两张胸片能说明什么问题？

写在文章开头

有人说，现在CT、MRI已普及，为什么还抓住老东西不放呢，新技术不是更能有效解决问题吗？

我想表达这样一个理念，尽管新技术带来了更清晰的图像，但同时也带来了更多的困惑。基础知识如果运用得当，同样也可以解决大多数临床问题。

大多数临床医生面对的是常见病多发病，通过下面表格可以看到，谈虎色变的肺部恶性肿瘤致死率只占整个死亡原因的10.6%，占整个疾病总数来说就更低了。

我们平时面对的疾病多是常见病，多发病，和一些地方病，合理应用仪器检查，不但可以减少患者的经济负担，还可以减少患者的电离辐射量。（延伸一下还可以改善医患关系。有资料显示增加癌症风险的年计量是100msv，每增加10msv则死于癌症的几率增加1/2000，而胸腹部CT平扫或增强每次的计量在7-20msv之间，胸片的计量在0.1-0.2msv之间，当我看到一些已经确诊的患者一次次复查CT的时候，我心里就有些发毛，不解释，你懂得）

好了，言归正传，前面的文章可以看到，一张胸片就可以给我们提供大量的信息，那么两张胸片呢？

这牵扯到了两个方面，一个是按时间间隔的两张正位胸片，一个是正侧位胸片。

在同一个人按时间间隔的两张胸片中，我们可以看到一些肺部实质性病灶的发生发展和转归，临床上可以通过平片上的病灶的大小、形态、密度的改变，有效评估治疗方向的对与错，有效评估疾病对药物的敏感程度。

比如下面这例患者，第一张是2010.6.8，可以看到以两肺门为中心，向两肺野扩大的阴影，由深变淡，肺野边缘、肺尖和肺底清晰，呈“蝶翼状”，分布这是中央型肺水肿典型的X线表现，第二张是2010.6.12，在这张片子上可以看到两肺的渗出病灶明显吸收，在左肺中下野尚存少量条片样影，边缘模糊，该患者曾患系统性红斑狼疮，以急性左心衰入院，后经治疗症状明显好转。（图片来源：爱爱医）

那么再看下一例患者，患者男性76岁，咳嗽，胸闷，乏力，畏寒，2天余，发热38.5°，门诊输液症状无明显改变，第一张片子是2014.2.8拍摄的，可见右肺透亮度明显减弱，右肺满布条片样改变，于右肺中野可见一三角样阴影，细圆光正，斜上缘模糊，临床诊断是肺部感染，不排除大叶性肺炎，及合并肺结核可能，后经对症处理，抗炎治理后，于2014.2.13日复查胸片，较第一张片子可见右肺的透亮度增高了，条片样改变减少了，中野病变明显变淡薄，面积也明显缩小，可见抗炎治疗有效，症状得以控制以后，去结核病医院确诊合并肺结核，遂转院治疗。

从上两例病人可以看到，有效利用胸片的对比，对于心脏内科和呼吸内科的医生，可以随时确定患者的病程转归，可以有效评估治疗方案的实际效果，同时也减少了患者的电离辐射计量。对于胸片的直观、高效、便利、低辐射的优点，特别是普放知识在临床医生的普及度来说，合理应用同样可以有效解决临床问题。

当然如果比较复杂的病例，我们还是需要应用更精密、更科学的技术去做出正确的解决方案。

好现在说说胸部正侧位片我们能看到什么

在上次课堂上，我们已经粗略地把胸部正位片的解剖和分析做了一个简单的概括，现在我们把侧位胸片的解剖复习一下，请看下图：

（图片来源于网络）

从上图来看，侧位片同样包含了很多信息，正侧位胸片的联合观察提供给我们更多的信息，可以初步评估病灶是否存在，在上图中我们可以看到，正位片看不到的后肋膈角、椎间孔和心后间隙，在这里可以显示得更清晰，联合观察可以减少漏诊率，为进一步检查提供资料上的证据；

那么在定位诊断上我们可以初步诊断病灶位于肺内，还是肺外，是胸膜病变还是肺内占位，比如说胸正侧位片综合分析发现阴影与肺段、肺叶解剖部位不一致，应考虑胸膜病变，但是肺段和肺叶病变伴胸膜病变时鉴别诊断就比较困难了，需要借助CT去进一步检查；当含气支气管和周围不含气的肺泡出现对比时，病变区域可见支气管气像，那么就可以定位病变存在于肺内。

胸膜病变形成大片样改变时，由于胸膜病变比较薄，故可在改变内看到肺纹理走形，而肺内病变肺纹理多消失不见。当然并不是每个病例都这样，需要综合分析才能得到正确的结论。

在以下图中我们可以看到在正位片上左侧肋膈角变钝，左心尖隐没，右肺中野可见条片样钙化边缘清晰，左侧侧位片可见后肋膈角局部透亮度减低，前上缘较规整，内隐约可见肺纹理通过，同时下斜裂增厚，失去正常解剖部位，向后下移位，那么我们结合病史及图片显示可以考虑陈旧性的胸膜炎并胸膜粘连。

那么看下一个病例，我们可以看到右肺上野一个比较粗的条片样改变，边缘清晰，向内于右肺门相联系，向外抵达胸廓，在侧位片上可以看到右肺上叶后段的一个条片样的改变，边缘较清晰，结合病史及临床资料综合考虑陈旧性肺结核，建议建议定期复查。在这例图片中可以看到正位片上有两个金属异物影，那么侧位上可以看到异物在前胸壁外，所以侧位片在鉴定异物上也可以给临床以很大的帮助。

我们再看下个病例，在这个病例的片子上，我们第一眼可以看到这个病人的心脏比较大，测量一下心胸比大于0.58，心尖圆钝，切向左下延伸，侧位片可以看到心后间隙变窄，那么就提示左心室增大了，怎么办，心电、彩超一起上吧，呵呵，有些活交给其他诊断科室也没有什么丢人的事情，毕竟心脏这东西我们只看个形态，个人认为能给临床提供病症是在代偿期还是失代偿期已经足够了，由于彩超已经普及，所以现在基层医院拍心脏三位片的已经不多了，见病例少，但是大医院还有这个传统，所以就交给高手们去分析吧。

上面说了定位问题，那么胸部正侧位片也可以粗略地定性，比如说分叶征、胸膜凹陷、肿块内的钙化、放射冠、横S症、支气管气像、肺门蛋壳样钙化等等征象，可以初步去鉴定病灶的良恶性，但是由于缺乏特异的X征象，同时CT/MRI等技术的普及，我们大可不要纠结，勇敢地把怀疑的病灶去用高新技术去诊断，以免漏诊、误诊，影响患者的治疗。

为了更好地了解肺部的分叶分段，我把网上找来的几张别人整理好的关于肺部分叶的图片转帖过来，这样大家就一目了然了，可以更好地了解肺部的基础知识。