈。
原文10、风家，表解不了了者，十二日愈。
解词：(1)风家——易患太阳中风之人。
(2)不了了——不爽快，不舒适。
提要：虚人外感的自愈时。
分析：体虚表气不足，易患中风之人，当其患中风七日表邪解除以后，正气尚难完全恢复，故仍有身体不爽快的感觉，需要继续调养五日，待五脏正气复原，才可痊愈，所以说“十二日愈”。
总结：1、一般情况下，太阳病的自然病程大约六七天，而素体较虚，正气不足者，则痊愈需十二天；
2、太阳病七日不愈，或欲进入第二个七天的病程，或邪气欲传他经，都可针刺足阳明的穴位，首选足三里穴。
3、太阳病邪解除的有利时间是中午前后。

第三节、太阳病本证
一、太阳中风表虚证：
(一)桂枝汤证：
原文12、太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
95、太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。
解词：(1)啬啬——形容恶寒而有畏缩状。
      (2)淅淅——形容如寒风冷雨浸淋肌肤的感觉。
      (3)翕翕——形容象羽毛覆盖在身上温温发热(低热)。
      (4)救——《说文解字》：救，止也。此引申为解除、祛除。
      (5)邪风——即风邪。
语译：太阳中风证，为风寒外邪侵袭，使卫阳郁闭而同时又不能正常固密。卫阳外出抗邪，浮盛于外则热自发；营阴不能内守，外泄则汗自出。其表现为：时感阵阵畏缩怕冷而恶寒，如寒风冷雨浸淋肌肤而恶风，发热热势不高而伴有肢体不能正常舒展之状，并兼鼻鸣（即鼻塞、喷涕）干呕者，用桂枝汤以解肌祛风，调和营卫。
提要：太阳中风表虚证证治。
分析：阳浮而阴弱——既指脉象，又指病机。
      A、脉象：轻取见浮，故曰“阳浮”，沉取见弱，故曰“阴弱”；实际就是浮缓脉。
B、病机：风邪客表，卫阳因抗邪而浮盛于外，故称阳浮；营阴因汗出而受损伤导致不足故称阴弱。
阳浮者，热自发——卫阳因抗邪而浮盛于外，故见发热。其热在肌表，故称翕翕，这是表热的特征。
阴弱者，汗自出——营阴不能内守故汗出。
恶风(寒)：——卫气为风寒邪气所伤，失去了“温分肉”的功能，加之汗出而肌腠疏松，经不起外来风寒之侵袭，故见恶风寒。
注：本证恶风(寒),为阵阵而作，恶风(寒)较重,如冷风吹身一般,出现瑟缩之状。
鼻鸣——肺主气，外合皮毛，风邪袭表，肺气不利，故见鼻塞而呼吸不利，或打喷嚏，流鼻涕，都叫鼻鸣。
干呕——风邪袭表，正气抗邪于表，导致里气升降失常，胃气上逆。此外还可见食欲不振，恶心，呕吐，下利或不大便。
辩证要点：汗出，发热，恶风(寒)，头痛，脉浮缓。
病机：风寒袭表，营卫不调，卫开营泄。
治法：解肌祛风，调和营卫。
方药：桂枝汤。
桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚。
上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若不汗，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
现代用法用量：桂枝15g，芍药15g，炙甘草10g，生姜15g，大枣五枚。
上五味，水煎分2次温服，取微出汗，或食热粥以助发汗。
郝万山教授强调：仲景用桂枝汤，以水七升，煮取三升，每次服一升，即为一服。每次服用的药量，也就是一次治疗量，实际上是全方药量的三分之一。
方解：       桂枝——辛温，发散在表之风邪，
芍药——酸寒，收敛外泄之营阴；
生姜——辛温，助桂枝以发散；
大枣——甘温，助芍药以养营。
甘草甘温，补中以调诸药。
且桂枝配枣、草，辛甘以养阳；芍药配甘草，酸甘以化阴。
诸药合用共奏调和营卫之功。
注意事项：
1、煎煮法：本方原书煎法：水七升，取三升，就是煎煮时间。即小火久煎，时间37分钟。此方煮取3升，每次仅服1升，即原方剂量的1/3，这就叫一服。
2、服药法：根据病情轻重缓急，分别用以下服法。
(1)常规服法：一日三次，一次一升（即原方剂量的1/3）。
(2)见效停药：服一次，若汗出病愈，停后服，不必尽剂。
(3)不效继服：病较重者，服后虽有汗亦可再服，并可缩短两次服药间隔（小促其间），可在半天内服完一剂（即在6小时内服完1剂）。病重者，一日一夜连续服药。可服至2、3剂。
以上服法其精神是中病即止，既要达到祛邪外出，又要避免过汗伤正。
3、服药后护理：
(1)药后啜粥：郝万山认为：因桂枝汤发汗力弱，养正力大，若想达到发汗的目的，服药后啜热稀粥一升余，以助药力。用热粥的作用有二：一是病人本有汗自出，津液已经不足，现在又要发汗，所以要喝粥，借谷气以补充汗源；二是借热粥的热力助胃阳，进而鼓舞卫阳，使卫阳振奋而抗邪，达到汗出表解的效果。
(2)温覆取汗：郝万山说：服药啜粥后要温覆，即加盖衣被约2小时以保温发汗。取遍身微似有汗为佳，切忌大汗淋漓。因汗多会伤正，正伤病必不除。对发汗程度的要求，《伤寒论》“辩可发汗病脉证并治第十六篇”说：“凡发汗，欲令手足俱周，时出似絷絷然，一时间许益佳，不可令如水流漓”。即A、汗出要周遍，使手足都见到汗；B、要出小汗，出微汗，汗出絷絷然；C、还要使汗出持续一定时间，即保温发汗要达到一个时辰（2小时）。如果达到上述三点，才叫汗出透了，方可达到汗出热退，脉静身凉的效果。
学习太阳病篇，重点之一是汗法的应用，而这里的发汗具体要求，具有普遍意义，适用于所有发汗的方剂。
(3)药后禁忌：一忌生冷、粘滑、肉面、奶酪等不易消化的食物及不清洁、有不良气味（臭恶）的食物。二忌小蒜、大蒜、韭菜、芸苔、胡荽（五辛）、酒等辛散燥烈的食物，因这些食物或会损伤中阳，或会增加胃肠负担，使正气不能集中力量祛除表邪，以致表邪留恋不解。临床常见患外感病后，不懂饮食禁忌，过早进食补品，反使热病复发，饮食停滞，高热持续不退。因为人体的正气既要抗邪于表，又要入里消化这些不易消化的食物，顾此失彼，两难照顾。故强调外感病后的饮食禁忌，有重要意义。
现代研究：本方临床应用极广，可用于呼吸系病如感冒、流感、呼吸道炎症等；消化系病如慢性肠炎、胃溃疡、便秘等；循环系病如心律不齐、高血压、低血压及各种器质性心脏病所致的胸闷、心悸等；运动系病如颈、肩、腰肌劳损、急性腰扭伤、腰椎病、梨状肌综合征、肩周炎、慢性滑膜炎及肢体麻木疼痛等；神经内分泌病如自汗、盗汗、头汗、半身汗、黄汗、无汗、失眠、多梦、滑精、梦交、脱发、神经衰弱、眩晕等；及妇科、五官科、小儿科等各科疾病。足见本方为秘阴和阳、内调脾胃，外调营卫，解肌祛风、温通降浊、扶正祛邪的良好方剂，用于各科疾病，只要病机符合“卫强营弱”（营卫不和）者，均可用之。
近年药理研究证明，本方有如下功能：1、对体温、汗腺、肠蠕动、免疫功能、心率、血压均有双向调节作用；2、抗病毒、抗炎、镇痛及镇静；3、止咳祛痰；4、抗过敏；5、改善消化功能；6、改善心血管功能。
按：陈明认为：桂枝汤证为营卫、气血、阴阳、表里不和之证，临床以汗出、畏恶风寒、脉弱为主要见证。用其在于调和营卫阴阳、通彻表里上下。其特征是：
(1)、调和营卫，发汗而又止汗。桂枝证因营阴内弱，不济卫阳，则“卫气不和”，失于“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”之功，于是汗出、畏寒、脉缓弱诸症迭现，用桂枝汤以尽调和营卫之能事。且本方酸辛合用，寒温一统，刚柔相济，发汗中寓敛汗之意，和营中有调卫之功。俾营卫一和则肌腠解利，于是外邪得“汗”而解，汗出因“和”而止。故《汤液本草》说：“用桂枝发其汗，为调其营气则卫气自和，风气无所容，遂自汗而解，非桂枝能开腠发汗也。汗多用桂枝者，以之调和营卫，则邪从汗出而汗止，非桂枝能闭汗孔也”。
(2)、调和阴阳，解表而又治里。本方调和营卫，是以调理阴阳为本。其内含桂枝甘草汤，以辛甘化阳；又有芍药甘草汤，而酸甘化阴。阴阳和，则表里皆和。故本方不但治外感，而且治杂病。徐灵胎说：“此汤表证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”。
(3)、调理脾胃，顾护后天之本。本方中桂、姜、枣、草有健脾开胃之功。脾胃为后天之本，生化之源，本方以调理脾胃中以达调理营卫阴阳之目的。“故无论外感、内伤，皆可取法以治之”。
案1——产后感冒：
李某，女，24岁。91年10月24日诊。
自诉：十天前生一女婴，一切正常。昨夜因换衣感寒而发热恶风，头痛自汗出，鼻塞流清涕。诊见：因恶风而紧复被，苔薄白，脉浮缓。体温38.5度。证属产后体虚，凑理不固，复感外邪。治宜解肌祛风，调和营卫。桂枝汤主之。
桂枝15g，白芍15g，炙草10g，生姜15g，大枣15g。一剂。
水煎温服后啜热稀粥一小碗，尽剂而愈。
按语：产后发热有因感染邪毒，血瘀，血虚，外感等，原因不同，治法各异。桂枝汤原为太阳中风表虚证而设，前贤较少用于产后发热症。近年来笔者细心观察多例产妇，由于产后阴血骤虚，不能敛阳，常自汗出，若感受风寒，大多出现典型的桂枝汤证，服桂枝汤后多见卓效。（学友余传广医案）
案2——体虚外感：
2012年元月3号。
笔者素体表虚，活动后易出汗。仲冬气侯骤冷，触冒风寒，周身酸楚，鼻塞，微咳，恶寒，夜汗已三天，初服康太克无效，继用桂枝汤，因原患糖尿病，遂仿张锡纯法，用桂枝加山药代粥汤。
桂枝15g，白芍15g，炙甘草12g，生姜15g，大枣8枚，生山药40g。三剂。
每剂水煎2次，顿服，服后未啜粥，温覆1小时。
初服1剂未汗，效不明显。服第二剂时啜粥一小碗，卧床温覆，约一小时许，全身微汗，身酸楚、鼻塞、恶寒顿除，感全身轻松，药未尽剂而愈。
按：桂枝汤方后解“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳”。郝万山教授认为：“用热粥的作用有二：一是病人本有汗自出，津液已经不足，现在又要发汗，所以要喝粥，借谷气以补充汗源；二是借热粥的热力助胃阳，进而鼓舞卫阳，使卫阳振奋而抗邪，达到汗出表解的效果”。 [22] 本案笔者初用山药代粥未达目的，后遵原方用法，服后很快达汗出表解，一剂而愈之效。可见经方的应用，除注意方证相应，还要注意原方用法及注意事项，才能达到理想之效果。（余泽运医案）

桂枝汤的其他适应证：
(1)凡是太阳病，出现头痛、发热、汗出、恶风寒者，均可用桂枝汤：
原文13、太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。
分析：郝万山说：本条之太阳病，泛指一切表证，本条所论应是：无论中风、伤寒，亦无论经过治疗与否，只要出现头痛、发热、汗出、恶风这四个症状，就可应用桂枝汤。这是抓主症，针对主症用方的示范。
(2)太阳病兼轻度里虚：
原文42、太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。
分析：太阳病外症未解，指发热，恶寒，头痛等表症仍在，当发汗解表。脉浮为正气抗邪于表，兼弱提示里气轻度不足，故只宜用桂枝解肌发汗，不可用麻黄汤峻汗。
提示：凡太阳病外证未解，无论有汗无汗，只要脉见浮弱，有正气不足之象，不耐麻黄汤峻汗者，均可用桂枝汤调和营卫，扶正祛邪。
(3)汗下后，太阳表证仍在者：
15、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。
解词：气上冲——有人认为是胃气上逆之呕逆；有人认为是肺气上逆之喘咳，视本条仲景单用桂枝汤，并未加用降逆之药，因此“气上逆”之说并不妥贴。郝万山教授认为本条之气上冲是指病机，“上冲”和“下陷”是相对而言。其气指太阳阳气。即太阳病下后，邪气没有内陷，太阳阳气仍能向上向外抗邪于表，表证仍在，故仍用桂枝汤解肌而调营卫。
提要：太阳病误下后，气上冲的治法。
分析：太阳表证当用汗法而反用攻下，非但表邪不解，反而更伤正气。若正气受伤较轻，表邪尚未内陷，正气抗邪外出而出现气上冲，仍可用桂枝汤解表。若正伤较甚而无力抗邪，就不会出现上冲，此时病已入里，不可再用桂枝汤。
57、伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。
解词：(1)伤寒——即狭义之伤寒。
      (2)发汗已解——用麻黄汤发汗，症状已解。
      (3)烦——《说文解字》“烦，热头痛也”，可引申为心烦、烦躁、烦热、发热。在此为烦热、发热。
提要：发汗后，余邪未尽而复烦，仍宜汗解。
分析：半日许复烦——A余邪未尽，复聚而为病；B汗后体虚，复感外邪。
      脉浮数——即脉浮而躁动。
      可更发汗，宜桂枝汤——外邪复聚，仍宜解表，因前已发汗，腠理已开，不可再用麻黄汤峻汗，恐汗多生变，只宜用桂枝汤解肌调营卫即可。
(4)非外邪所致之营卫不和：
53、病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐，以卫气不共营气谐和故尔。以营行脉外中，卫行脉外，复发其汗，使营卫和则愈，宜桂枝汤。
解词：(1)营气和——即营气功能正常。
      (2)外不谐——外，指卫气而言。谐，谐和，调和之意。指在表的卫气不相谐和。
提要：卫不与营和，常汗自出的证治。
分析：病常汗自出，因其无发热、恶寒、头痛等症，知非外感。——营卫不和，卫气失固，开阖失司，腠理疏松，营阴外泄而自汗出。
治法：复发其汗，令营卫调和，——汗出自愈。所谓“复发其汗”指病本有自汗出，而又用桂枝汤发其汗而言。由于桂枝汤不仅可以解肌祛风，而且可以滋阴和阳，调和营卫，用其发汗，可使卫阳复其卫外之职，营阴内守，营卫调和，故汗出自愈。
注：临床上只有自汗而无他证者，用桂枝汤；自汗兼气虚者用玉屏风散。
案3——自汗：
吕某，男，45岁。2001年10月24日诊。
患自汗2年，久治不愈。起病因于感冒过于疏散，汗出过多，复感外邪所致。曾服玉屏风散、牡蛎散、生脉散等均不效。现每天稍一活动即汗出，伴见怕风，易感冒，稍冒风寒即鼻塞、喷嚏，诊其脉浮而缓弱，舌淡苔薄白。辩为外感过于表散，卫气失固，营不内守，营卫不和。治以解肌祛风，调和营卫。方用桂枝汤。
桂枝15g，芍药15g，炙甘草12g，生姜15g，大枣7枚。
2剂，水煎服。服后啜粥微汗，并按桂枝法将息。
服2剂微汗出，自汗即愈。后用原方减量加龙、牡，黄芪、白术以善后，2年后随访，愈后未发。
按语：本证为外感过于表散，体虚复感外邪，风邪久留肌表，致营卫不和，腠理开阖失司所致。故治以桂枝汤解肌祛风邪而调营卫，外邪祛，营卫调则腠理开阖复常而愈。（余泽运医案）
54、病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。
解词：(1)脏无他病——指脏腑无病，里气调和。
      (2)时发热自汗出——指发热自汗出时时发作，阵发发作。
      (3)先其时发汗——指在发热自汗出发作之前发汗。
提要；卫气不和，时发热自汗出的证治。
分析：时发热自汗出而不愈——是指发热、自汗出，阵发性发作，其病机由于卫气失和，营卫不调。卫阳得不到营阴的制约，则虚性亢奋而发热；营阴得不到卫阳的护卫，则不能内守而汗出。
治疗：先其时发汗——即在证侯发作之前或发作间歇期，用桂枝汤发汗而达到调营卫、和阴阳之目的。先其时发汗意义有二：一是截断病势，减轻发热汗出的发作程度；二是避免汗正出时发之，汗出过多伤正。
按：以上两条各从一个侧面谈，实为营卫不和，卫不护于营，营不内守而汗出，发汗使营卫调和则自汗可愈。
以上两条均为杂病而设。
(5)病重药轻，治用针药并用法：
24、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈
解词：(1)风池——胆经穴,在枕骨粗隆直下正中凹陷与乳突连线之中点，两筋间凹陷处。
      (2)风府——督脉穴，在后项入发际一寸处，枕骨与第一颈椎之间。
提要：服桂枝汤反烦不解者，当针药并用。
分析：反烦不解（服桂枝汤后，不见汗出病退，反见烦热不解）——太阳邪气较盛，服药后，药力不足以驱邪外出，反而激惹了邪气的势力，而致烦热不解。
治法：先刺风池风府——泄过盛之风邪，却与桂枝汤调和营卫。
这种针药并用法，可提高临床疗效，值得借鉴。
桂枝体质：
黄煌在研究桂枝方证时，提出了“桂枝体质”学说，即通过望、闻、问、切来观察患者的体型、皮肤、脉象、舌象等定出体型。“桂枝体质”即桂枝类方证出现频度比较高的一种体质类型。
外观特征：体型偏瘦，皮肤比较白，纹理较细，肌表湿润，肌肉较硬，腹部多扁平，腹肌比较紧张，目有神气，唇淡红或暗，脉象常浮大，轻按即得，舌体柔软淡红或暗淡，舌面润，苔薄白。
好发症状：易出汗，或自汗，或盗汗，或手足出汗，多寒冷、疼痛及心理刺激敏感，易伤风感冒，易腹痛，易心动悸，睡眠浅或多梦，易便秘，易肌肉痉挛等。
本型外观特征即典型之“文弱书生”型及象林黛玉的“弱不禁风”型。

(二)、桂枝汤禁例：
原文16、桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。
解词：(1)解肌——即解肌祛风，为发汗之缓剂。
(2)识——即认识，注意。
语译：桂枝汤为解肌祛风之剂，发汗力不强，对太阳伤寒，卫气郁闭重而脉浮紧，发热汗不出者，不可使用。一定要牢记这一戒律，不要失误。
提要：指出桂枝汤不要用于典型的太阳伤寒表实证。
分析：发热无汗脉浮紧的太阳伤寒证，当用辛温解表的麻黄汤以开启表闭。禁用桂枝汤——因桂枝汤发汗力小，养正力大，无启闭发汗之力，且方中有芍药酸敛阴柔，不利于卫闭营郁之证的解除。若伤寒表实证误用桂枝汤，就有可能使表邪郁闭更重而酿成变证。
参考原文17、若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。
解词：(1)酒客——指嗜酒之人。
(2)甘——甜味之品。
提要：湿热内蕴者，禁用桂枝汤。
分析：嗜酒之人多湿热蕴郁中焦，阻遏营卫气血，使营卫气血失和，而见烦热、多汗，周身酸楚，类似太阳中风证。若误认为中风而错用桂枝汤之辛甘而性温之剂，使湿热更盛，郁阻中焦，致胃气上逆而出现呕吐。
参考原文19、凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
提要：毒热内盛者，禁用桂枝汤。
分析：病人能吐出脓血，必是原有内痈，可知其人素体内热较盛，即使有发热、多汗、身痛等类似太阳中风症，当禁用桂枝汤——服之使邪热更盛，造成变证。
总结：
1、太阳伤寒表实证禁用桂枝汤。
2、湿热内蕴禁用桂枝汤。
3、毒热内盛禁用桂枝汤。

(三)风寒表虚兼证：
1、兼经输不利：
原文14、太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
解词：项背强几几——几几（音紧），如短羽之鸟，伸颈欲飞不能，指项背拘急，俯仰不能自如。
语译：太阳病，出现项背强几几，又有汗出恶风的，当用桂枝加葛根汤治疗。
提要：风寒表虚兼经输不利的证治。
分析：太阳病——具有太阳提纲证的症状。
      项背强几几（项强连及胸背，出现拘紧不柔和，俯仰不能自如）。
      ——A邪袭太阳之经，经气不利；
      B邪阻经脉运行，经脉失养。
      反汗出恶风——太阳兼项背强急，多为无汗恶风，今汗出恶风，故曰“反”。提示：A与中风区别；B与表实证鉴别。
辩证要点：发热，汗出，恶风，项背拘紧固缩、转动不灵。
病机：风寒袭表，营卫不和，经输不利，筋脉失养。
治法：解肌祛风，调和营卫，升津舒筋。
方药：桂枝加葛根汤。
葛根四两，桂枝二两，芍药二两，生姜三两，甘草二两（炙），大枣十二枚。
上七味，以水一斗，先煮葛根减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。
现代用法用量：葛根20g，桂枝10g，芍药10g，生姜15g，炙甘草10g，大枣4枚。
上先煎葛根，后下诸药，水煎分3次温服。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。
方解：桂枝汤——解肌祛风，调营卫，
      葛根——解肌发表，升津舒筋。
郝万山教授说：“葛根在本方功用有三：一是升阳发表，增强桂枝汤发汗力量，故服本方不须啜热粥来助汗；二是疏通经脉，祛除经脉邪气，因葛根是藤本植物，有很好的疏通经脉之效果；三是升津液，鼓舞阳明津液的布达，滋津润燥，以缓解经脉的拘急痉挛”。
现代研究：现代多用此方治疗感冒、头痛、眩晕、面部偏侧浮肿、面神经麻痹、重症肌无力、多发性肌炎、胃痛、颈椎病、急性肠炎等。临床以营卫不和、津液不布为使用对象。
临床体会：余泽润用本方加减治疗颈椎病上百例，神经根型加姜黄、木瓜、灵仙、桑枝、丝瓜络、鸡血藤；椎动脉型加黄芪、丹参、三七粉、龟版、杞果；交感型加百合、枣仁、龙牡、夜交藤等，有效率达80%以上，其中以椎动脉型效果最好。方中葛根均用至30g以上。
案4——眩晕(颈椎病)：
患者，王某，男，56岁，2000年12月诊。
因阵发性旋转性眩晕，头位转动时易发或加重，伴恶心呕吐，颈部强痛不适3天，本所X光摄片示颈4、5椎体骨质增生，诊为椎动脉型颈椎病。中医诊见舌正常，苔白，脉缓弱。初按痰饮眩晕，予半夏天麻白术汤合泽泻汤配西药培他定+西比灵治疗3天不效，余弟泽江说：“颈性眩晕，我常用一经验方效果颇好，可以一试”，余然其言。其方为：粉葛，白芍，丹参，三七粉（冲），黄芪、龟版，杞果，桂枝，炙甘草，生姜，大枣。水煎服，3剂。
上方服2剂眩晕减轻，3剂服完眩晕止，后用本方继服3剂，诸证若失。为巩固疗效，取本药3剂碾粉冲服，每次10g,一天3次，开水冲服。
按：颈椎病眩晕常兼项背强几几，为邪客太阳之经，致经输不利，气机升降受阻，清阳不升则眩。余弟所用之方，实即桂枝加葛根汤之加味方。此方用桂枝加葛根汤解肌祛风，调营卫，升津舒筋；黄芪益气升阳，协助桂枝加葛根汤引领清阳上升；“无虚不作眩”，故用龟版、杞果补肾填精强督以止眩晕；三七化瘀养血，协助葛根扩张血管以改善椎动脉之供血。诸药合用，解肌调营卫、升津舒筋、养血活血、补肾强督，故奏捷效。后本所用此方治疗颈椎病眩晕、椎-基底动脉供血不足眩晕屡收佳效。（余泽运医案）

2、兼喘证：
原文19、喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。
解词：喘家——素有气喘之人。
语译：素有喘咳宿疾者，患了太阳中风证，最好用有宣降肺气作用的桂枝加厚朴杏子汤。
参考原文43、太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。
提要：中风兼喘的证治。
成因：1、表证误下伤里，表邪乘虚内陷胸中而成表证兼喘（43）；
      2、素有喘疾，复受风寒，外邪引动宿喘（19）。
分析：19条证当有太阳中风的头痛，发热，汗出恶风，脉浮缓等证。
      喘息发作——风寒袭表，表气闭郁，内迫于肺，肺失宣降。
      43条微喘——误下后，表邪内入，使肺气不利而上逆致喘。
      表未解——虽经误下，表邪并未全部内陷，发热恶寒之表证仍在。
辩证要点：发热汗出，恶风头痛，咳喘气逆。
病机：风寒袭表，营卫失调，肺失宣降。
治法：解肌祛风，降气定喘。
方药：桂枝加厚朴杏子汤。
桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚，厚朴二两（炙，去皮），杏仁五十枚（去皮尖）。
上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
现代用法用量：桂枝15g，芍药15g，炙甘草10g，生姜15g，大枣4枚，厚朴10g，杏仁7g。
水煎取药汁，分3次温服。覆取微似汗。
方解：桂枝汤——解肌祛风。
      厚朴———下气消痰。
      杏仁———宣降肺气。诸药合用，共奏解肌祛风，降气定喘之效。
临床应用：
(1)正用：以其解肌祛风，宣降肺气，用于太阳中风伴喘息、咳嗽者。
(2)借用：A用于桂枝汤证而表郁较重，可能影响肺之宣降功能者；
      B本方较适用于老年体虚患者和小儿感受风寒病邪的表证初起。
临床体会：刑锡波说：“凡平素有喘病的人，患伤风之后，往往诱发喘促，也就是说患哮喘的病人，其发作往往为新感所诱起。我治素有哮喘病人，当患新感时，每仿桂枝加厚朴杏子汤之例，佐以宽中下气，止嗽定喘之品。在治疗时，只师其意而不用其方。以患哮喘的病人，肺中常有郁热，不宜用辛温燥烈之品，桂枝加厚朴杏子汤，便属于辛温燥烈之范围，用时宜将辛温变为辛凉，而以宽中下气、止嗽定喘之药以疏肺化痰，常用的效方为”：
前胡10g，白前12g，杏仁10g，半夏10g，薄荷10g，条芩6g，生赭石10g，炒牛子10g，炒苏子6g，甘草6g。水煎服。
本方师桂枝加厚朴杏子汤意而不用其方，经治42例，大部分是有效的。桂枝加厚朴杏子汤只限于无内热而脉缓的。如有热象或脉浮大或浮数的，用之常引起烦躁，且效亦不好。所以，学习《伤寒论》要掌握其辩证施治的治疗原则，而不必拘泥于死方，才能领会到其真正精神。
案5——小儿哮喘：
王某，男，1岁半，2006年12月16日诊。
初起发热咳喘，在县医院以“急性支气管炎”治疗一周，症状缓解出院。后每天早晚气温稍低即咳喘，再次治疗效果不佳。回本乡医院治疗仍无效，一周后到本所就诊。
刻诊：咳嗽气喘，喉中哮鸣，每天早晨及夜晚加重，汗出恶风，咳声清脆而痰稀白，面色青白，舌质淡，苔薄白，指纹淡红。
辩证：风寒表虚，营卫不调，兼肺失宣降。
治以解肌祛风，宣降肺气。方用桂枝加厚朴杏子汤合从龙汤。
桂枝8g，白芍8g，炙草6g，生姜8g，大枣3个，厚朴6g，杏子6g，龙骨10g，牡蛎10g，炒苏子8g，炙冬花6g，连壳白果仁6（打碎）。水煎服，3剂。
06年12月19日2诊：咳止喘平，汗止神爽，听诊双肺哮鸣音消失。用从龙汤3剂善后。
按：感受风寒所致之哮喘有虚有实，表实之喘多无汗，小青龙汤为的对之方；表虚之喘多自汗，为体虚素有喘疾，复感风寒，表虚不固，每感风寒即引动内伏之痰饮而诱发哮喘。桂枝汤能解肌祛风调营卫，厚朴、杏子、白果、苏子、冬花降气化痰定喘，龙、牡敛汗固表。待哮喘控制，师法张锡纯用从龙汤善后，可减少哮喘的发作以期彻底痊愈。（余泽运医案）
案6——小儿咳喘（急性支气管炎）
患儿余某，男，1岁，本镇人，2012年7月17日诊。
患儿平素体弱易感冒，每次感冒即多汗淋漓，昨日受凉出现咳嗽，喉部有哮鸣声，父母抱儿急来就诊。
刻诊：咳嗽阵作，咳声清脆，早晚气温稍低时咳嗽加剧，咳时伴有喘鸣声。起于夜卧乘凉扇电扇引起，触摸患儿胸背湿汗粘手，舌质淡苔薄白，指纹淡红。听诊双肺有哮鸣音。
诊断：急性支气管炎。中医辩证：风寒表虚，营卫不调，兼肺失宣降。
治用桂枝加厚朴杏子汤以解肌祛风，宣降肺气。
桂枝6g，白芍6g，炙甘草5g，生姜6g，大枣2枚，厚朴6g，杏仁6g，炙百部6g，炙紫菀6g，桔梗5g，龙、牡各10g，桑叶10g，焦三仙各10g，生山药10g。2剂，水煎服。
7月20日二诊：上药服完，诸症消失。昨因饮食过多，出现夜卧不安，厌食，此外感初愈，体虚未复，复伤饮食，食滞阻中所致。用从龙汤合保和汤调理之，以防咳喘复发。
龙、牡各10g，白芍5g，炒苏子5g，炒牛子4g，半夏5g，焦三仙各8g，陈皮6g，茯苓8g，连翘6g，炒卜子5g，甘草4g，蝉衣6g。3剂，水煎服。
药后诸症消失而愈。
按：本方证临床并不少见，尤其是夏季气侯炎热，人们为了贪凉，往往既服冷饮，复开空调，因炎夏腠理疏松，常自汗出，于睡眠时不知不觉中感冒风寒。外邪挟寒饮阻塞肺气，使肺失宣降，而咳喘之症作矣。笔者遇此症，不论大人小儿，只要辩证为风寒表虚兼咳喘，用桂枝加厚朴杏子汤化裁，常能在1-2剂中愈病，屡试而不爽也。（余泽运医案）

3、兼阳虚漏汗证：
原文20、太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
解词：(1)遂漏不止——漏，通溇，雨溇溇也，谓雨淋漓不止。即因而汗出淋漓不止。
      (2)小便难——即小便困难，此指尿少。
      (3)四肢微急——四肢轻度拘急。
语译：太阳病，发汗，汗出太过，导致大汗淋漓而不间断，其人出现恶风、小便量少而不畅，四肢略见拘急，难以正常屈伸，可用桂枝加附子汤主之。
提要：太阳中风发汗太过阴阳两伤表未解的证治。
分析：发汗，遂漏不止（因汗不得法，致汗出淋漓不止）——汗生于阴而出于阳，汗出太过，卫阳虚而肌腠不能固密，营阴随之外泄，致阳伤液损。
注：漏汗指大汗淋漓而不间断，伴恶寒而不发热，有时四肢逆冷、脉象沉微或脉浮大无力；与太阳中风的发热恶寒，时时汗出，脉浮缓有力者不同，两者应于鉴别。
其人恶风（中风本有恶风，今更强调则说明恶风寒较前更重）
——A表证未解，风邪尚存，风性散漫，致腠理疏松而恶风；
      B表证过汗，卫阳受伤，肌表失于温煦。
小便难——A汗多伤阳，阳伤不能化气；B汗多伤阴，阴津不足。
注：本证小便难指小便量少而不畅，或频频小便而不畅。
四肢微急，难以屈伸（四肢轻度拘急，活动不灵活）——汗出过多，阴阳两伤，阳伤不能温养筋脉；阴伤不能濡润筋脉。
辩证要点：恶风发热，头痛，汗漏不止，四肢拘急不适，小便不利。
病机：风寒袭表，营卫不调，卫开营泄，阴阳两伤，表证未解。
治法：调和营卫，扶阳固表。
方药：桂枝加附子汤。
桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草三两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚，附子一枚（炮，去皮，破八片）。
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子。将息如前法。
现代用法用量：桂枝15g，芍药15g，炙甘草15g，生姜15g，大枣4枚，附子5-10g。
水煎取汁，分3次温服。
方解：桂枝汤——解肌祛风；
      加附子——温经扶阳。共使阳复津回，表固汗止。
现代研究：现代用治流感、白细胞减少症、自汗症、妇女阳虚崩带、风心病、冠心病、血栓闭塞性脉管炎、半身不遂、小儿麻痹、神经痛等病兼见汗出不止，恶风者，以营卫不和，卫虚不固为辩证要点者。
案7——阳虚漏汗：
雷某，男，42岁，2007年6月21日诊。
患者平素体健，3天前劳累受凉后感身痛、头痛、发烧发冷，自服安乃近2片，克感敏冲剂2包，感冒通2片，服后大汗淋漓，并感身冷头晕，自认为体健，未予治疗。3天后感汗出身冷加重，且头晕欲倒，急来就诊。诊见患者面色咣白，四肢冷，全身冷汗淋漓，衣服尽湿。时时呕恶欲吐，四肢拘急，小便量少而不畅，舌质淡苔白，脉迟而无力。诊为表证过汗，阴阳两伤，阳伤较甚之阳虚漏汗证。治以调和营卫，扶阳固表。用桂枝加附子汤。
桂枝12g，白芍12g，炙甘草10g，生姜12g，大枣7个，附片10g，山萸肉30g，龙骨30g（打碎先煎），牡蛎30g（打碎先煎），半夏15g。水煎服。2剂。
服1剂汗敛身暖，2剂服完，病若失。
按：本例为表证过汗而见漏汗不止，头晕身冷、肢凉拘急，与本条症状病机相符，故用桂枝加附子汤一投而中。（余泽运医案

4、兼胸阳不振胸满证
原文21、太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。
参考原文22、若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
解词：(1)微寒——指脉微恶寒。
      (2)脉促——此处指脉急促或短促,不是“脉来数，时一止，复来者”。
      (3)胸满——郝万山教授认为：满（音闷），即胸闷。满字古有二音二意，水满读曰man，气满读曰men,因胸为气海，故满字和胸部（运行气血的场所）相关的应读闷，满字和腹部胃肠道（运行水谷的场所）相关的应读满。
语译：太阳中风误用下法，出现脉急促而紧张，胸满者，当用桂枝去芍药汤治疗。若见脉微而恶寒者，可用桂枝去芍药加附子汤治疗。
提要：太阳中风误用下法，致胸阳不振胸满和脉微恶寒的证治。
分析：本证典型表现为：太阳中风的典型表现兼脉促、胸满或脉微、恶寒。
      脉促——表证误下，正伤不甚，尚能抗邪，正邪交争。
      注：刑锡波认为：此处脉促指“脉急促而紧张”。
      刘渡舟认为：“心阳受损之后，力求补偿，形成假性兴奋，其脉反数，时有一止，按而无力为其特点”。
      胸满（即胸闷不舒）——误下伤及胸阳，外邪陷于胸中，胸中阳气流行不畅。刘渡舟认为：“胸为心之宫城，误下之后，气沮血寒，故可出现胸满、气短、心悸等证”。
      胸满而脉微恶寒——阳伤较重，不能鼓动温煦。刘渡舟说：“本文的微寒一证，注家解释不一，据临床观察，每以后背出现恶寒者实为多见”。
辩证要点：胸满，脉促，恶风寒，发热，汗出或不汗出。
病机：胸阳不振，表邪未解。
治法：脉促胸满——解肌祛风，温通胸阳。
方药：桂枝去芍药汤方
桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚。
上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药。将息如前法。
现代用法用量：桂枝15g，炙甘草10g，生姜15g，大枣4枚。
水煎取汁，分3次温服。
方解：桂枝、生姜——宣阳解表；
      甘草、大枣——益气调中。
      去芍药之酸敛——恐碍胸满
      诸药合用，解表而不碍邪，通阳而不妨碍解表
      脉微恶寒者：
      辩证要点：脉微，恶寒，胸满。
      病机：       风寒袭表，营卫不调，胸阳不足。
      治法：解肌祛风，温经复阳。
方药：桂枝去芍药加附子汤。
桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），附子一枚（炮，去皮，破八片），大枣十二枚。
上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药加附子。将息如前法。
现代用法用量：桂枝15g，炙甘草10g，生姜15g，附子5-10g，大枣4枚。
水煎取汁，复滓再煎，分3次温服。
方解：即上方加附子——温经复阳。
刘渡舟认为，桂枝去芍药汤是第一张治疗心脏病的药方，他科学的记录了“脉促”、“胸满”的心病主脉、主证，是了不起的贡献。
案8——心悸（冠心病并窦性心动过缓）：
患者，冯某，男，35岁。2007年5月7日诊。半月前因头晕、乏力，劳累后心悸、胸闷到本所就诊，余弟诊为“冠心病并窦缓”。给予“麻黄附子细辛汤”加味，服药半月效不明显，请我诊治。
刻诊：面色咣白，头晕、乏力，胸闷气短，劳累后心悸，查：心率52次/分，律齐，舌淡苔薄，脉迟弱。辩证为心肾阳虚、胸阳不振，兼气营不足。治以温经复阳兼益气养营。方用桂枝去芍药汤合麻附细辛汤、生脉饮。
桂枝15g，炙甘草12g，生姜15g，大枣10枚，麻黄10g，附子15g，细辛15g，红参15g，麦冬20g，五味子12g，炒故子15g，仙灵脾10g。3剂，水煎服。
二诊：患者感胸闷、心悸、头晕明显减轻，精神好转，全身轻松，查心率64次/分。药已中病，守方再进，5剂。
三诊：全身症状消失，已能干活，查心率72次/分，用上方5剂碾粉蜜丸，每服10g，一日3次以巩固疗效。
按：本例窦缓余弟初用麻附细辛汤加味，治疗半月而无效。余诊时见患者胸满气短，头晕乏力，劳累后心悸，脉迟弱，显系心肾阳虚、胸阳不振，气营不足所致。方选桂枝去芍药汤合麻附细辛汤以温经复阳；生脉散益气复脉；故子、仙灵脾温补命火以济心火。由于药合病机，故获速效。（余泽运医案）

5、兼营虚身痛证：
原文62、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之。
语译：太阳病发汗后，身疼痛加剧或新出现身疼痛，脉见沉迟者，用桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤治疗
提要：汗后损伤营气，身疼痛的证治。
分析：身疼痛——发汗太过，营阴受伤，筋脉失养。
      脉沉迟——A汗伤营阴，脉道失充；B汗伤阳气，脉失动力。
辩证要点：汗后身痛不减，甚或加重，脉沉迟，可伴有恶风寒，发热，汗出等。
病机：营卫不和，气营不足，经脉失养。
治法：调和营卫，益气调营。
方药：桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方
桂枝三两，芍药四两，甘草二两（炙），人参三两，大枣十二枚，生姜四两。
上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓。温服一升。本云：桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。
现代用法用量：桂枝15g，白芍20g，炙草10g，人参15g，大枣4枚，生姜20g。
水煎取汁，分3次温服。
方解：桂枝汤——调和营卫；
      倍芍药——和营血，
      增生姜——宣通阳气，
      加人参——益气养营。合用调和营卫，益气养营。
临床体会：刑锡波说：“伤寒身痛，有虚有实，实证为表邪未解，虚证为精气损伤。表邪之身疼，疼于汗出之先，汗出而痛解；虚证之身痛，病初无身痛，而于汗出之后反觉身痛。这种身痛，为汗出伤阴所致”。
现代应用：用治体虚感冒、阴虚外感、多种身痛、末稍神经炎、面神经麻痹、肌肉疼痛、关节痛、慢性胃炎及溃疡、神经性头痛、更年期综合征、产后身痛、不安腿综合征等属营卫不和兼气营两虚者。
案9——汗后身痛：
程某，男，45岁，1995年3月5日诊。因感冒发热，头痛无汗3天，某医给以扑热息痛+强的松，服后大汗出而热退症减。第二日突感身痛不已，汗出后身痛加剧，兼身软乏力，微恶风，舌淡苔薄白，脉沉迟无力。余辩为表证过汗，气营不足，经脉失养。予桂枝新加汤。
桂枝12g，炙草12g，白芍15g，党参20g，大枣12枚，生姜15g。2剂，水煎服。
上方服一剂身痛减，二剂服完，诸证均愈。
按：表证过汗，耗气伤津损液，致筋脉失养则身痛。桂枝新加汤既能调和营卫，又能益气生津而养经脉，故服2剂而愈。（余泽运医案）
案10——汗后身痛：
费某，女，50岁，本村人，2013年5月11日诊。
主诉：汗后身痛5年余。
患者身体肥胖，活动后易出汗，稍干点活即心悸、胸闷，气短自汗，汗出后或天气稍变即身痛。起于产后体虚，平时易感冒。诊其脉迟弱无力，舌质淡暗，苔薄。
诊断：气血两虚，营卫不和。
方选：当归补血汤合桂枝新加汤。
黄芪50g，当归身20g，桂枝15g，白芍30g，生姜20g，红参12g，龙骨30g，牡蛎30g，山萸肉50g，陈皮12g，大枣10个，炙甘草12g，鸡血藤100g。水煎服，3剂。
5月24日诊：用药后身痛虽减，却出现口渴，多汗，身倦无力。查其脉缓弱，舌暗红苔薄黄。此参、芪、桂枝燥热伤阴致。上药改红参为西洋参，另加花粉20g，生石膏30g，麦冬30g，五味子10g，仙鹤草60g，仙灵脾10g，仙矛10g。3剂，水煎服。以甘寒清热，益气生津。
上药用后口渴，多汗，身困、身痛等诸症消失，用生脉饮合玉屏风散善后。随访半年，愈后未发。
按：汗后身痛，多缘津伤筋脉失养所致。本例起于产后调摄失宜，气血不足，肺卫气虚，不能固表摄汗，致汗多津伤，筋脉失养而身痛。方用当归补血汤补气生血；桂枝新加汤调和营卫、益气生津；龙、牡、萸肉敛阴止汗；鸡血藤养血通络止痛。服药后出现口渴、多汗、身倦，为素体内热，不奈参、芪、桂枝燥热所致。上方红参改为西洋参，加花粉、生石膏、麦冬、五味子等以甘寒清热，益气生津；三仙汤扶正补虚，益气提神。由于药合病机，故获捷效。

6、兼脾虚水停证：
原文28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛。翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
提要：论水气内停而太阳经气受阻的证治。
分析：头项强痛，翕翕发热，无汗——似太阳表证而非太阳表证；心下满微痛——似阳明腑证又非阳明腑证，故服桂枝汤或下之均不解。其原因为：
本证着眼点是小便不利——脾虚气化失职，水饮内停。
头项强痛——脾虚水停，在外之经腧不畅。
翕翕发热，无汗——水饮内停，里气不和，在外的阳气被遏。
心下满微痛——水饮内停，里气受阻，胃气雍塞。
      辩证要点：小便不利，心下满微痛，翕翕发热，无汗，头项强痛。
病机：脾虚津伤，水气内停。
治法：健脾利水。
方药：桂枝去桂加茯苓白术汤（即苓芍术甘汤）。
芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），白术、茯苓各三两，大枣十二枚。
上六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术。
现代用法用量：芍药15g，炙草10g，生姜15g，白术15g，茯苓15g，大枣4枚。
水煎取汁，分3次温服。
方解：苓、术——健脾助运，渗湿利水
      芍、草——酸甘化阴，调补阴津
      姜、枣——宣散水气，益脾和胃。
      合用共使表里宣通，气机和畅。
现代应用：多用以治癫痫、胃肠型感冒、胃痛、妊娠水肿、妊娠癃闭等属脾气阴两虚、水饮内停者。
注：本方不用桂枝之理由有二：一是表邪已解；二是汗下后津液受伤。
本条争论：
      关于无汗：柯琴：太阳经气不足。
      章虚谷：三焦邪阻。
      关于去桂去芍：柯琴：可去桂枝。
      医宗金鉴：去芍药。
      成无已：不去桂也不去芍。
      梁化龙老师同意去芍——恐碍心下满。
刘渡舟认为：本方是治疗水郁阳抑之主方。它既然已不存在表邪不解，就应与五苓散有所区别。如果不是这样分析本证，而象吴谦所主张的去芍而不去桂，认为留桂枝解表以治头项强痛与发热，则必然与五苓散的证情混为一谈。细审本方之意，因无表邪，故去桂枝；内有水郁，故用苓术芍药助疏泄以利小便，生姜散水结以开气郁，草枣建中气以行津液。本方宗旨在于“通阳不在温，而在利小便”，正体现了仲景医理精奥而又深谙临床实践。

二、太阳伤寒表实证：
(一)风寒表实证：
原文35、太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。
提要：太阳伤寒的证治。
语译：太阳病，出现头痛，发热，身痛，腰痛，一身骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，是太阳伤寒兼喘证，当用麻黄汤治疗。
参考原文51、脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。
52、脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。
37、太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。
太阳伤寒的典型表现为：无汗，恶（风）寒，发热，脉浮紧。
成因；寒邪外袭。
分析：无汗——风寒外束，腠理闭塞，玄府不通。
      恶风寒——风寒外束，卫阳不能温分肉。
      注：本证恶风寒在起病之初就出现，而且比较重。
      发热——风寒外束，卫阳被遏，正邪交争。本证发热一般晚于恶寒。
      脉浮紧，或浮，或浮数——正气抗邪于表，气血浮盛于外所致。寒主收引，经脉拙急故脉紧。紧即浮紧而有力。脉数为发热所致，不是表有热邪。
      头痛，身痛，腰痛，一身骨节疼痛（为太阳伤寒特征性症状）——卫阳被遏，营阴郁滞，气血运行不畅，不通则痛。
      无汗而喘（太阳伤寒特征性症状）——寒邪束表，营阴郁滞故无汗；肺主气，外合皮毛，太阳肌表受寒，影响肺气的宣发肃降，肺气上逆，故喘。
37条提示：伤寒表实证迁延十多天后，可出现三种结果：
1、由脉浮紧变浮细，是邪气衰退；由发热烦躁变为热退后的静卧，为病将痊愈，不需治疗。
2、出现“胸满胁痛”为邪气传入少阳，可用小柴胡汤和解之。
3、脉象没有任何变化，仍然浮紧，仍可用麻黄汤。
辩证要点：恶寒、发热、无汗、喘、周身疼痛、脉浮紧。
病机：风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气不宣。
治法：辛温发汗，宣肺平喘。
方药：麻黄汤。
麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），杏仁七十个（去皮尖）。
上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。
现代用法用量：麻黄15g，桂枝10g，炙草5g，杏仁8g。
上药先煎麻黄去沫，后下诸药，水煎取汁，分3次温服。覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。
方解：麻黄——辛温，发寒解表，宣肺平喘。
      桂枝——辛温，解肌祛风，助麻黄发汗，
      杏仁——苦温，宣降肺气，消痰平喘。
      炙草——甘温，调和诸药。
注意事项：1、药量比例，麻、桂、草为3：2：1为宜，掌握此点，能发挥解表发汗的最佳疗效。
2、煎煮法：A先煮麻黄去沫，减少药后心烦心悸的副作用。因现代麻黄放置较久，不需去沫。先煎可使麻黄的有效成份更充分溶入药中。
B小火久煎：本方煎煮时间长于桂枝汤，原书煎法：水九升，取二升半。有人通过试验认为麻黄汤的最佳煎煮时间为1小时。
3、服法：分三次温服：仲景本方药量是3次治疗量。一日三次，本方只宜暂服，不可久服，若一服汗出，则不须再服。如汗后不解，因其腠理已开，则当以桂枝汤善后。
4、护理：A药后温覆令微微汗出，不必啜粥；B余同桂枝汤。
临床体会：刑锡波：“本方为临床常用方，除治一般伤寒外，对咳嗽、喘促、周身水肿等症亦往往用之。对伤寒发热恶寒、头痛、周身关节疼痛等用之尤为神效”。
现代应用：用治上感、周围神经炎、泌尿系病、皮肤病等，病机属风寒外束、卫阳被遏、营阴郁滞者。
注：麻黄汤服后病解可出现以下情况：汗出而解、战汗而解、衄而解、尿量增多而解和自然而解。
自然而解——指服麻黄汤后没有明显汗出、尿量增多，也没有衄血现象而太阳病消除，与汗出而解一样，都是正常解病的现象。
战汗而解——服药后出现寒战，继而发热，再而汗出病解。这是汗出而解的特殊形式，提示其人素体偏虚，因其正气不足，服药需要聚集正气以抗邪，故出现战汗。
衄血而解——因其人阳气素盛，加之表郁较重，郁阳内迫血分，使阳络破损，营阴外泄，卫气也随之宣泄而解。此证虽解，但有热邪内陷气营血分之风险。
尿量增加而解——多见于脾阳不振，中气下陷之人，药物入体，也要经脾之运化才能发挥作用，若脾阳不升，麻黄汤不能走表而发挥解表作用，反而走下而发挥利尿作用，膀胱气化行，卫气运行得到调节，也能达到解表作用。
临床体会：余泽润用本方加减治疗急性肾小球肾炎初起兼有风寒表证者10例，咽痛加二花、板蓝根；咳嗽加前胡、桔梗、炒牛子；尿少肿甚合五苓散；尿血加茅根、大小蓟。服用本方汗出后，尿量即明显增加，随即全身症状明显改善。结果：10例均有效。

案10——鼻塞：
患者，余某，女，2岁，2005年2月5日诊。
因感冒后鼻塞，流清涕20天反复不愈，经中西药治疗效不显而就诊。
刻诊：鼻塞流清涕20天，常因鼻塞而夜卧不安，食欲可，二便正常，舌淡苔白，指纹红而浮露。辩为风寒束表，肺气不宣。治以辛温解表，宣肺通窍。方用麻黄汤合苍耳子散。
麻黄5g，杏仁6g，桂枝5g，炙甘草4g，炒苍耳子5g，辛荑5g，白芷6g，荆芥6g，葱白1根。水煎服，3剂。
服一剂，鼻窍得通，当夜安卧。3剂服完，诸证痊愈。
按：肺开窍于鼻，鼻塞多因风寒袭表，肺气不宣所致。麻黄汤能辛温解表，宣通肺气；加苍耳子散辛温散寒专通鼻窍，二方合用对感受风寒所致之鼻塞不通，疗效肯定。(余泽运医案)
案11——风寒闭肺（急性支气管炎）
刘某，男，48岁，2011年12月5日诊。
3天前因干活脱衣触冒风寒，浑身酸痛，恶寒发热无汗，咳嗽，气喘。自服三九感冒冲剂、阿莫西林、麻杏止咳片，效不显而咳喘恶寒发热加重，急来本所就诊。
刻诊：患者紧裹厚衣，面色青白，恶寒身痛，发热无汗，咳嗽微喘，咳痰稀白，查舌淡苔薄白，脉浮紧，听诊双肺散在哮鸣音及湿罗音。
诊断：急性支气管炎。辩证：风寒闭肺，肺气不宣。
治宜发汗散寒，宣肺解表。方选麻黄汤。
麻黄15g，杏仁15g，桂枝10g，甘草8g，前胡15g，桔梗12g。
2剂，每剂药加水1500ml，煎至600ml，每次200ml，3次/日。服后多喝开水，温覆令微汗。
服1剂，微汗出，咳减喘止，身痛减，恶寒发热退，2剂服完，病若失。
按：本例症见恶寒身痛，发热无汗，咳嗽微喘，舌淡苔薄白，脉浮紧。辩证为风寒闭肺，肺气不宣。方选麻黄汤发汗散寒，宣肺解表；前胡、桔梗止咳化痰。由于证、方相应，故两剂而愈。（余泽运医案）

麻黄汤的其他适应症：
36、太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。
提要：太阳与阳明合病，病偏太阳的证治。
分析：太阳与阳明合病，是指太阳与阳明经表合病，病偏太阳，当有发热恶寒，头项强痛，目痛鼻干，卧不宁，缘缘面赤，额头痛，无汗等症。
郝万山说：“阳明经表证是风寒邪气侵袭阳明经脉的证侯，因阳明主里，其气向内向下，并不走表，故阳明经脉受邪后，邪气常迅速入里化热而成阳明里热实证。所以，阳明经表证持续时间很短，一般1天左右，故不被医家所重视，《伤寒论》中也无系统论述。《医宗金鉴．伤寒心法要诀》说：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。正是对阳明经表受邪而成阳明经表证的描述。因此，这里的二阳合病，当是太阳表证与阳明经表证同时出现”。
喘——风寒侵袭皮毛，内舍其合，肺失宣降。
胸满——风寒犯肺，肺失肃降，气机雍滞。
治疗：太阳阳明合病，病偏太阳，仍可用麻黄汤。
喘、满鉴别：胸满而喘——太阳——外感风寒，肺失宣降————发汗；
腹满而喘——阳明——实邪雍滞胃肠，浊气上逆——攻下。
麻黄体质：
黄煌认为，“麻黄体质”是易于出现麻黄证的一种体质类型。
外观特征：体型略胖，肌肉比较发达或偏松，肤色黄或淡黄色，或浅黑色，皮肤较粗，较干燥。平时不易出汗，身体比较壮实。血压不高。唇暗或紫红，舌体偏大，舌质淡红，口不干，苔白。
好发症状：易闭汗或汗出不畅，易受寒，易喘，易鼻塞流清涕，肌肉酸重感，全身倦怠感，感觉不敏感，心下部重压感或腹胀，头重感，有浮肿倾象。
本型黄胖或黑胖者，多可使用麻黄剂。若体型消瘦、肌肉坚紧、面红赤、身热多汗、舌质红、或血压高、心动过速者，麻黄剂宜慎用。

(二)麻黄汤禁例：
1、阳虚禁用麻黄汤：
原文88、汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴痛，与禹余粮丸。
解词：汗家——平素多汗之人。
      恍惚心乱——精神恍惚，注意力不集中，心中慌乱不安。
      阴痛——尿道作痛。
提要：以汗家为例，提示阴阳气血俱虚之人，禁用辛温发汗。
分析：平素多汗的人，多为阴血阳气损伤，即使患太阳伤寒，也不能用麻黄汤发汗，一旦误用会加重阳气阴液的损伤，若伤及心阳可见心神不能自主和恍惚不宁；若阳损及阴，阴津不足，不能濡润下焦，可见小便已，下腹部及尿道疼痛。对于此证，可用禹余粮丸以收涩固表止汗。
病机：阴阳两伤。
治法：收敛固表止汗。
方药：禹余粮丸（方缺）。
参考原文89、病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。
解词：胃中冷——指胃肠虚寒。
提要：中焦虚寒禁辛温发汗。
分析：病人有寒——指素体脾胃虚寒，即使复感外邪，也应先温里，后解表，或温中兼解表，切不可单用辛温发汗。
胃中冷——误汗使阳虚更甚，胃中寒冷。胃寒气逆，则见呕吐。
      必吐蛔——中阳虚冷，胃气上逆，蛔随逆气上出。
《医宗金鉴》认为：对于本证，宜理中汤送乌梅丸。供参考。
参考原文49、脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。
解词：法——理也。
      表里实——表里正气充实。
提要：论误下后里虚，尺中脉微者，不可发汗。
分析：脉浮数者，法当汗出而愈，若下之——伤寒初起，脉多浮数或浮紧，当用麻黄汤发汗而解。若误用下法，伤及里气，表亦不解，可发生变证。
身重——表证当汗而误下，损伤阳气，阳虚机体失于温养。
      心悸——误下伤及心阳，心阳虚心神失养。
            尺中脉微——尺以侯肾，尺中脉微侯肾阳虚。
      不可发汗——表证应汗而误下，形成里虚兼表，不可用麻黄汤发汗。应重在补其里虚，使表里正气充实，气血充沛，津液自和，则可能自汗而解。
2、阴虚禁用麻黄汤：
原文83、咽喉干燥者，不可发汗。
提要：以咽喉干燥为例，提示凡阴液不足者，不可使用辛温发汗。
分析：咽喉干燥——咽为肺胃之门户，又为三阴经脉循行之处。若咽喉干燥，多为阴液不足，咽喉失润，尤其是肺肾阴亏，此时虽有太阳表证，亦不可用麻黄汤发汗。误用辛温发汗，可致阴虚更重，内热燔炽，出现变证。若见表证，可用解表益阴之法。
参考原文84、淋家，不可发汗，汗出必便血。
解词：淋家——素有淋病之人。淋指小便淋漓不尽，尿频量少，尿道涩痛的病证。
      便血——此指尿血。
提要；以淋家为例，提示下焦阴虚膀胱蓄热者，忌辛温发汗。
分析：淋家多为阴虚或下焦蓄热，用麻黄汤辛温发汗，既伤阴津，又增热邪。阴伤热盛，脉络受伤，可出现尿血。
参考原文86、衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能瞬，不得眠。
解词：(1)衄家——经常鼻衄之人。
      (2)额上陷脉急紧——即太阳穴处之动脉拘急。又说，额上陷为额部皮肤弹性消失，为脱水之征；脉急紧为脉象数而紧，为热盛津伤，筋脉拘急之征。
      (3)瞬——即眼球转动。
提要：以衄家为例，提示阴血不足者，忌辛温发汗。
分析：衄家——久患鼻衄之人，多为阴血不足或阴虚火旺。
      额上陷脉急紧——发汗重伤阴血，风火相煽，熏灼筋脉，致筋脉拘急。
      直视不能瞬——A真阴亏耗，目失所养；B肝风内动。
55条说：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”，是伤寒表实证未能及时治疗，阳气郁遏太甚，邪气由血分外泄的表现。但衄血点滴不畅，衄后表实证仍在，所以仍用麻黄汤发汗，以汗代衄；本条为平素常有衄血，阴血素亏。二者不可混淆。
3、气血两虚禁用麻黄汤：
原文85、疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。
解词：疮家——久患疮疡的人。
      痉——指经脉拘急抽搐。
提要：以疮家为例，提示毒热内盛、气血两虚禁辛温发汗。
分析：疮家——久患疮疡之人，既有热毒内盛，脓血久流必耗气血，使气血两虚。
      身疼痛——A气血不足，筋脉失养；B毒热阻遏，血脉不畅。
      汗出则痉——本气血两虚，误汗则阴伤更甚，筋脉失濡，加之毒热熏灼，出现筋脉强直，肢体拘挛。
参考原文50、脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以营气不足，血少故也。
解词：尺中迟——尺脉迟滞无力，脉来不足四至。
提要：论尺中脉迟，营血不足者，禁用辛温发汗。
分析：脉浮紧，身疼痛，属表证，可发汗。然：
      尺中迟——尺以侯里，迟以侯虚，尺中迟是里虚血少。因血汗同源，血虚者禁汗，故虽有表证，亦不可汗。
张璐玉《伤寒瓒论》说：“当频用小建中汤和之，和之而邪解，不须发汗，设不解，不妨多与，佚尺中有力，乃与麻黄汤汗之可也”。提现了“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”的具体意义。可供参考。
参考原文87、亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。
解词：亡血家——平素失血的人。
提要：以亡血家为例，提示气血虚弱者，禁辛温发汗。
分析：亡血家，不可发汗——平素有慢性失血的病人，其阴血必虚。因气为血之帅，血为气之母，失血之人，不但阴血亏虚，阳气也有耗伤。亡血家气血阴阳具虚，肌肤失养，常可见身疼痛等症，类似伤寒表实证。若误用辛温发汗，因血汗同源，夺血者无汗，夺汗者无血，发汗必致阴阳气血更虚。
寒栗而振——血本亏，误汗使阴血、阳气俱伤，阳气不足以温煦，阴血不足以濡润，筋脉失养，故寒栗而振。
总结：麻黄汤是温性、发表力强之剂，下列情况当禁用：
(1)气血虚者禁用：如“疮家”、“亡血家”、“尺中脉迟”者等。
(2)阳虚者禁用：如表阳虚经常自汗者，里阳虚“尺中脉微”者。
(3)阴虚有热者禁用：如“咽喉干燥者”，经常鼻衄，及下焦湿热的“淋家”。

(三)、太阳伤寒兼证：
1、兼项背强几几：
原文31、太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。
提要：风寒表实证兼经输不利的证治。
语译：太阳病，出现项背强较重，又见无汗恶风的，当用葛根汤治疗。
本证的典型表现为：太阳伤寒证兼见项背强几几。
分析：项背强几几（后项连及背部拘急不柔和）——邪入太阳经输，经气不利，筋脉拘急痉挛。
无汗恶风（寒）——寒邪闭表。
证侯鉴别：
(1)表虚经输不利，营卫不和—汗出,脉浮缓—调和营卫,升津舒筋—桂枝加葛根汤；
      表实经输不利,卫闭营郁———无汗,脉浮紧—发汗散寒,升津舒筋——葛根汤。
(2)风寒束表,卫闭营郁,肺气不宣—喘——发汗散寒,宣肺平喘—麻黄汤；
      风寒束表,卫闭营郁,经输不利—项强—发汗散寒,升津舒筋—葛根汤。
辩证要点：项背拘急不舒，恶寒无汗，脉浮紧。
病机：风寒袭表，卫闭营郁，太阳经输不利。
治法：辛温发汗，升津舒筋。
方药：葛根汤。
葛根四两，麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），生姜三两（切），甘草二两（炙），芍药二两，大枣十二枚。
上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌。
现代用法量：葛根20g，麻黄15g，桂枝10g，生姜15g，炙草10g，芍药10g，大枣4枚。
上药先煎麻黄、葛根去白沫，后下诸药，水煎取汁，分3次温服，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌。
注意事项：先煎麻黄、葛根，后下余药。
      葛根需要较久煎煮方能煎透。
方解：葛根辛甘——解表祛邪，升津液，濡润筋脉，
      麻黄辛温——发汗散寒解表
      桂枝汤——解肌祛风，调和营卫。
      合用则发汗解表，升津舒筋。
临床体会：刑锡波说：“葛根汤治项背强几几，有很好疗效，不论何因造成的项背强几几，不论有汗无汗，而重用葛根，都能立见功效。曾治有项背强几几的病人28例，有的伴有全身症状，如发热恶寒，周身疼痛而兼项背强，有的没有表证而突然发生项背强，甚者不但项背强且拘急作痛，不敢转动，这两种不同类型病人，都以葛根汤加减治愈。甚至乙脑之痉厥，用之亦有效果。葛根的用量一般为15-30g。有表证者重在疏表通经宣络，无表证者疏表药宜少而加活血宣络之品”。
现代应用：多用其治疗上感、脑膜炎、慢性鼻炎、颈椎病、腹泻、眩晕、缺血性脑血管病、血管性头痛、面瘫、腮腺炎等，病机属风寒外感，太阳经枢不利者。
郝万山说：本方现代应用于以下几方面：一是流脑属阴寒证者，见突然发病，恶寒、发热、头项强痛、呕吐、昏迷、口噤谵语等症；二是病毒感染引起的发热并发精神障碍，或（中枢/周围）神经系统损害，而有伤寒表实证表现者；三是肩周炎、风湿性腰腿痛等属风寒阻滞经络者；四是面神经麻痹、三叉神经痛等见风寒表实证者。
案12——颈椎病：
患者，刘某，男，53岁，2001年11月27日诊。因颈痛颈强伴右上臂疼痛麻木一个月就诊。患者素体健壮，一月前进袋料棚浇水后初感颈部强痛不适，渐至右上臂麻木痛，右臂肌肉无力，天气变阴疼痛加剧，西药治疗无效，特到本所就诊。经X线检查发现颈3、4、5椎体骨质增生，切其脉浮紧，舌淡苔薄白，辩为风寒外袭太阳，经输不利。方用葛根汤加减。
葛根50g，麻黄15g，桂枝15g，生姜15g，炙草10g，芍药15g，大枣12枚，姜黄20g，木瓜15g，桑枝30g，灵仙20g，鸡血藤30g，全虫（冲）6g，蜈蚣2条（冲）。3剂，水煎服。
二诊：上药服2剂，身出微汗，疼痛大减，3剂服完，颈痛颈强感消失，唯感上臂麻木，后用葛根汤合黄芪桂枝五物汤，又服7剂，诸证消失。
按：本证为寒邪外袭太阳，经输不利，故颈痛颈强伴上臂麻木，气侯变化加剧。用葛根汤散寒解肌，升津舒筋；姜黄、木瓜、桑枝、灵仙、鸡血藤活血通络；全虫、蜈蚣祛风通络止痛。一诊则汗出外邪解而痛止，仅留上臂麻木，继用葛根汤合黄芪桂枝五物调和营卫则麻木止而病愈。（余泽运医案）

2、兼呕利证：
原文32、太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
参考原文33、太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。
提要：太阳伤寒兼邪犯胃肠致呕利的证治。
语译：太阳伤寒表郁不解，影响到阳明，而致下利，当以解表为主，同时兼顾阳明，用葛根汤主之。若不下利但呕者，用葛根加半夏汤治疗。
本证的典型表现为太阳伤寒症状兼下利，或不下利而但见呕吐。
分析：太阳阳明合病——指既有发热恶寒，头项强痛，无汗之表证，又有下利或呕吐之里证。
      下利——主要为寒性下利，其因有二：A表郁太过，胃中津液不能布达，郁而为水湿，下注为泻。B表寒太甚，伤于太阳阳明，寒凝津停，下注为泄。
      但呕——外邪不解，内迫阳明，上逆于胃，胃失和降。
病机：外邪不解,内迫阳明,伤及胃与大肠，使肠失传导（利），胃失和降（呕）。
治法：辛温发汗，升津止利。呕者辛温发汗，降逆止呕。
方药：葛根汤，呕者用葛根加半夏汤。
      葛根加半夏汤方：
葛根四两，麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），生姜二两（切），甘草二两（炙），芍药二两，半夏半升（洗），大枣十二枚。
      上八味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。覆取微似汗。
现代用法用量：葛根20g，麻黄15g，桂枝10g，生姜15g，炙草10g，芍药10g，半夏20g，大枣4枚。
上药先煎麻黄、葛根去白沫，后下诸药，水煎取汁，分3次温服，覆取微似汗。
方解：葛根汤——发汗解表
      加半夏——降逆止呕。

3、兼内热烦躁证：
原文38、太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
解词：(1)厥逆——即手足厥冷。
      (2)筋惕肉瞤——惕，动也；瞤，眼睑跳动也。此句指肌肉不自主跳动。
语译：太阳中风若汗出很少，又见脉浮紧，应视同太阳伤寒。若太阳伤寒出现脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，为太阳伤寒阳郁重证，当用大青龙汤治疗。大青龙汤发汗力强，典型的太阳中风见汗出恶风，或脉微弱者，不可服用，误用则严重损伤阳气阴津。阳气伤不能温煦则四肢厥逆；筋肉失于温养则筋肉不自主跳动，如此，病情就要恶化了。
参考原文39、伤寒，脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。
解词：       (1)但重——只身体沉重。
      (2)乍有轻时——指身体重，偶尔有所减轻。
提要：太阳伤寒兼郁热证证治和大青龙汤的禁忌。
成因：38条为寒闭肌表，阳郁化热；39条为湿郁肌表，阳郁化热。
本证典型表现为伤寒表实证兼烦躁。
分析：脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出——伤寒表实证。
      脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无汗——湿郁肌表，表气郁遏。
      烦躁——素体阳热亢盛，复为外寒闭郁，热无宣泄之路，热扰神明。
      本症外有寒邪闭郁或湿邪郁遏而成表实，内有阳郁化热而成烦躁。
辩证要点：恶寒发热，身痛或重，不汗出而烦躁。
病机：风寒外束，内有郁热。
治法：外散风寒，内清郁热。
方药：大青龙汤。
麻黄六两（去节），桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），杏仁四十个（去皮尖），生姜三两（切），大枣十枚，石膏如鸡子大（碎）。
上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。
解词：温粉——指炒热的米粉。
现代用法用量：麻黄30（10-15）g，桂枝10g，炙草10g，杏仁6g，生姜15g，大枣4枚，石膏15g。
先煎麻黄去沫，后纳诸药，水煎取汁，分3次温服，取微似汗。若服1次出汗，后即停服。
郝万山说：“本方麻黄剂量是《伤寒论》中最大者，为发汗之峻剂，应用时要注意：取微微汗出为佳，切勿过汗。若汗出过多，用炒热的米粉扑身止其汗。之所以要用炒热的米粉，因本证原为寒邪闭表，在汗出之后，若突然用冷米粉敷体，犹恐冰伏余寒。这就像我们今天给发汗后的病人擦汗，常用热毛巾而不用冷毛巾的道理是一样的。且本方服一次药汗出邪解，就不要再服第二次，即使有病证反复也不可再用。再用就容易过汗，乃至亡阳”。
余泽润注：仲景本方为3次剂量，即1次量麻黄为30g，剂量是麻黄汤的2倍。因本方剂量太大，仲景在用本方时反复告戒说：“一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁，不得眠也”。临床应用时要根据病人体质的强弱、感邪的轻重、南北的差异、发病的季节等因素而选择用量大小。一般为10-12g为宜。
方解：麻黄汤——发汗散寒，宣肺平喘
      石膏——宣泄郁热
      生姜——助麻黄汤发汗
      草枣——补中调和诸药
      诸药合用，共奏外散风寒，内清郁热之效。
      药后汗出表解，热除烦解，犹如龙升雨降，郁热顿除，故名大青龙汤。
现代应用：适用风寒表证见高热烦躁而无汗者。
大青龙汤禁忌证：若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
分析：脉微弱，汗出恶风——表里阳虚，禁汗。
预后：表里阳虚误服大青龙汤，必大汗亡阳，而见：
      厥逆——阳衰四末失温。
      筋惕肉瞤——阳虚肌肉筋脉失于温养而跳动。
注意事项：
(1)本方煎服法类似麻黄汤；
(2)汗出即止：本方是峻汗之剂，要求在服用后一段时间内持续微汗即可，汗出后即停服。若连续服用，会导致汗多伤阳的严重后果。
(3)护理：若汗出过多，当用温粉扑撒，使汗液不在体表蒸发，减少人体阳气的损失。温粉的主要成份为米粉，起吸收汗液的作用。
(4)禁例：大青龙汤为发汗峻剂，凡脉微弱、畏寒肢冷的少阴病，汗出恶风的太阳中风证，及阳亢、阴虚、血虚等证，均不宜用。
临床体会：刑锡波说：“大青龙汤适用于中风、伤寒初起，内有郁热，发热恶寒无汗伴烦躁不安或面色正赤，脉浮大滑数，或伴轻度谵语。此时若不用大青龙汤疏表邪而宣郁热，往往很快即转入阳明。至于大青龙汤的用法，要根据病势之轻重，年龄之大小，在剂量上适当调配。如表邪重，麻黄量可稍大，成人一般8—12 g，必须配以大量之石膏。麻黄与石膏同用，能宣散内郁之热从表而透出。热邪外达，不但可疏邪外出，更可阻病势之发展。石膏之用量，常为麻黄3倍，如热势盛者，石膏量还可加大。麻黄为辛燥之品，若内有郁热，服之每感烦躁不安，而佐石膏则无此弊”。
案13——流感：
患者张某，男，35岁，2004年2月30日诊。
3天前因劳累后感寒，突发恶寒身痛，发热无汗，服安乃近2片后汗仍不出，又增咽痛口渴烦躁，特来门诊治疗。刻诊T39.2度，咽部稍充血，舌质红苔薄白，脉浮数。辩为风寒外束，邪热内郁。选大青龙汤外散风寒，内清郁热。
麻黄12g，桂枝12g，炙草12g，杏仁12g，生姜12g，大枣10枚，石膏50g，二花30g，板兰根30g。水煎服，2剂。
服1剂，汗出热退而咽痛减，2剂服完，诸证消失。
按：本证为素体阳热亢盛，复感风寒之邪，致风寒外束，邪热内郁，故外见恶寒发热无汗，内见口渴烦躁咽痛。大青龙汤能外散风寒而内清郁热，故投之立效。(余泽运医案)4、兼水饮内停：

原文40、伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
语译：太阳伤寒外有表证不解，可出现恶寒、发热，无汗等证；内有饮停心下，可出现背寒冷如掌大，心下悸、干呕、咳嗽等表现。水饮为病，临床表现变异性大，可出现或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘等不同表现，提示正气尚有向外抗邪之势，当因势利导，在辛温解表的同时，重用温散以化水饮，用小青龙汤主之。
参考原文41、伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去已解也，小青龙汤主之。
本条为倒装文法，“小青龙汤主之”应在“咳而微喘，发热不渴”后。
解词：心下有水气——即胃脘有水气停留。
噎——指咽喉有气逆阻塞感。
提要：风寒表实兼水饮内停的证治。
本证的典型表现为：发热、恶寒、无汗，咳嗽，气喘，干呕。
分析：伤寒表不解——即发热恶寒，无汗等证不解。本证无汗是水饮阻滞津液不能布散，并非表闭太甚。
      咳喘——A、寒邪外束，肺气不宣；B饮邪内停，肺失宣降。这样的咳喘，常见咳吐大量白色泡沫样稀痰，落盂成水，或吐冷痰。
      干呕——水停心下，干犯胃腑，胃失和降。
      发热——是表证的互词。
      或然证：或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘——由于水饮之邪变动不居，常随三焦气机的升降出入，而随处为患，或雍于上，或积于中，或滞于下。因此就有了或渴，或不渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满等诸多见症。这些症状在一个病人身上，不一定都出现，但一旦出现，也都反映了水寒邪气为患的基本病机。
      或渴或不渴——水饮内停，一般不渴；但饮停不化，津液缺乏，或可有口渴，但为渴喜热饮，饮量不多。
      或利——水饮走肠道，清浊不分则下利。
      或噎——水饮内停，雍塞于上，阻碍气机。
      或小便不利、少腹满——水饮蓄于下焦，气化失职。
      服汤已，渴——服小青龙汤后寒去饮化，津尚未生。
注：刘渡舟教授对本证领悟很深，独创临床五辩，可录而用之。
1辩气色：本证为心下内伏寒饮，水寒射肺。寒饮为阴邪，必伤阳气，而使心胸之阳不温，营卫涩而不行，不能上华于面。故患者面部呈现黧黑之色，称之为“水色”；或两目周围呈现黑圈，互相对称，称为“水环”；或在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑（如同妇女妊蝶斑），称之为“水斑”。
2辩脉：本证为寒饮之邪，故其脉为弦，弦主饮病；抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱在之征；如果寒饮内伏，浸循日久，其脉则沉。沉主水病。然须注意的是，凡尺脉迟，或尺脉微，抑或两寸濡弱不力，是为心肾先虚，营气不足，血少故也。这样就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。
3辩舌：本证为水湿凝滞不化，肺寒津凝，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，惟阳气受伤以后，则舌质淡嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。
4辩痰涎：本证为肺寒金冷、津凝气阻之证，故咳嗽必然多痰，咯痰较爽。因系寒性水饮，故其痰清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰明亮晶彻，形同鸡蛋清状，痰冷如凉粉，触舌觉凉为辩。
5辩兼证：如水寒上犯，阳气受阻，则兼噎；水寒中阻，胃气不和则兼呕；水寒滞下，膀胱气化不利，则兼少腹满而小便不利；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等证。
辩证要点：寒热咳喘，痰稀色白，舌苔白滑，脉弦紧。
病机：风寒袭表，寒饮内停。
治法：辛温解表，温化水饮。
方药：小青龙汤。
麻黄（去节），芍药，细辛，干姜，甘草（炙），桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏半升（洗）。
上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。若渴，去半夏，加瓜蒌根三两。若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色。若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两。若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。
解词：熬——指炒、烘、焙。《说文解字》：“熬，干煎也”。西汉．杨雄《方言》：“凡以热干五谷之类，自山而东齐楚以往谓之熬；关西陇冀以往谓之焙”。仲景居南阳是楚人，故熬为楚之方言。
现代用法用量：麻黄15g，芍药15g，细辛15g，干姜15g，甘草（炙）15g，桂枝15g，五味子8g，半夏20g。
上药先煎麻黄去沫，后下诸药，水煎取汁，分3次温服。
方解：麻黄配桂枝——发汗平喘，通阳利水
      桂枝配芍药——调和营卫
      干姜配细辛——散寒温肺，化痰涤饮
      五味子——敛肺止咳
      半夏——降逆止呕，燥湿祛痰
      炙甘草调和诸药。诸药合用则解表涤饮，表里双解。
注意事项：
(1)本方煎服法与桂枝汤类似，若用麻黄，则麻黄先煎。
(2)伤寒论原书加减：
A、渴者，去半夏，加花粉，至于半夏，有化饮之用，可以不去；
B、若微利去麻黄，加荛花，荛花功效类似芫花而力缓，今已不用，可用芍药、（重用）、郁李仁、二丑、皂荚代之；
C、噎者去麻黄之升散，加附子之温阳化水；
D、小便不利，少腹满者，去麻黄之升散，加茯苓之健脾利水；
E、喘者，去麻黄（可不去），加杏仁以降气平喘。
加减歌：
小便不利少腹满，下利除麻共入苓，噎麻易附喘加杏，渴加花粉减半平。
临床体会：刑锡波认为：本方临床上一般用于两种疾患：一为表不解而内有停饮；一为风寒性喘促及哮喘病，尤以治哮喘者更多。本方治支气管哮喘效果很好，但应辩证准确，如遇挟热而烦躁者，可加生石膏以清热。若脉滑数而痰雍盛不能平卧的，为热哮，也可用小青龙汤加石膏、葶苈子、蒌仁之类。
郝万山说：本方麻、桂、姜、辛并用，虽有芍药、五味养血护阴，但毕竟偏于辛温燥烈，久服则易伤阴动阳，所以仅适用于水寒射肺的咳喘急性发作时救急应用，服用3-5剂，急性咳喘平息后，水饮邪气不可能化尽，还当用温中健脾，化饮祛痰的平和之剂善后，一般可选苓桂剂。
案14——哮喘：
内子周某，50岁，2005年11月20日诊。
自幼罹患哮喘，每遇感冒、气侯突变、冬季而发作。叠用西药抗感染、祛痰镇咳、解痉平喘、激素等，虽可暂缓病情，但屡发不止。近因气侯变化感寒而咳喘痰鸣，夜间加重，动则尤甚，不能平卧，咯大量清稀痰涎，伴无汗形寒怕冷，腰膝酸冷，脘闷纳差，舌淡苔白滑，脉弦紧。听诊双肺满布哮鸣音及少量湿罗音。辩为外感风寒，内停水饮，肺失宣降，兼肾阳虚衰，摄纳失常之本虚标实证。治以散寒宣肺，化痰蠲饮，佐以温肾纳气平喘。方用小青龙汤合参蛤散加减。
炙麻黄10g，白芍药12g，细辛12g，干姜15g，附片15g，仙灵脾15g，甘草10g，桂枝12g，五味子9g，炒故子20g，胡桃仁15g，炙冬花15g，白果仁（连壳打碎）15g，红参6g（冲），蛤蚧6g（冲），半夏15g。3剂，水煎服。
服完三剂咳喘明显好转，形寒怕冷消失，痰量减少。二诊去附子，减麻黄量，加龙牡、赭石、熟地。继服3剂，咳止喘平，以培元固本散善后，致今哮喘稳定。
按：笔者体会：小青龙汤对风寒外袭，水饮内停之咳喘取效甚捷，但必是正盛邪实者方可。若病久正虚，或正虚邪实者，虽有是证，选用本方时必须加入扶正固本之剂，以防汗出后突发喘脱之变。（余泽运医案）
案15——小儿暴喘：
郑某，男，3岁，1976年10月8日夜半，突然暴喘痰雍，面色乌暗，无汗，喉间痰鸣漉漉，唇青，四肢欠温。询知下午食肥肉两小块。症属寒喘夹食，予小青龙汤加味：桂枝、白芍、炙甘草、生半夏、云苓、干姜、五味子、麻黄、细辛、莱菔子、炙紫苑、炙冬花、带壳白果各5g，白芥子（炒研）10g，鲜生姜5片。
上方服一剂即愈。凡小儿喘症，喉间痰鸣，服上方立效。若经年累月不愈，必肾元不固，加肾四味（兔丝子、补骨脂、仙灵脾、杞果）各10g，胡桃2枚，三服可以除根。（李可医案）
证侯鉴别：
（1）大青龙：风寒外束，邪热内郁—有风寒表实证，兼有烦躁-发表散寒，兼清郁热—以治表为主
小青龙：风寒外束，水饮内停—有风寒表实证，咳喘为主-发表散寒，温化水饮—以治里为主
(2)、小青龙汤——喘——表实兼寒饮喘——无汗而有水饮内停
桂加厚杏汤—喘————表虚兼喘——有汗而无水饮内停。

三、表郁轻证：
(一)、太阳伤寒表郁轻证：
原文23、太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。
解词：(1)如疟状——疟疾有两个特征，寒热交作和寒热阵发。如疟状指发热恶寒呈阵发性发作。
(2)清便欲自可——指排的大便不干不稀，持续正常。
(3)脉微缓——指脉象由浮紧渐变浮而弛缓。
(4)阴阳俱虚——此处阳指表，阴指里。阴阳俱虚指表里俱虚。
(5)面色反有热色——热色指面红。
提要：太阳病日久不愈的三种转归及太阳伤寒表郁轻证证治。
分析：太阳伤寒表郁轻证的典型表现为：发热恶寒，热多寒少，一日二三度发，无汗，脉浮紧，面赤，身痒。
太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发——太阳病不解，日久邪微，正气抗邪外出，欲从汗解，而汗出不彻所致。本证应与少阳、阳明证区别：少阳往来寒热而呕，此证发热恶寒不呕，非少阳；阳明但热不寒，便秘尿赤，此证热多寒少，清便欲自可，非阳明也。
以上证侯不解，可有三种转归：
(1)脉微缓者，为欲愈也——脉由浮紧而渐趋缓和，为正气来复，邪欲外出，为病欲愈。
(2)脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下、更吐也——误用汗、吐、下，使内外阳气俱虚（脉微为里阳虚；恶寒为表阳虚），故汗、吐、下法均禁用，治当扶阳助表。
(3)面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒——表邪不解，阳邪内郁，故面红；风寒郁表，不得汗出，故身痒。寒邪重则身痛，寒邪轻则身痒。
少阳寒热往来与本证之鉴别：
姜佐景说：“依仲圣法，凡发热、恶寒自一日再发（指发热二次，非谓合发热恶寒为二次），以至十数度发，皆为太阳病。若一日一发，以至三数日一发，皆为少阳病。少阳病者，多先寒而后热，太阳如疟证却有先热而后寒者。观大论称少阳曰寒热往来，称太阳如疟曰发热恶寒、热多寒少，不无微意于其间欤”。
辩证要点：表证日久，证轻邪轻。发热恶寒、热多寒少，一日二三度发，无汗，脉浮紧，面赤，身痒。
病机：风寒外束，日久邪微，阳气怫郁。
治法：辛温小汗，调和营卫。
方药：桂枝麻黄各半汤。
桂枝一两十六铢（去皮），芍药，生姜（切），甘草（炙），麻黄（去节）各一两，大枣四枚，杏仁二十四枚（汤浸，去皮尖）。
上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓。温服六合。本云：桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。将息如前法。
现代用法用量：桂枝8g，芍药5g，生姜5g，炙草5g，麻黄5g，大枣2枚，杏仁4g。
上药先煮麻黄去沫，后内诸药，水煎取汁，分3次温服。
方解：本方即桂枝汤、麻黄汤原方量的1/3而成。
郝万山说：“本证无汗，也未经发汗，小邪闭郁不解，则非桂枝汤所能解；身痒而不痛，且病既久，营卫亦虚，也非麻黄汤之所宜。病情虽然不重，但病机相对复杂，只有二方合用，减小药量，方能切合病情，故用桂麻各半汤小发其汗”。
现代应用：用治外感病、荨麻疹、皮肤搔痒症、湿疹等，以邪郁日久，证轻邪轻，发热恶寒如疟，一日二三度发为辩证要点。
案16——荨麻疹
刘某，女，35岁，2009年12月10日诊。
患荨麻疹3年，每至冬天或天冷受凉即发作，天气转暖后不治自愈，曾多处求医，用过中、西药，久治无效。此次发作已月余，经人介绍，特来求治。
刻诊：皮疹成团，分布全身，色淡红，在冬季或接触冷水时易发作，在温暖环境下可消失，平时怕冷，少汗，诊脉浮稍紧，舌淡苔白薄。
诊断：寒冷型荨麻疹。中医辩证—风寒犯表，营卫不调。
治宜疏风散寒，调和营卫。用麻黄桂枝各半汤。
麻黄10g，桂枝12g，杏仁12g，白芍12g，炙甘草10g，生姜10g，大枣5个，荆芥15g，防风15g，蝉衣15g，羌活12g，独活12g，白鲜皮30g，地肤子15g，徐长卿15g，浮萍草30g。 3剂，水煎服。
上药服后，全身遍出微汗，皮疹全消。后用桂枝汤合玉屏风散善后。临床痊愈，随访至今，愈后未发。
按：本案患者荨麻疹每至冬天或天冷受凉即发作，天气转暖后不治自愈，反复发作长达3年，久治无效。诊见皮疹色淡红，平时怕冷，少汗，诊脉浮紧，辩证为风寒犯表，营卫不调。《伤寒论》23条说：“┈┈以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。用麻桂各半汤，一汗而表解疹消身痒得除，经方之效不得不令人信服也。（余泽运医案）

(二)、太阳中风表郁轻证：
原文26、服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。
解词：一日再发——一日发作两次。
提要：论述服桂枝汤大汗出后两种不同转归和太阳中风表郁轻证证治。
本证应与阳明证鉴别：
A本证：大汗脉洪大,有表证而无烦渴等里证—由于汗不得法,汗出过多,阳盛于外—仍用桂枝汤
阳明证：大汗脉洪大,伴大热大渴等里热证—由于阳明热盛,迫津外泄—清阳明之热，用白虎加参汤。
B、本证脉洪大只出现于汗出前及汗出后的短暂时间内，汗出后热势下降脉即转常
阳明证脉洪大持续时间较长，不因汗出而势减，只有经及时有效治疗后才能转常。
其二：形似疟，一日再发（即发热恶寒，一日发作两次，热多寒少，面赤，无汗，身痒）——风寒袭表，正气抗邪，正邪交争。
辩证要点：恶寒发热如疟状，一日发作两次，或伴微汗出、身痒。
病机：风寒外袭，营卫不调，日久邪微，阳气怫郁。
治法：调和营卫，辛温微汗。
方药：桂枝二麻黄一汤。
桂枝一两十七铢（去皮），芍药一两六铢，生姜一两六铢（切），甘草一两二铢（炙），麻黄十六铢（去节），大枣五枚，杏仁十六枚（汤浸，去皮尖）。
上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升，日再服。本云：桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方。将息如前法。
现代用法用量：桂枝8g，芍药6g，生姜6g，炙草6g，麻黄4g，大枣2枚，杏仁3g。
上药先煮麻黄去沫，后内诸药，水煎取汁，分2次温服。
方解：本方即桂枝汤的十二分之五、麻黄汤的九分之二而成。
临床体会：刑锡波认为：桂麻各半汤和桂二麻一汤证临床不多见，因其主证都在太阳病末期，为表邪已趋于表层，将解而未解，故见发热恶寒如疟状，一日二、三度发或一日再发，身倦无力，食欲不振，有的有汗，有的无汗。当其热时，面色发赤，口干舌燥，烧冷的时间由半小时至一小时。发热后周身戢然汗出，而脉静身凉。有时发作后除身体倦怠外亦无其他感觉。症如疟状，一日二三度发作，或一日再发，为病邪趋于表层的特征。所以用桂麻各半汤或桂二麻一汤，以和营卫而宣表邪。自然汗出而解。惟二方的选用应根据其有汗、无汗来决定。有汗的宜桂二麻一汤，无汗的宜桂麻各半汤。

(三)表郁内热证：
原文27、太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。
解词：无阳——指阳虚。
提要：论表有小邪，内郁轻热的治法。
分析：本条为倒装文法，“宜桂枝二越婢一汤”句，应接在“热多寒少”后。
      发热恶寒，热多寒少（可能还有头痛、无汗等）。——太阳之邪未解，
      当有口渴、心烦，面赤等证——热郁于里之象。
      无汗或汗出不畅——表郁较重之象。
郝万山说：文中之“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，是为进行类证鉴别而设。脉微弱为肾阳虚，鼓动无力所致。此时宜回阳救逆，禁用汗法。由于肾阳虚，虚弱的阳气勉强和强盛的阴寒邪气相争，争而不胜的时侯，常会出现肢体躁动不宁的躁烦证。而本条所述，小寒闭表，阳气内郁，阳郁化热，郁热扰心，就应见到烦躁，这就需要和躁烦证相鉴别。故本条也当有烦躁证。
辩证要点：发热恶寒如疟状，发热重，恶寒轻，兼见口微渴，心微烦。
病机：外感风寒，内兼郁热（轻）。
治法：微发其汗，兼清郁热。
方药：桂枝二越婢一汤。
桂枝（去皮），芍药，甘草（炙），麻黄各十八铢（去节），大枣四枚，生姜（切）一两二铢，石膏二十四铢。
上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。
折现代量：桂枝5g，芍药5g，炙甘草5g，麻黄5g，大枣2枚，生姜5g，石膏6g。
上药先煎麻黄去沫，后内诸药，水煎取汁，早、晚2次温服。
方解：桂枝汤——解肌以疏表
      越婢汤——辛凉以宣郁热
      诸药合用，微汗兼清郁热。
方剂鉴别：
A、麻杏石甘汤—疏表清热，降气定喘——配杏仁———治热邪袭肺，诱发喘咳。
桂二越一汤—疏散表邪,宣散郁热——配桂芍姜枣—治外邪不解，内蓄郁热。
B、大青龙汤———风寒外束，邪热内郁——配杏仁——病重无汗而兼咳嗽、烦躁
      桂二越一汤——风寒外束，邪热内郁——配桂芍——病轻而有时有汗有时无汗。
C、桂麻各半、桂二麻一、桂二越一证三证异同：
同：三者均属表郁邪微，均见发热恶寒，热多寒少，及面赤、无汗、身痒，治法均用辛温微汗。
异桂麻各半—表郁稍重，见寒热一日二三度发—小发其汗
      桂二麻一—表郁更轻，见寒热一日不超两次—微发其汗
      桂二越一—表寒内热，见热多寒少兼有微烦—微汗兼清微热。

第四节、太阳腑证：
一、蓄水证：
（一）膀胱蓄水证：
原文71、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
语译：太阳病发汗后，由于消耗津液，会导致胃中一时性干燥而出现烦躁不得眠。若患者渴欲饮水时，可以少量与之，使胃燥得润，胃气调和，则病可自愈。若病人脉浮，小便不通利，身有微热，口渴饮水不止者，此非胃津不足，而为膀胱气化不利所致，用五苓散主治。
分析：太阳病汗不得法或发汗太过，可出现两种机转：
(1)、汗后胃津不足：
胃中干——汗为津液所化，胃为津液之腑，汗多损伤胃津，故干燥。
烦躁不得眠——由于胃中干燥，口中大渴欲饮水所致。
处理方法：
欲饮水者，少少与饮之——由于汗多伤津，复伤阳气，若暴饮胃阳不及游溢，可致水停胃中。故可少少与饮，使胃津得复，胃气因和，其病自愈。
(2)、汗后表邪随经入腑，影响膀胱气化，致蓄水证。
参考原文72、发汗后，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
解词：(1)胃中干——指津液耗伤，胃中阴液不足。
      (2)消渴—指口渴能饮，且饮不解渴的一种病症，非指后世的消渴病。
(3)烦渴——指口渴心烦。
      (4)表里证——表指太阳证，里指蓄水证。
      (5)水逆——因下焦蓄水而致小便不利，渴欲饮水，水入即吐的证侯。是因下窍不利，水无出路，水邪上逆，进而导致胃气上逆所致。
提要：论述蓄水证的证治。
成因：1、太阳病治不得法，致表邪不解，循经入腑，膀胱气化失常；
      2、太阳表证，太阳之气抗邪于表，膀胱气化功能相对低下，此时饮水过多，致膀胱气化功能失常，水液内留。
主证与病机：
      1口渴,消渴,烦渴,渴欲饮水——膀胱气化不利，津液不能输布上承。
            特点：(1)饮水量多，饮后不能止渴，故有“消渴”之称。
      (2)饮水不能消受，伴心下痞满，水入则吐，故称“水逆”。
      (3)喜热饮；
      (4)无里热现象。
      2小便不利、小便少（只是小便少，并不是小便点滴不畅，尿道涩痛）——膀胱气化不利，水液排泄失常。
      3发热、恶风，脉浮或浮数——A外有表邪；B水蓄下焦，膀胱气化不利，致卫气闭郁。
      4渴欲饮水，水入即吐——水热互结，津不上承，故渴欲饮水；水饮内停，上干胃腑，胃失和降，水入拒而不受，故水入即吐
      辩证要点：小便不利，小腹硬满或胀满，渴欲饮水但饮后欲吐，或兼发热恶寒，苔白滑，脉浮或浮数。
      病机：水蓄膀胱，气化不利，兼有表证未罢。（本证不一定有表证。）
      治法：通阳化气行水，兼散表邪。
方药：五苓散。
猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）。
上五味，杵为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。
解词：白饮——即白米汤。《周礼》郑玄注：“稻曰白”。
      方寸匕——古代量取药末的器具，大小约1寸见方，故名。秦汉1寸约2.3cm。今取边长2.3cm的正方形药匙，取五苓散以不落为度，称重为5-6g。
现代用法用量：猪苓5g，泽泻6g，白术5g，茯苓5g，桂枝3g。
上五味，杵为散,以白米汤和服5-6g,日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。
方解：桂枝辛温——解太阳之表，化膀胱之气
      白术甘温——健脾胃之阳，化中焦之气
      二苓泽泻——甘淡利水，疏通水道。
白术配桂枝，通阳之效捷；泽泻得二苓，利水之力足。合用则解表温阳，化气行水。
微热汗出或兼表，心烦水逆消烦渴，少腹里急溲不利，心下痞满脉浮数。
化气行水兼解表，二苓桂枝泽术和，白饮和服饮暖水，太阳蓄水用此药。
注意事项：
(1)本方服后宜多饮热水,帮助药物发挥作用。虽说多饮,每次饮水亦不宜过多。
(2)本方服后汗出，主要是膀胱气化已行，全身津液得以布散的反映。
(3)本方略有解表作用，主要作用是化气行水，恢复膀胱功能。其解表作用主要是通过利尿而解表，并无单纯解表作用。
案17——水肿（水钠潴留）：
患者，张某，女，80岁，2007年4月10日诊。
因患慢肝，医以甘利欣静滴2个月，致下肢水肿，尿量减少，血压升高，出现钠水潴留。诊其苔白滑而脉微浮，辩为水蓄下焦，气化不利。方选五苓散以化气行水。
猪苓15g，泽泻20g，白术15g，茯苓30g，桂枝10g。水煎服，5剂。
服3剂尿量增多，5剂服完，诸证消失。复查血压、电解质正常。
按：本例患者年高肾元本虚，气化无力，复因过用甘草甜素类药，使水钠潴留而水肿。五苓散温阳化气行水，以复膀胱之气化功能，故五剂而愈。（余泽运医案）(二)、饮停心下证：

原文73、伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
语译：伤寒汗出后，出现水液停蓄之证，如果口渴特别突出，当用五苓散治疗；若口不渴或口渴不甚，当用茯苓甘草汤治疗。
参考原文127、太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。
解词：苦里急——因小便不畅利，致少腹有急迫不舒之感。
提要：蓄水和水停于胃的鉴别。
成因：太阳表证期间，正气抗邪于表，里气（尤其胃气）相对不足，饮水过多，不能纳化，致水停胃脘（心下）。
分析：饮停心下的典型表现为：心下悸，口不渴，小便利，舌淡苔水滑，或伴见四肢厥冷。
      心下悸——水停于胃，水气上逆，干扰于心。
      口不渴——胃阳不足，水停胃中。必伴心下悸。
      汗出而渴——表邪不解，随经入腑，水停下焦，气化不利，津不上承。
      必伴小便不利。
      小便利——指饮水后很快出现小便，且量较多。提示：
            A膀胱气化正常；
      B脾阳虚升清能力不足。
      里急——水停蓄于膀胱，气化失职，故见少腹急迫不舒。
      四肢厥冷——水饮阻遏阳气布达。
鉴别：
水蓄膀胱—表邪入里,水热互结—下焦膀胱—口渴,小便不利—化气行水—五苓散。
水停于胃—胃阳不足,水饮不化—中焦胃腑—不渴,心悸肢厥—温胃化饮—苓甘汤。
辩证要点：心下胃脘部悸动不宁，推按之则水声漉漉，口不渴，脉弦而舌苔白滑。
病机：胃阳不足，饮停中焦。
治法：温胃化饮，通阳利水。
方药：茯苓甘草汤。
茯苓二两，桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），生姜三两（切）。
上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
现代用法用量：茯苓10g，桂枝10g，炙甘草5g，生姜15g。
水煎取汁，分3次温服。
方解：桂枝——辛温通阳；
      茯苓——健脾利水
      甘草——补虚和中
      生姜——温胃散水。
      重在温中健运，而不重利水。
现代应用：用治充血性心衰、心律失常、肺心病、产后尿潴留等病，以心下悸、口不渴、手足不温，小便不利为辩证要点。
临床体会：刑锡波认为，本方系扶阳温胃利水之剂。凡属胃阳不足，心下停水之证，不论有无表邪，都能用之。而水邪上逆，心中不烦者有效，即心中躁烦不安者亦效如桴鼓。二、蓄血证：
表邪不解入里，结于下焦血分，称“蓄血证”。
(一)轻证：
原文106、太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
解词：(1)如狂——指神志错乱，较发狂轻。
      (2)少腹急结——指少腹疼痛、胀满或拘急不舒。
语译：太阳病不解，邪热内传，结聚于膀胱所在的下焦，出现较严重的心神不宁，是为太阳蓄血证。证属初起，若能自行下血，祛除瘀血，使热邪无所依附，则病可愈。若不能自行下血，则须治疗。因其为蓄血初起，若有表证当先解表；表证已解，只有以少腹急结为典型表现的蓄血证者，可用桃核承气汤治疗。
提要：论述蓄血轻证的证治。
成因：太阳表邪不解，循经入腑化热，和血结于下焦。
分析：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂——A表邪尚存；B邪热随经入里，与血相结于少腹而见少腹急结；C心藏血，血舍神，血是神志活动的物质基础。邪热入里，结于血分，心神被扰，故神志如狂。D病在下焦血分，膀胱气化正常，故小便通利。
少腹急结——血、热互结于下焦，致少腹拘急。
以上病情，有以下两种转归：
(1)血自下,下者愈——邪结较浅，血热亦轻，蓄血自下，瘀血随血泄而自愈。
注：关于“血自下,下者愈”的机转：是哪里下血？前贤较少论及。郝万山说：“个人推测，或病人原有痔疮，此时因热邪所迫而发生便血；或病人适逢经期来潮，因有热邪所迫而经量增多；或原有泌尿系病变，因热邪所迫而见尿血。这都可能出现热随血泄，病可自愈的机转”。
(2)血热互结较深，血不能自下，蓄血已成，当治以活血攻瘀。但需注意：
A、表证不解，不能攻里，恐外邪内陷。当先解表；
B、表证解，但见少腹急结，小便自利等里证，可攻下，用桃仁承气汤。
辩证要点：少腹急结，小便自利，其人如狂，或发热，午后或夜间为甚，舌红苔黄或有瘀斑，脉沉涩。
病机：血热互结于下焦（注：下焦——泛指膀胱、胞宫、小肠、大肠）
      治法：泻下瘀热。
方药：桃核承气汤。
桃仁五十个（去皮尖），大黄四两，桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），芒硝二两。
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食（先食——即饭前空腹之时）温服五合，日三服。当微利。
现代用法用量：桃仁7g，大黄20g，桂枝10g，炙甘草10g，芒硝10g。
上药水煎取汁，内芒硝，更上火微沸，下火。饭前空腹温服，日三服。当微利。
方解：硝黄草—通下瘀热
      桃仁——化瘀活血
      桂枝——温通血脉。
      诸药合用，通瘀泄热。
现代应用：用于治疗周期性精神病、精神分裂症、脑血管意外、脑外伤后遗症、糖尿病、高血脂、慢性前列腺炎、盆腔瘀血等，以少腹急结、神志如狂、小便自利、舌紫暗为辩证要点。
临床应用：
      (1)       正用：太阳蓄血证；以小腹急结，小便自利，至夜发热、心烦、谵语，脉沉涩有力为典型表现。
      (2)借用：用本方的活血化瘀作用治疗各种瘀血证。如用本方治疗妇女血瘀痛经，瘀血头痛，失眠等神经精神疾病。
临床体会：刑锡波说：“伤寒热邪陷入下焦，常见的有两种证侯：一为热结膀胱，一为热入血室。从条文的叙述，可以看出论中的热结膀胱，即热入血室的变文。膀胱之部位，与血室同属下焦。如热结膀胱其人小腹痞硬，小便不利。今患者小便通利，其人如狂，如狂之侯与《伤寒论》145条之暮则谵语,如见鬼状相似。凡如狂、谵语、如见鬼状等，都属于热入血室。热血凝滞而成死血，方产生这种精神错乱的症状，故用桃仁承气汤以活血破瘀，即可霍然而愈。如果热血结瘀膀胱，小腹蓄水，决不会有神经症状出现。因此，热结膀胱，其人如狂，乃热入血室之变文。从临床实践中，可以证明这个问题”。
本法除此以外，尚能治跌打损伤，内有瘀血停留，以及一切因瘀血而造成之疾患，用此方加减施治，都有较好的疗效。
案18——腰扭伤后便秘
戴某，男，70岁，2007年2月诊。
因不慎摔倒，扭伤腰部，疼痛难忍，在五里川医院X光摄片腰椎正常，经常规治疗后疼痛减轻出院。一天后感小腹拘急胀满，大便秘结。在本地输液、服药（药不祥）3天不见好转，其女邀余诊治。
刻诊：大便3日未行，小腹拘急胀满，夜尿次频而量不多，舌质暗红，苔微黄，脉弦滑。辩证为腰扭伤后瘀、热互结于下焦，大肠传导失职。治以通下瘀热。方用桃仁承气汤。
桃仁10g，大黄10g（后下），桂枝12g，甘草10g，芒硝（分2次冲服）10g，地鳖虫10g。水煎服，2剂。
服1剂大便得通，夜尿减少，小腹胀满减轻。2剂服完，证若失。
余泽润按：急性腰扭伤后突现便秘、少腹满、夜尿频多，舌暗红苔黄。为腰扭伤后瘀、热互结于下焦，瘀阻气机，影响大肠传导则便秘；前列腺充血增生，压迫尿道则夜尿频多。用桃仁承气汤通下瘀热，使下焦蓄血除而诸证皆愈。（门生曹建朝医案）
案19——肩周炎
李某，男，64岁，2013年8月2日诊。
主诉：左肩关节疼痛，活动受限一天。
患者自诉：“一天前干活后，突感左肩关节剧烈疼痛，上臂不能抬举，晚上翻身都感到困难”。询其既往没有类似病史，平素体健无病，饮食、二便正常。
刻诊：型体健壮，肤色黑黄，肌肉坚紧，语音洪亮。左肩部红肿，疼痛，活动受限，局部肌肉紧张有压痛，舌质红，苔薄白，脉和缓。
诊断：肩凝症。
先用西药治疗。
强的松龙针2ml，局部封闭一次。
龙血竭胶囊4粒，3次/日，用4天。
芬必得胶囊2粒，2次/日，用2天。
伸筋丹5粒， 3次/日，用7天。
8月4日二诊：患者诉疼痛难忍，稍一活动即喊叫疼痛，上臂仅能抬25度左右。因用西药不能控制，要求用中药治疗。
余根据其劳动后肩部疼痛，病起突然，局部红肿有压痛、肌肉紧张，辩证为：肩关节周围纫带损伤，瘀热互结，经络阻滞不通。治宜化瘀泻热，通络止痛。方选桃核承气汤化裁治之。
桃仁12g，桂枝15g，赤芍12g，大黄15g，甘草12g，芒硝（烊化）10g，当归12g。3剂，水煎服。每日1剂。
8月7日患者找我治疗胃病，余问及其“肩凝症”，患者喜形于色说：“上次的药真是神效，服2剂就减轻大半，3剂服完疼痛全失，就是服药后每天拉稀便3次”。
按：桃核承气汤治疗肩凝症不是我的经验，是当时看了《经方论剑录》里的验案才知道本方能治疗肩凝症。本案患者因病起突然，无证可辩。余据其剧痛，体健，病程短，应为干活时用力不当，使肩关节周围纫带损伤，致局部瘀热互结，经络阻滞不通所致。因其与桃核承气汤病机相类似，不妨用桃核承气汤用来一试，果收意外之效。分析本方对肩凝症出现奇效的原因，个中道理，余不得而知。可能正如著名临床家余国俊先生所说的“无论经方时方属高效者，其间药味及剂量的排列组合，化合协同之妙处，尚属于必然王国，现在还难以彻底窥见其奥秘”。这也许这就是经方的神奇吧？还望同行高人予以分析点评。
            （学友余传广医案）(二)重证：
原文124、太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。
解词：太阳随经，瘀热在里——即外邪随太阳经深入于里。
提要：蓄血重证的证治。
语译：太阳病六七日表证未解，脉象微沉，患者出现发狂，又可排除结胸等中焦病证，当考虑为热邪内陷下焦之证。太阳表热随经入里，与瘀热交结，出现小腹硬满，小便自利的典型表现，当以攻逐瘀血为治疗重点，用抵当汤治疗。
成因：太阳表邪未解，邪气随经入里化热，热与血结于下焦。
分析：本条为倒装文法，“抵当汤主之”，应接在“下血乃愈”后。
蓄血重证典型表现为：发狂，少腹硬满，黄疸，脉沉结或沉伏不显。也可半出血。
太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸——A尚有表证；B表邪虽入里，但无心下及胸满硬痛，说明不是结胸；C虽未经误下，表邪亦入里。
脉微而沉——表邪未解而内陷，与血相结，气血受阻，故脉沉滞有力。
其人发狂——邪热亢盛，与血相结，神明被扰。
少腹硬满——少腹硬（触之腹硬，是有形瘀血已成）少腹满（是患者自觉症状，为气血瘀滞所致）血热互结于下焦，以形碍虚则满。
小便自利——膀胱无邪，气化不受影响，故小便正常。
参考原文125、太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证諦也，抵当汤主之。
解词：諦——确实之意。
提要：补述蓄血的脉证及蓄血发黄与湿热发黄的鉴别。
分析：脉沉结——沉主里，结为气血受阻。
身黄——瘀热内结，肝失疏泄，胆汁不循常道，溢于肌肤所致。
湿热发黄—小便不利，小腹硬满——————湿热蕴蒸,肝胆疏泄失常—身目小便俱黄。
瘀血发黄—小便自利，小腹硬满,脉沉结,发狂—血热互结，血不荣肌表—身暗黄,目及小便不黄。
治法：湿热发黄——清热利湿，茵陈蒿汤类。
      瘀血发黄——破血逐瘀，抵当汤类。
出血——瘀血内结，损伤脉络所致。主要为下部出血。出血特点为反复不止，色泽紫暗，中夹瘀块。
辩证要点：少腹硬满，其人如狂，小便自利，脉沉涩或沉结，舌质紫或有瘀斑。
病机：瘀热互结于下焦。
治法：破瘀泻热。
方药：抵当汤。
水蛭（熬），虻虫各三十个（去翅足，熬），桃仁二十个（去皮尖），大黄三两（酒洗）。
上四味，以水五升，煮取三升，去滓。温服一升。不下，更服。
现代用法用量：水蛭（熬），虻虫各十个（去翅足，熬），桃仁4g，酒大黄15g。
水煎取汁，分温3服。
方解：桃仁——活血化瘀
      大黄——通下瘀热
      蛭虻——破血消徵
      合用，破血逐瘀。
现代应用：用治顽固的瘀血证，如徵瘕积聚，月经不调或闭经、痛经、证见少腹满，甚则疼痛，喜忘烦躁者；瘀血或瘀热互结所引起的精神分裂症，癫痫，顽固性偏头痛案，脑外伤后遗症，跌打损伤后瘀血凝滞等。以少腹急结或硬满疼痛，其人如狂发狂或健忘，小便自利，脉沉涩或沉结，舌质紫或有瘀斑为辩证要点。
证、方鉴别：蓄血：
表邪循经入里,结于下焦血分-轻-少腹急结,其人如狂—里证未急—新瘀浅而轻-当先解表,表解攻里-逐轻-桃
表邪循经入里,结于下焦血分-重-少腹硬满,其人发狂—里证已急—久瘀深而重-虽有表证,但先攻里-逐重-抵
使用注意：本方破血作用强烈，应中病即止。且年老、体弱、孕妇及溃疡病者慎用。
临床体会：刑锡波说：“抵当汤之破血化瘀，不论在机体何部用之皆效。而于妇女经闭用之效果更著。水蛭的用法，大都生用轧成细面，药汁送服1.5g较煎服效好，若水蛭服后胃中不适，可佐以和胃之品”。
19——癃闭（前列腺增生）
2012年10月22日。
本人年轻时患有慢性前列腺炎，近十年来渐感夜尿频多，尿等待，尿股变细，排尿困难，会阴部胀痛，小腹部有拘急感，平时常伴足部怕冷，阳萎早泄等表现。因患有糖尿病，对此病并不在意，最近常有尿不出之感，担心发展为癃闭，于半年前在南阳市中心医院B超检查诊为重度前列腺增生。因畏惧手术痛苦，决定用中药治疗。考虑既有前列腺增生之有形实积压迫尿道致排尿困难，小腹部拘急感等下焦蓄血症；又有夜尿频多，足部怕冷，阳萎早泄等肾阳不足之象，病机虚实错杂，本虚标实。拟以抵当汤（桃仁、大黄、水蛭、虻虫）、三七、甲珠、蜈蚣攻其下焦蓄血，化铁丸（威灵仙、楮实子）协助之以消其有形之积；五子衍宗（构杞子、覆盆子、兔丝子、五味子、车前子）、肾四味（仙灵脾、兔丝子、构杞子、炒故子）、鹿茸、虫草、紫河车温补下焦真元，参、芪补脾益肺培其水之上源，合用肺脾肾通补以扶正固本；并以滋肾通关丸（黄柏、肉桂）以助膀胱之气化。制丸以缓图之，使徐徐生效，以攻顽克坚，期其顽疾得除，而免于手术之苦矣。
桃仁50，大黄50，水蛭50，虻虫30，土元50，山甲10，肉桂30，黄柏30，党参100，黄芪180，威灵仙60，楮实子60，三七粉30，构杞子100，覆盆子100，兔丝子100，五味子60，车前子60，仙灵脾60，炒故子60，沙菀子60，鹿茸30，冬虫草50，紫河车100，蜈蚣20条。
上药制成水丸，每服6g，每天2次，开水冲服。

上药用完，排尿通畅，夜尿减少，足寒怕冷、阳萎早泄等疾俱愈。

(三)缓证：
原文126、伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。
解词：不可余药——不可用其他药。
提要：太阳蓄血缓证证治。
语译：伤寒有热，少腹满，伴见小便不利，多为太阳之邪随经入里的蓄水证。此证小便通利，说明不是蓄水，应考虑瘀血为病，当攻下瘀血，用抵当丸。
分析：蓄血缓证典型表现为少腹满而无明显神志异常。
伤寒有热——有表证发热恶寒。
少腹满——蓄血、蓄水均可见到，但：
      蓄水—表邪入里,水邪互结蓄于下焦,膀胱气化不利。腹满必见小便不利。
      蓄血—表邪入里,邪血互结于下焦血分, 膀胱气化正常。腹满而见小便自利。
证仅见有热，少腹满，未见少腹硬，也未见如狂发狂，为瘀缓热微之证。
辩证要点：少腹满，小便自利，或有发热，舌紫暗，脉沉涩或沉结。
病机：瘀热内结，病势较缓。
治法：泻热逐瘀，峻药缓图。
方药：抵当丸。
水蛭二十个（熬），虻虫各二十个（去翅足，熬），桃仁二十五个（去皮尖），大黄三两。
折现代量（原量）：水蛭（熬），虻虫各二十个（去翅足，熬），桃仁12g，酒大黄45g。
上四味，杵分四丸。以水一升煮一丸。取七合服之。晬时（即一对时——24小时）当下血，若不下者，更服。
因本证蓄血深久，但病情不紧急，故改汤为丸，以缓图攻之。
证侯鉴别：
蓄血-表邪循经入腑,邪血互结于下焦—兼表证,少腹满—如狂发狂,小便自利—逐瘀三方
蓄水-表邪循经入腑,邪水互结于膀胱—兼表证,少腹满—精神正常,小便不利—五苓散。
逐瘀三方：新瘀轻而浅——桃仁承气汤；
      瘀血重而证急——抵当汤；
      瘀血重而证缓——抵当丸。
蓄水、蓄血辩证要点：
一是看小便是否通利；蓄水小便不利，蓄血小便通利。
二是看精神是否正常。蓄水精神正常，蓄血如狂发狂。第五节、太阳病变证：
      六经病失治、误治后，临床证侯发生了变化，而变化后的证侯不属于六经本证范围，也就是说不能用六经正名来命名的，后世医家将其称为“变证”。由于使用了多种错误的治法而导致的变证，张仲景称其为“坏病”。
一、太阳病变证治则：
原文16、太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。
解词：(1)温针——古代火针，即将棉絮裹于金属针体，蘸植物油后点燃，将针烧至通红，迅速刺进所选定的穴位。多用于沉寒痼冷的疼痛性疾病，针后病人常有汗出，所以古人也作为治疗发热性疾病的退热方法之一。
(2)不中——汉代楚地方言，犹言不可，不宜。
(3)知犯何逆——即了解和考察过去用过什么样的错误治法。
提要：太阳病变证治则。
语译：太阳病三日，已经发汗治疗，或采用吐、下、温针等方法，疾病没有好转而发生性质变化的，称为坏病。对于坏病，桂枝汤已不适应，而应据其脉证加以分析、综合归纳，认识疾病病机的变化，根据证的变化加以治疗。
分析：(1)坏病的成因：表证失治、误治。
(2)坏病的概念：失治误治后，病情变化，错综复杂，难以用六经、合病、并病等名称命名者，叫“坏病”。
(3)坏病治禁：禁用解表发汗。
(4)坏病治则：辩证施治。
二、辩寒热真假：
原文11、病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。
解词：(1)身大热——指外见发热。
(2)皮肤——指人体表浅部位，或指病证的表象。
(3)骨髓——指人体内里部位，或指病证的本质。
(3)身大寒——指手足厥冷，恶寒甚至寒战。
提要：寒热真假的辩证要点
分析：恶寒与发热是外感病的常见症状，既可见于表证，亦可见于里证。寒热症状一般与疾病本质是一致的。“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，即以寒热来辩别阴阳证侯。但也有真寒而见假热，真热而见假寒的现象。此时必须透过现象，看清本质，才不致发生谬误。本条依据病人的喜恶，来辩别寒热的真假，是仲景鉴别诊断的示范。
身大热，即外有高热，按理应见恶热喜冷，揭被去衣。今病人反欲拥衣覆被，避寒就温——说明大热为假象，阴寒才是本质。属阴寒内盛，虚阳外浮的内真寒而外假热证。即“热在皮肤，寒在骨髓”也。
身大寒，即身寒肢冷，按理病人应喜温避寒，加衣覆被，今病人揭去衣被，扬手掷足——说明“寒”为假象，阳热在里为本质。即热邪深伏，阳气闭郁而不能外达的真热假寒证，又叫“热厥证”。即“寒在皮肤，热在骨髓也”。
按：辩别疾病性质的关键，一是要观察病人的“欲”与“不欲”，“欲”是病人的主观愿望，也是疾病的本质；二是综合全面情况，四诊合参。如真寒假热的面赤如妆，咽干不欲饮，小便清长，大便稀溏，舌淡嫩，脉浮大虚数无根等；真热假寒证的口渴喜冷饮，小便短赤，大便干燥，甚至可有胸腹灼热，及舌红脉数等脉证。三、邪热雍肺证：
原文63、发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。
参考原文162、下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。
提要：汗下后，邪热雍肺作喘的证治。
语译：太阳病，发汗或下后，出现汗出而喘，无大热者，不可再用桂枝汤，可用麻杏石甘汤清宣肺热。
分析：邪热雍肺证的典型表现为：汗出而喘，无大热，伴咳嗽，口渴等症。
1、成因：表证发汗或攻下不当。
2、症状：汗出——邪热雍肺，迫津外泄；
      喘——邪热雍肺，肺气上逆；
      无大热——邪热雍肺，加之汗出，故表热不甚而热盛于内。
既为邪热雍肺，热盛于内，则可见发热，咳吐黄痰，甚至铁锈色痰，喘促胸闷，鼻翼煽动，心烦口渴，尿赤便干，舌红苔黄，脉滑而数等症。
辩证要点：汗出而喘，身热或高或低而不恶寒，尚有口渴、脉数等。
3、病机：邪热雍肺，肺气不降反上逆。
4、治法：清宣肺热。
方药：麻黄杏仁石膏甘草汤。
麻黄四两（去节），杏仁五十个（去皮尖），甘草二两（炙），石膏半斤（碎，绵裹）。
上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。
现代用法用量：麻黄20g(10—12g)，杏仁7g，炙草10g，石膏42g。
上药先煮麻黄，后内诸药，水煎取汁，早晚分2次温服。
方解：麻黄配杏仁——宣肺降气而平喘；
      麻黄配石膏——清宣肺气而泄热
      甘草————调和诸药。
      诸药合用，宣肺清热平喘。
郝万山说：《伤寒论》中涉及的主要喘证有五个，1是麻黄汤证；2是小青龙汤证；3是桂枝加厚朴杏子汤证；4是大承气汤证；5是麻杏石甘汤证，也就是这两条所述的证侯。这两条以“汗出而喘”除外了无汗而喘的麻黄汤证和外寒内饮的小青龙汤证；以“不可更行桂枝汤”，也除外了中风兼喘的桂枝加厚朴杏子汤。以“无大热”也就是无阳明里大热里大实，除外了阳明实热迫肺而见汗出微喘、喘冒不得卧的大承气汤证。此“无大热”为鉴别诊断而设，并不是说邪热雍肺的麻杏石甘汤证不见发热。看起来平淡无奇的两条原文，却将《伤寒论》中主要喘证进行了鉴别诊断，这种排除诊断的思路和方法值得借鉴。
临床体会：刑锡波认为：本方为辛凉解表之剂，凡外有表邪，内蓄郁热者，用之适宜。肺中郁热不能外达，身热咳喘等，用之效果显著。
郝万山说：本方现代应用甚广，凡呼吸道传染性、感染性疾病如急支、肺炎、急性咽喉炎、急性扁桃体炎，属肺热雍盛者，皆可用。据刘渡舟教授经验，用本方治疗肺热作喘疗效甚佳，尤其对麻疹并发肺炎而属于肺热者，疗效可靠。肺热重者，加羚羊角粉；痰热雍盛，痰鸣气促者，加黛蛤散或鲜枇杷叶；喘而大便不下者，加蒌皮、炙桑皮；大便燥结者，加大黄，使下窍通而上窍利，而喘愈。若麻疹不透，疹毒内陷，致喘促不安，鼻翼煽动，唇甲紫绀，可用五虎汤（即麻杏石甘汤加上好茶叶），同时用三棱针点刺耳背紫色脉络出血，每可获效；若肺气不利，胸闷憋气者，还可加甜葶苈以泻痰热。
案20——急性支气管炎：
患者苏某，男，5岁，2006年10月10日诊。
因感寒后发热、咳嗽一周，经西药抗生素、解热，镇咳化痰药综合治疗5天，发热虽退而咳嗽不止，现咽痒咳嗽呈阵发性，咳痰黄稠胶粘，咯吐不利，咳剧时喉部有水鸡声，口渴微汗，舌红苔薄黄，脉浮数。辩为外感风寒，内蕴郁热。治以散寒祛风，清热宣肺。方选麻杏石甘汤合止嗽散。
麻黄6g，杏仁9g，石膏15g，甘草6g，僵蚕8g，蝉衣9g，炒牛子9g，荆芥9g，白前9g，炙百部9g，紫苑9g，橘红6g，桔梗6g，炒蒌仁6g。水煎服，3剂。
上方服2剂咳止，3剂诸证消失。
按：小儿咳嗽，纯寒纯热者少，寒热兼夹者多。本例咳嗽属寒郁化热兼风痰阻肺。故以麻杏石甘清宣肺热；止嗽散祛风化痰；僵蚕、蝉衣、解痉镇咳；蒌仁、牛子化痰利咽。本方寒、热、风、痰兼治，标本兼顾，适应范围较广，对小儿寒热夹杂之咳嗽疗效较好。（余泽运医案）
方鉴：
桂加厚杏汤-喘-新感引动宿喘————发热汗出恶风喘脉浮缓。
麻杏石甘汤-喘-邪热雍肺,肺气上逆——喘而汗出，脉数。五、心阳虚证：

1、心阳虚心悸证：
原文64、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。
解词：叉手自冒心——即双手交叉按护于心前区。
语译：太阳病发汗过多，损伤心阳，致心悸不安，欲得按压，病人被迫两手交叉按于胸前以缓解心悸，可用桂枝甘草汤治疗。
提要：发汗过多，损伤心阳的证治。
分析：1、成因：发汗过多，心阳耗伤。多与素体心阳虚有关。
      2、症状：心悸欲得按，叉手自冒心——汗为心液，发汗过多，心阳
      随汗外泄，心阳不足，心失所养，故心悸不安。
      虚则喜实，故叉手自冒心，欲得按。
      本证心悸为心中悸动不安，汗后骤然出现，发作剧烈，故以双手交叉按护于心前区，试图缓解悸动，这正是突然发生心悸而病人出现的被动体位。
辩证要点：心悸，欲得按。
病机：心阳不足，心失所养。
治法：温通心阳。
方药：桂枝甘草汤。
桂枝四两（去皮），甘草二两（炙）。
上二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。
折现代量（原方原量）：桂枝60g，炙甘草30g。
水600ml，煮取200ml，去滓。顿服。
方解：桂枝——辛温，温通心阳
      炙草——甘平，补气和中。
      合用，辛甘化阳，以补养心阳。
注意事项：A本方以水浓煎，一次顿服，意在使药物快捷取效。
      B本方属救急之剂,只可暂服以宁心,心悸缓解后，继用缓调之方。
现代应用：用于房室传导阻滞、心源性哮喘、充血性心衰等属于心阳虚者。
临床体会：刑锡波说：“本方为治心阳不足心悸之方，使用时以脉沉细或沉微为适宜。若脉虚数，服后常见心烦不宁。若脉微弱，汗自出、四肢逆冷之心阳衰弱证，常需加入附子方有效”。
案21——低血压病：
患者，刘某，男，75岁，卢氏县五里川人，2007年3月诊。
一月前自感头晕、心悸，嗜睡，全身乏力，在五里川医院测血压70/50mmhg，以“原发性低血压”经输液一周（用药不祥），症状无缓解，转本所就诊。
刻诊：患者面色苍白憔瘁，精神萎糜，诉心悸胸闷，头晕眼花，卧位稍减，坐起加剧，伴乏力纳差，血压68/50mmhg，舌淡嫩苔薄，脉沉细。辩为心肾阳虚，心失温养。治以温通心（肾）阳，方选桂枝甘草汤合麻附细辛汤、保元汤。
桂枝15g，炙甘草12g，炙麻黄12g，附子15g，细辛10g，肉桂8g（冲），红参10g，黄芪30g。水煎服，3剂。
二诊：患者服上药3剂感全身较前有力，到医院查血压已升至120/80mmhg，原诊医师问所用何方，血压升得如此之快？患者告以服用中药，医师云输液一周血压未升，中药焉能在3-4天内升至正常，简直不可思议！二诊用原方稍事化裁，又服3剂以资巩固，半年后随访，愈后未发。
按：低血压多见心悸乏力，头晕眼花，精神萎糜，嗜睡，舌淡苔薄，脉沉细。系心肾阳虚，推动、温煦无力所致。方用桂枝甘草温通心阳；麻附细辛振奋肾阳；“气为血之帅”，气行则血行，保元汤补肺健脾，大补宗气，宗气足则推动有力，可保持血压之稳定。余初涉临床时，每见此类患者多发于长夏，症见全身乏力，困重懒倦，以脾肺气虚，清气下陷、或气阴两虚立论，多选用补中益气、清暑益气、生脉散类，每每乏效。后读《伤寒论》，逐渐悟出低血压的临床症状为心肾阳虚，推动、温煦无力所致，选用上方不仅症状消失的快，且升压迅速而持久，由此可见，经方的生命力是经得起重复验证的。（余泽运医案）2、心阳虚耳聋证：
原文75、未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。
提要：心阳虚心悸耳聋证。
分析：成因：反复发汗。
      症状：叉手自冒心——心悸所致。
      耳聋——A手少阴心之脉络通于耳；
      B心主神明，耳之听觉依赖神之正常。
      C《素问》曰：“南方赤色，入通于心，开窍于耳”。
      因心阳虚衰，心神失调，心阳不能煦养于耳，故耳聋。
病机：心阳虚衰，耳失温养。
治法：温通心阳。
方药：可选用保元汤合桂枝甘草汤。
3、心阳虚烦躁证：
原文118、火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
解词：火逆——逆指误治，火逆即误用火疗法发生的变证。
      烧针——针刺方法的一种，即“火针”，又称“温针”。
提要：心阳虚烦躁的证治。
语译：误用火疗又复下之，损伤心阳而生烦躁之症，宜用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗。
      成因：烧针、发汗、又复下之。
      症状：烦躁——过汗伤及心阳，心失所养，心神浮越。
      按：此烦躁表现为心神不宁，注意力不集中，甚至精神恍惚、惶恐不安。
辩证要点：心悸，烦躁，舌淡，苔白。
病机：心阳不足，心神不敛。
治法：温通心阳，重镇安神。
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
桂枝一两（去皮），甘草二两（炙），牡蛎二两（熬），龙骨二两。
上四味，以水五升，煮取二升半，去滓。温服八合，日三服。
折现代量（原方原量）：桂枝15g，炙甘草30g，牡蛎30g，龙骨30g。
水1000ml，煮取500ml，去滓。温服160ml，日三服。
方解：桂甘——温通心阳；
      龙牡——镇潜安神。
现代应用：用于心律失常、精神分裂症、神经衰弱、癔病、眩晕等属心阳虚，心神浮动者。
症状鉴别—烦躁：
      汗后胃津亏少——因渴而烦躁；
      蓄水——水热互结，津不上承，因渴而烦躁；
      表寒内热——寒闭于表，热郁于里而致烦躁；
      过服大青龙汤后——过汗伤阳，虚阳上扰而烦躁；
      本证——损伤心阳，心神浮越而烦躁。

4、心阳虚惊狂证：
原文112、伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。
解词：(1)火迫劫之——用火疗，如火针，火熏，火熨等火法强迫出汗。
      (2)亡阳——亡者，失也。此指心阳耗散亡失。
      (3)惊狂——精神惊恐不安，狂躁不宁。
提要：太阳病误用火法，心阳虚兼痰浊惊狂的证治。
语译：伤寒脉浮，医者误用峻烈的火疗法强迫发汗，汗出过多，心阳随汗外泄，以致亡阳，而出现惊狂、卧起不安等，治用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。
      成因：用火法强迫发汗，汗出过多，心阳被伤。
      症状：惊狂，卧起不安——过汗伤阳，心阳虚极，心神无所依附，痰浊上乘，心神被扰。从而出现精神惊恐不安，狂躁不宁。
辩证要点：惊狂，卧起不安，心悸。
病机：心阳不足，心神不敛，复被痰扰。
治法：温通心阳，镇潜安神。
方药：桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。
桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚，牡蛎五两（熬），蜀漆三两（洗去腥），龙骨四两。
上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆，龙骨，牡蛎。
现代用法用量：桂枝15g，炙甘草10g，生姜15g，大枣6枚，牡蛎25g，蜀漆15g，龙骨20g。
上药先煮蜀漆，后内诸药，水煎取汁，分3次温服。
方解：桂枝汤去芍——温通心阳，补脾益气
      龙骨、牡蛎——镇惊潜阳以安神
      蜀漆（常山苗）——豁痰化饮，先安未受邪之地。
      诸药合用，温通心阳，镇惊安神。
      注意事项：本方煎煮时先煎蜀漆，减其毒性及燥烈之性，后下余药。若未能先煎蜀漆，往往会引起呕吐、恶心。方中蜀漆难求，可用常山或其他祛痰药代之，如胆星、竺黄、竹茹等。
现代应用：用于精神分裂症、神经衰弱、脑病、高血压、大动脉瘤等见烦躁而属心阳虚，心神不敛，复被痰扰者。

回复支持反对5、心阳虚欲作奔豚证：

原文65、发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
提要：汗后心阳虚下焦水气欲动，欲作奔豚的证治。
语译：发汗太过伤心阳，肾阳上助于心，无力抑制下焦水寒之气，水气内动，故患者自觉脐下小腹部动悸不宁，似有上逆欲作奔豚之势，当用茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
      成因：汗伤心阳，下焦水气欲乘虚上冲。
      症状：脐下悸，欲作奔豚——心阳虚衰，不能镇摄下焦水气，下焦水气欲乘虚上冲，但欲冲未冲，故仅见脐下悸动。
辩证要点：脐下悸，欲作奔豚，小便不利。
病机：心阳不足，下焦寒水欲动。
治法：温通心阳，化气利水。
方药：茯苓桂枝甘草大枣汤。
茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两（炙），大枣十五枚。
上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。
现代用法用量：茯苓40g，桂枝20g，炙甘草10g，大枣5枚。
上药先煮茯苓后内诸药，水煎取汁，分3次温服。
作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺杨之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
方解：苓枣——健脾培土制水
      桂草——温通心阳，助苓化气行水。
      诸药合用，水得土制不上泛，肾得心温水不寒。
注意事项：A本方重用茯苓半斤（折现代125g）先煎，意在加强排邪之力。
      B煎药要求甘澜水，取其动以去停水而不助水邪。
临床体会：刑锡波说“此方为预防奔豚之方。余常用此治心阳衰弱而诱发之水肿，颇具功效。然只限于初期的两脚水肿，髋部按之亦有指凹痕者。若肿势较甚，延及腹面，此方中必须加黄芪，效果方能理想。临床体验，此方对心阳不足而诱发轻度水肿或停水有效。”5、心阳虚欲作奔豚证：

6、心阳虚奔豚证：
原文117、烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。
解词：(1)奔豚——为证侯名。指患者自觉有气从少腹急冲胸咽，发作憋闷欲死，痛苦异常，时发时止的证侯。
      (2)一壮——指把艾绒作成的一个艾柱，灸完为一壮。
提要：心阳虚，下焦寒气上冲而发奔豚的证治。
语译：误用烧针发汗，外寒从针处侵入，局部见核起而赤。汗出则心阳虚损，水寒之气乘虚上冲，证见气从少腹上冲心胸而发为奔豚。其外治当以艾柱灸针处之赤核各一壮，内服桂枝加桂汤。
成因：误用烧针发汗,引起两个并发证：一是引发奔豚;二是针处被邪毒感染。
      症状：必发奔豚，气从少腹上冲心——误治伤及心阳，下焦寒气乘机上冲；烧针迫汗，病人恐惧，心神被扰。
      注：奔豚发作时，病人自觉有一股气由少腹上冲心胸，并伴胸闷气促，心悸不安，冷汗自出等症。冲至咽部，则窒息恐怖欲死；有的病人可上冲至头面而见眩晕、或跌仆、昏厥等。当逆气复于下焦时，诸证消失，一如常人。
            针处被寒，核起而赤——针孔处被邪毒感染，局部气血雍滞，化热化火，出现红肿热痛（局部感染）。
辩证要点：阵发性气从少腹上冲心胸，伴心悸等。
病机：心阳不足，下焦阴寒上之气乘虚上逆。
治法：温补心阳，平冲降逆。
方药：桂枝加桂汤。
桂枝五两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚。
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤今加桂满五两，所以加桂者，以泄奔豚气也。
现代用量：桂枝25g，芍药15g，炙甘草10g，生姜15g，大枣4枚。
水煎取汁，分3次温服。
方解：重用桂枝——通心阳，平冲逆
      合草姜枣——辛甘合化，温通心阳，强壮君火，镇水寒
      芍药甘草——酸甘化阴，利小便，去水气
      诸药合用，调和阴阳，平冲降逆。
临床应用：(1)奔豚证：患者可见腹痛、心悸气短、胸闷气促、恐怖欲死，甚则冷汗淋漓、眩晕跌扑等，片刻逆气平息则复如常人。
      (2)本方作为温补心阳之剂以治心悸、吐涎、眩晕等证属上焦阳虚寒气上逆者。
方剂鉴别：
苓桂甘枣-误治伤心阳-下焦水饮欲动—心悸-欲作奔豚—脐下悸为主——————化气行水
桂枝加桂-误治伤心阳-下焦寒气上逆—心悸-已作奔豚—气从少腹上冲心为主——平冲降逆

回复支持反对六、心阴阳两虚证：

原文177、伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。
语译：外感病病程中，见脉结代，心动悸，多为其人心阴阳素虚，复感外邪，心之阴阳气血受损，正气不支，心脏失养，当用炙甘草汤治疗。
提要：心阴阳两虚的证治。
成因：平素阴阳气血不足，患伤寒后正气不支，心脏失养。
症状：脉结代（即脉律不整，有歇止）——阴阳气血不足，血脉不充，脉道不续。
            心动悸——阴阳气血不足，心失所养，故悸。
辩证要点：脉结代，心动悸。
黄煌认为：炙甘草汤多见于形体消瘦且面容憔粹之人，体形肥胖，面色暗赤或油腻者不适宜。
病机：心阴阳两虚，心脉失于煦养。
治法：温通复脉，滋阴养血。
方药：炙甘草汤。
甘草四两（炙），生姜三两（切），人参二两，生地黄一斤，桂枝三两，阿胶二两，麦冬半升（去心），麻仁半升，大枣三十枚。
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓。内胶烊消尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。
解词：清酒——指清醇的陈米酒。《周礼.天官.酒正》载有三酒：即事酒、白酒、和清酒，皆用米加酒曲发酵而成。随酿随吃者，名事酒，给办事的人饮用；冬酿春成者，名白酒，用于招待宾客；冬酿接夏而成者名清酒，用于祭祀天地和祖先。
现代用量：炙甘草20g，生姜15g，人参10g，生地83g，桂枝15g，阿胶10g，麦冬33g，麻仁8g，大枣10枚。
用清酒500ml,水500ml煮取300ml,去滓纳阿胶烊化，每服100ml，日3服。
方解：炙草参枣——补益中气
      生姜桂枝——宣阳化阴
      胶麦地麻——养血益阴
      合用则补气在补血之先，养阳在滋阴之上，而成阴阳双补、气血平调之剂。
注意：A、本方煎煮要求“清酒七升，水八升”，仅煮“取三升”，即水酒各半，久煎之意。久煎则酒力不峻，辛散温通，既可行气血助药力通行血脉，又可监制阴药阴柔之性。久煎则充分发挥本方甘缓和中、甘温化阳的作用。方中清酒即东汉时期农民自酿的米酒，酒度较低，现无清酒，临床也可用黄酒代之。
B、方中生地指鲜生地。汉时称晒干的地黄为干地黄，新鲜的地黄为生地黄，临床应用时，若无鲜生地时，可用生地125g。
岳美中教授说：“仲景炙甘草汤以炙甘草为名，显然是以甘草为君。陶弘景认为甘草具通血脉，利血气之功能。此方用大枣达30枚之多，在《金匮》、《伤寒》诸方中唯此方为最。而本方中药味用量之中堪与比肩者唯生地250g。考大枣《本经》主补少气，少津液；十枣汤、葶苈大枣泻肺汤中重用大枣，都是恐峻药伤津，为保摄津液而设。生地《本经》主伤中，逐血痹；《别录》主通血脉，利气力。则大枣、地黄为辅助甘草通经脉，利血气之辅药无疑。此方生姜是合人参、桂枝、酒以益卫气，各有专职，非寻常姜枣配伍之例。”
问曰：“此方以胶、麦、麻、地、枣、草补益营血，以参、桂、姜、酒补益卫气，使阳行阴中，脉得以复，则已有领会。唯用阴药则大其量，而阳药用量反不及其半，还不能理解？”盖阴药非量重，则仓卒间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药之主动者以推之挽之而促激之，才能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。假令阴阳之药平衡，则濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，仅得点滴之雨露，立见浠干，又怎能润枯泽槁呢？此方煮服法中，以水酒浓煎，取汁多气少，其用意也是可以理解的。
临床体会：刑锡波认为：本方对伤寒后津血两伤，心气衰弱出现脉结代，心中悸动不安，有显著疗效。
余泽运认为：本方治疗身体瘦弱之人外感病后合并病毒性心肌炎而见心阴阳两虚，表现为心悸、心电图为室性或房性早搏，脉见结代者，用本方疗效较好。若心脏有器质性病变而造成心悸脉结代，则此方疗效较差。且本方用《伤寒论》原方折半之量，2—3剂即可显效，用小量效即不显。但若用量过大易致滑肠腹泻，可采取一剂药多次少量频服，缩小服药间隔而不减少每天的服药总量，即可减少滑肠之副作用。
案22——心悸（病毒性心肌炎并频发室性早博）：
患者张某，女，50岁，1997年11月20日诊。
患者一月前患病毒性心肌炎，在本镇医院住院2周，经用“苷镁极化液”静点后病情好转出院，一周前患者感心悸，到医院经心电图检查诊为“频发室性早博”，经中西药治疗不见好转，特来本所就诊。刻诊：患者自诉胸闷心悸，稍劳加剧，伴头晕、乏力，面色咣白，舌暗红而嫩，苔少，脉结代。辩证为心悸-心阴阳两虚。予炙甘草汤。
炙甘草30g，生姜20g，人参15g，生地80g，桂枝15g，阿胶12g，麦冬40g，炒枣仁15g，丹参15g，苦参12g，大枣20枚。
黄酒500ml加水1000ml煎服，3剂。
二诊：患者感心悸、头晕减轻，全身较前有力，听诊早博明显减少。原方再进5剂。复诊早博消失，诸证均愈。
按：本例早博见心悸，劳则加剧，头晕、乏力，面白舌嫩，苔少，脉结代，为外感病后阴阳两伤，心气衰弱，不能鼓动血行。《伤寒论》说“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，故用炙甘草汤调补阴阳以复脉，数剂而愈。

（余泽运医案）

七、脾胃阳虚证：
1、脾虚水停证：
原文67、伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。
解词：动经——动，伤害、损伤；动经即损伤经脉之气。
      起则头眩——指病人由卧位坐起或起立时感到头晕目眩。
提要：脾阳虚饮停证证治。
语译：伤寒当以汗解，今误施吐下之法，致脾阳虚弱，运化失职，水液留中，则见心下逆满，气上冲胸；脾阳不升，故起则头眩。脉沉紧，为水气搏激于内之象。若更发汗，会发生身体振颤摇动不能自持的症象。可用桂苓术甘汤治疗。
      成因：表证误吐误下，致脾阳虚无力温运水饮，水气上逆。
症状：心下逆满（即胃脘胀满且有气向上冲逆之感）——心脾阳虚，运化失司，水饮内生。水饮逆于心下，阻碍气机。
      气上冲胸（即患者胸闷、气短、心悸）——脾虚不运，水湿内停，水气上逆。
      起则头眩（指病人头晕目眩，只能静卧，不能起动）——水湿困阻中焦，清阳不升，水湿上冒。
      脉沉紧——主里有水邪。
刘渡舟教授将此症称为“水气上冲—水心病”对其辩证很祥细，摘录于下：
(1)色诊：其面色必见黧黑，名曰“水色”，其甚者，散见额、颊、鼻梁、唇围、下颌等处。或皮里肉外，出现类似色素沉着之黑斑，名叫“水斑”。
心开窍于舌，心阳不足，则舌色必然淡嫩；阳虚水不化津，故舌苔水滑欲滴。
(2)脉诊：水气上冲为阴，脉应“沉紧”。验之临床，则多沉弦或沉伏无力。
(3)辩证：气上冲胸——典型者，患者自觉心下有一股气向心胸或咽喉上冲；非典型者，不见明显的气上冲，但依次出现或胀、或满、或悸、或眩晕等症侯，从下而上，一见便知，故也不难辩认为水气上冲之证。
胸满——以夜间发作为甚，气侯温和则轻，冷冽则重。伴见气短、咽喉不利、如物梗阻、呼吸受阻等证。
心悸——心悸的出现有二：一是在气上冲咽喉时随之出现心悸；另一是自觉左侧颈部之血管发生酸胀疼痛，则立即出现心悸。
心悸每发作于晨起，夜卧，饱餐之时，呈阵发性，轻者可以自止。
短气——活动量小时短气不明显，如登高爬楼等活动量大时则觉“气短发憋”，呼吸急促，咽喉生痰，痰喉窒，则加剧短气，甚则憋的周身出汗，频频矢气，小便也可失禁，同时心跳加剧。
辩证要点：心下逆满，气上冲胸，心悸头眩，脉沉紧。
      病机：脾虚水停，水气上冲。
      治法：温阳健脾，利水降冲。
方药：苓桂术甘汤。
茯苓四两，桂枝三两，白术、甘草（炙）各二两。
      上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分温三服。
现代用法用量：茯苓20g，桂枝15g，白术、甘草（炙）10g。
水煎取汁，分温三服。
方解：茯苓——淡渗健脾利水
      桂枝——辛温通阳化气
      白术——甘温健脾燥湿
      炙草——甘温补气和中
      诸药合用，共奏温阳健脾，化饮利水，降逆平冲之效。
禁忌：禁发汗——因中阳本虚，水湿内停，发汗更伤阳气，使阳更虚，水更盛。阳虚筋脉失养，水湿浸渍经脉——身振振摇（即肌肉失去紧张力不能支持身体）。
苓桂术甘汤与苓桂枣甘汤证鉴别
证侯             苓桂术甘汤证                      苓桂枣甘汤证
典型表现       心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧       脐下悸,欲作奔豚
病机       脾阳虚弱,水停中焦       心阳虚弱,水停下焦
治法       温阳健脾,利水消肿       温通心阳,化气行水
组方特点       用白术,重在健脾       用大枣,培土制水,并重用苓桂通阳化
气行水
      临床应用：本方为温阳健脾、利水化饮之主方，治中阳虚弱，水饮内停诸证。如脾虚无制，水气凌心之心悸等循环系疾病；痰饮犯肺之喘咳等呼吸系疾病；脾虚水停之肿满等泌尿系疾病；痰饮上逆、蒙蔽清阳之眩晕，目疾等。
案23——痰饮眩晕胸闷
患者，程某，男，46岁，2008年12月1日诊。
因脑出血在本县医院住院1月，回家后继续巩固治疗，所在村医给输液一周未于补钾，致低血钾而出现浑身酸软，心悸胸闷，急到本所就诊。查血钾3.1mmol/L，经输液补钾3天，血钾升至4.9mmol/L，身酸软消失，能下床行走而回家休息将养。隔天其弟急邀余出诊，言患者回家后，自觉有气上冲胸部，随即胸闷气短，心悸，眩晕，卧则减轻，坐起加重。刻诊：患者述症如前，兼睡眠不安，诊脉沉而迟紧，两寸弱甚，舌淡胖边有齿痕，苔白而水滑。余辩为脾虚水停，痰饮上逆兼胸中大气下陷。治宜健脾利水，补气升陷。方用桂苓术甘汤合升陷汤。
桂枝15g，茯苓30g，白术15g，甘草10g，黄芪30g，柴胡6g，升麻10g，桔梗8g，知母10g，龙骨30g，牡蛎30g。水煎服。2剂。
二诊：患者诉当天服中药1剂，夜间即感胸闷气短减轻，能坐起而眩晕未发，二剂服完，病若失，自己步行来本所就诊。复诊继用上方2剂巩固治疗。
按：《伤寒论》67条说：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”。本例患者见气上冲胸，起则头眩，胸闷（即心下逆满），脉沉迟而紧，为脾虚水停，饮邪上逆；胸闷气短，少气不足以息，脉两寸弱甚，为心肺气虚，胸中大气下陷。治用桂苓术甘健脾化饮以平饮邪之上逆，升陷汤益气升阳，以理大气之下陷，龙牡敛神固脱。由于药合病机，故收桴鼓之效。(余泽运医案)
2、胃虚水停证：
原文356、伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。
解词：水渍入胃——即水饮浸渍胃肠。
提要：水停致厥的证治。
语译：伤寒，四肢厥冷而且心下悸，这是胃阳不足，水饮内停所致，宜先治水，可用茯苓甘草汤温胃散水。如不先治水气，却反先治厥，水饮浸渍，下渗入肠，势必会发生下利之证。
分析：本证以厥而心下悸为主。
      成因：1、胃中素有水饮；
      2、误治伤胃，致水邪停胃。
      症状：手足厥冷——水饮内停，胸阳被遏，不能达于四末。
      心下悸——水停于胃，上凌于心。
辩证要点：肢厥而伴见心下悸或伴背寒冷如掌大，脉弦，苔白腻或白滑等。
病机：阳虚饮停。
治法：温化水饮。
方药：茯苓甘草汤
茯苓二两，桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），生姜三两（切）。
上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
现代用法用量：茯苓10g，桂枝10g，炙甘草5g，生姜15g。
水煎取汁，分3次温服。
方解：桂枝——辛温通阳；
      茯苓——健脾利水
      甘草——补虚和中
      生姜——温胃散水。
      重在温中健运，而不重利水。
现代应用：用治充血性心衰、心律失常、肺心病、产后尿潴留等病，以心下悸、口不渴、手足不温，小便不利为辩证要点。
临床体会：刑锡波认为，本方系扶阳温胃利水之剂。凡属胃阳不足，心下停水之证，不论有无表邪，都能用之。而水邪上逆，心中不烦者有效，即心中躁烦不安者亦效如桴鼓。
方鉴：苓桂术甘汤-苓桂草—加白术重在健脾———脾虚水停
      苓桂枣甘汤-苓桂草—重苓加枣重在利水——欲作奔豚
      茯苓甘草汤-苓桂草—加生姜重在散饮———胃中停饮3、脾虚心悸腹痛证：
原文102、伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。
提要：论里虚伤寒的证治。
语译：伤寒之初，心中悸而烦，为素体里虚，脾阳不足，故治以小建中汤温补里虚，安内攘外。
成因：气血素虚，又感邪气，正气抗邪于表，里气更加不支。
症状：伤寒二三日，心中悸而烦——里气先虚，心脾不足，气血双亏，复感外邪，正气抗邪于表，里气更加不足，气血两虚，心失所养。心失所养则悸，神失所养则烦。此属里虚兼表。
      辩证要点：心中悸而烦，腹中急痛，喜温喜按，或伴轻微恶寒发热。
小建中汤有以下两组症状：1、慢性腹痛伴动悸、烦热、虚弱、腹部扁平而肌紧张；2、舌质嫩，苔少。
病机：中气虚寒，气血不足，复被邪扰。
治法：温中健脾，调和气血。遵“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”的原则，先建中补脾，益气血之源。若建中后表邪仍不解，再用桂枝汤解表。
方药：小建中汤。
桂枝三两，甘草二两（炙），大枣十二枚，芍药六两，生姜三两（切），胶饴一升。
上六味，以水七升，煮取三升，去滓。内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
现代量：桂枝15g，炙甘草10g，大枣4枚，芍药30g，生姜15g，胶饴70ml。
水煎取汁，内饴，更上微火消解，分温3服。
方解：本方由桂枝汤倍芍药加饴糖而成。
饴糖——甘温补中
桂枝——辛甘化阳
白芍——酸甘化阴
炙草——补中益气
姜枣——补中调和。
诸药合用，温中健脾，补虚缓急，平补阴阳，调和气血，建运中气。
临床体会：刑锡波说：“本方为中气虚弱，外邪内侵，正不胜邪，而以扶正为主，宣邪为辅之方。凡属脾胃不足，营卫气弱，虚劳损伤，失精亡血等症，都可加减用之。而治虚寒性腹痛，效果尤著”。
现代应用：用于十二指肠溃疡、胃弛缓、胃下垂、慢性肝炎、神经衰弱、再障贫血、功能性发热、眩晕、头痛等属中虚阴阳不和者。
药理研究表明，本方有降低胃张力、安神作用。
注：桂枝汤和小建中汤鉴别：
桂枝汤—桂芍草姜枣——辛甘发散，重在解肌祛邪。
小建中—倍芍加胶饴——温中建脾，重在扶助正气。
案24——十二指肠溃疡：
患者，应某，男，50岁，1992年11月20日诊。
以上腹部疼痛伴纳差乏力，消瘦2年在本乡医院经X线钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”，经西医用抗溃疡治疗，病情时轻时重，特来本所就诊。诊见患者腹痛隐隐，饥饿时痛甚，泛吐清水，四肢不温，怕冷，大便溏薄，舌淡苔白，脉缓弱。辩证为中气虚寒，气血不足。治以温中健脾，调补气血。方选黄芪建中汤合良附丸。
桂枝15g，炙甘草12g，大枣7枚，芍药30g，生姜15g，胶饴60g，黄芪50g，良姜15g，香附15g，红参10g，五灵脂15g。水煎服，5剂。
二诊：上方服至3剂腹痛止，肢冷转暖，5剂服完，诸证消失。后用本方加鱼膘胶10g，共服10剂后X线钡餐复查溃疡愈合，随访10年未复发。
按：本例“十二指肠溃疡”，证见脘腹冷痛，饿时痛甚，喜温喜按，四肢不温，苔白脉弱，为中焦虚寒，气血不足。方用小建中汤温中补虚；参芪补中益气，良附丸理气散寒止痛，人参配灵脂补气化瘀，愈合溃疡。由于证方相符，故获效较速。（余泽运医案）4、脾虚气滞腹胀证：
原文66、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
提要：脾虚气滞腹胀证的证治。
语译：发汗后，表证已解，脾气损伤，出现腹胀满，用厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗。
成因：发汗过多，损伤脾气。
症状：腹胀满——素体脾虚或误汗伤脾阳，致脾阳虚运化失职，痰湿内生，有形痰湿阻滞气机，气滞于腹，雍而作满。为虚实夹杂之证。
郝万山说：“本条病证属虚中夹实，腹胀满一般多表现为上午重，下午轻，傍晚尤重，但胀满发作时不喜温按”。
      辩证要点：腹胀满，午后为甚，食入增剧，食消则减，舌淡苔白腻。
病机：脾气虚弱为本，痰湿阻滞，气机不利为标，属虚实夹杂。
治法：健脾除湿，宽中除满。
方药：厚朴生姜半夏甘草人参汤。
厚朴半斤（炙，去皮），生姜半斤（切），半夏半升（洗），甘草二两（炙），人参一两。
上五味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。
现代量：厚朴40g，生姜40g，半夏20g，甘草10g，人参5g。
水煎取汁，分温3服。
方解：厚朴——苦温行气除满
      生姜——辛温散寒温中
      半夏——降逆燥湿健脾
      参草——甘温补气健脾。
      诸药合用，行气以治标，健脾以治本，标本兼治。
郝万山说：“本证腹胀满，是以有形痰湿阻结，气机雍滞为主，因此燥湿化痰行气消满之药用量大，而补脾益气之药的用量小，可称作补三消七之法”。
注意：本方消大于补,适用于实多虚少之证,凡纯实纯虚之腹胀满,均不宜用。
临床体会：刑锡波说：“本方为治疗正气虚弱，脾不健运，腹部胀满之方。凡食后腹胀不适，食消则减，大便不实，四肢逆冷，脉象虚弱沉微，舌质淡而苔白腻者，都可酌情运用”。