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《脉诊》邓铁涛 罗益宽著 石氏中医——石超奇复制整理 脉诊历史悠久，公元前五世纪著名医家扁鹊就擅于切脉，司马迁《史记·扁鹊仓公列传》：“今天下之言脉者，由扁鹊也”。《黄帝内经》，记载了诊脉的三部九候等法。《难经》主张“独取寸口”切脉。张仲景确立了脉证并重的原则，将脉象分为阴阳两大类，《伤寒论·平脉法》云：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”对于平脉部位，采取寸口三部九候、人迎趺阳并重的方法，对杂病，特别是妇人病则急诊少阴脉，对危重病证更必兼诊，以判断预后。王叔和所著《脉经》，推广寸口切脉方法，确立了浮、芤、洪、滑、数、促、弦、沉、紧、伏、革、实、微、涩、细、软、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动二十四脉。宋·崔嘉彦的《脉诀》，以浮、沉、迟、数四脉为纲，将二十四脉分别隶属其下，且补论革、牢二脉。施发著《察病指南》，创制脉图三十三种，以图示脉，便于理解。明·张景岳的《景岳全书·脉神章》，对脉神，正脉十六部，脉之常变，胃气辨，脉之从舍、顺逆等，论述很详。李时珍《濒湖脉学》，撷取明以前名家论脉之精华，载二十七脉，后附《四言举要》，易于习诵。李士材《诊家正眼》，增订脉象为二十八种。 此外，清·李延昰《脉诀汇辨》，张登《诊宗三昧》，郭元峰《脉如》，周学海撰《脉义简摩》和《脉简补义》，吴昆《脉语》，黄宫绣《脉理求真》，周学霆《三指禅》，徐灵胎《洄溪脉学》等脉学专著，除谈脉学理论外，还辅以临证经验互相印证。 近年来，运用现代科学的技术和方法研究脉学原理和脉图形成，已取得了进展。 一、脉象形成的原理 心主血脉，包括血和脉两方面，脉为血之府，心脏有规律的搏动，推动血液在脉管内运行，脉管亦随之产生有节律的搏动，因而形成脉搏，《医学入门·脏腑》云：“人心动，则血行于诸经。”心脏有规律的搏动和血液在脉管内运行均由宗气所推动，《素问·平人气象论》说：“胃之大络，名曰虚里，……出于左乳下，其动应手（手，原作衣，根据《甲乙经》改），脉宗气也。”此说明宗气有推动心脏搏动的功能，《灵枢·邪客》篇又说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，……。”既说明宗气所在部位，又指出了宗气还有推动血液在脉管内运行的重要作用。血液循行脉管之中，流布全身，环周不息，除心脏的主导作用外，还必须有各脏器的协调配合；肺朝百脉，即是循行于全身的血脉，均汇聚于肺，且肺主气，通过肺气的敷布，血液才能布散全身，《类经·卷四》云：“经脉流动，必由于气，气主于肺，故为百脉之朝会”。脾胃为气血生化之源，脾主统血，血液在脉管内循行不致溢出脉外，有赖脾气的统摄，《血证论·脏腑病机论》云：“经云：脾统血，血之循行上下，全赖乎脾，脾阳虚则不能统血。”肝藏血，主疏泄以调节循环血量；肾藏精，精化气，是人体阳气的根本，各脏腑组织功能活动的原动力，且精可以化生血，是生成血液的物质基础之一。故脉象的形成，是与脏腑气血密切相关。《四言举要》将其机理概括为：“脉乃血脉，气血之先，血之隧道，气息应焉！其象法地，血之府也，心之合也，皮之部也。资始于肾，资生于胃，阳中之阴，本乎营卫。营者阴血，卫者阳气，营行脉中，卫行脉外。脉不自行，随气而至，气动脉应，阴阳之义。气如橐籥，血如波澜，血脉气息，上下循行。” 【参考资料】 (1)《素问·痿论》：“心主身之血脉。” (2)《灵枢·决气》：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。” (3)《灵枢·经脉》：“手少阴气绝，则脉不通，脉不通，则血不流……。” (4)《难经·八难》：“诸十二经脉者，皆系于生气之原，所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。” 二、脉诊的临床意义 脉象的形成，既然和脏腑气血关系十分密切，那么，气血脏腑发生病变，血脉运行受到影响，脉象就有变化，故通过诊察脉象的变化，可以判断疾病的病位、性质、邪正盛衰与推断疾病的进退预后。 （一）判断疾病的病位、性质和邪正盛衰 疾病的表现尽管极其复杂，但从病位的浅深来说，不在表便在里，而脉象的浮沉，常足以反映病位的浅深。脉浮，病位多在表；脉沉，病位多在里。疾病的性质可分寒证与热证，脉象的迟数，可反映疾病的性质，如迟脉多主寒证，数脉多主热证。《中藏经·脉要论第十》云：“气血热，则脉数；气血寒，则脉迟。”邪正斗争的消长，产生虚实的病理变化，而脉象的有力无力，能反映疾病的虚实证候，徐灵胎《洄溪脉学》说：“虚实之要，莫逃于脉。”脉虚弱无力，是正气不足的虚证；脉实有力，是邪气亢盛的实证。 （二）推断疾病的进退预后 脉诊对于推断疾病的进退预后，有一定的临床意义。如久病脉见缓和，是胃气渐复，病退向愈之兆；久病气虚，虚劳、失血，久泄久痢而见洪脉，则多属邪盛正衰危候。外感热病，热势渐退，脉象出现缓和，是将愈之候；若脉急疾，烦躁，则病进。又如战汗，汗出脉静，热退身凉，为病退向愈；若脉急疾，烦躁为病进危候。正如《景岳全书·脉神章》，所说：“欲察病之进退凶吉者，但当以胃气为主。察之之法，如今日尚和缓，明日更弦急，知邪气之愈进，邪愈进，则病愈甚矣。今日之弦急，明日稍和缓，知胃气之渐至，胃气至，则病渐轻矣。即如顷刻之间，初急后缓者，胃气之来也；初缓后急者，胃气之去也。此察邪正进退之法也。” 【参考资料】 (1)《素问·脉要精微论》：“夫脉者血之府也，长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进。……代则气衰，细则气少，涩则心痛。” (2)《灵枢·逆顺》：“脉之盛衰者，所以候气血之虚实，有余不足。” (3)《难经·九难》：“何以别知脏腑之病耶？然：数者腑也，迟者脏也。数则为热，迟则为寒，诸阳为热，诸阴为寒，故以别知脏腑之病也。” 三、诊脉的部位 关于诊脉的部位，有遍诊法，三部诊法和寸口诊法。 （一）遍诊法 遍诊法见于《素问·三部九候论》，切脉的部位有头（上）、手（中）、足（下）三部，每部又分天、人、地三候，三而三之，合而为九，故称为三部九候法。上部天即两额之动脉（太阳穴），属足少阳经，以候头角之气；上部人即耳前之动脉（耳门穴），属手少阳经，以候耳目之气；上部地即两颊之动脉（如巨髎穴），属足阳明经，以候口齿之气；中部天即寸口动脉，属手太阴经，以候肺气；中部人即神门穴处之动脉，属手少阴经，以候心气；中部地即合谷穴处之动脉，属手阳明经，以候胸中之气。下部天即股动脉（五里穴），或足大趾次趾间动脉（太冲穴），属足厥阴经，以候肝气；下部人即膝上八寸股内侧之动脉（箕门穴），或足背动脉（冲阳穴），属足太阴经，以候脾胃之气；下部地即内踝后之动脉（太溪穴），属足少阴经，以候肾气（见图） （二）三部诊法 三部诊法见于汉代张仲景所著的《伤寒杂病论》，三部，即人迎（颈侧动脉），寸口，趺阳（足背动脉）。其中以寸口候十二经，以人迎、趺阳分候胃气。亦有加上足少阴（太溪穴）以候肾者。 以上两种诊脉的部位，后世已少采用（只在危急的病证及两手无脉时，才察诊人迎、趺阳、太溪，以确定胃肾之气之存绝）。自晋以来，普遍选用的切脉部位是寸口。 （三）寸口诊法 寸口诊法始见于《内经》，主张独取寸口是《难经》，它不但主张独取寸口的方法，而且把古代的三部九候等遍诊法给予新的解释，使它成为独取寸口的理论根据。但这一主张未能普遍推行，直至晋代王叔和所著的《脉经》，才普遍推广了独取寸口的诊脉方法。 寸口又称脉口、气口，其位置在腕后桡动脉所在部位。独取寸口的理论依据是：寸口为手太阴肺经之动脉，为气血会聚之处，而五脏六腑十二经脉气血的运行皆起于肺而止于肺，故脏腑气血之病变可反映于寸口。另外，手太阴肺经起于中焦，与脾经同属太阴，与脾胃之气相通，而脾胃为后天之本，气血生化之源，故脏腑气血之盛衰都可反映于寸口，所以独取寸口可以诊察全身的病变。《难经·一难》云：“十二经皆有动脉，独取寸口以决五脏六腑死生凶吉之法，何谓也？然：寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也。”《素问·五脏别论》云：“气口何以独为五脏主？曰：胃者，水谷之海，六腑之大源也，五味入口，藏于胃以养五脏气，气口亦太阴也，是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。” 寸口分寸、关、尺三部，以高骨（桡骨茎突）为标志，其稍内方的部位为关，关前（腕端）为寸，关后为尺（肘端）。两手各分寸、关、尺三部，共六部脉（见下图）。《脉经·卷一》云：“从鱼际至高骨，却行一寸，其中名曰寸口，从寸至尺，名曰尺泽，故曰尺寸，寸后尺前，名曰关。” 寸关尺三部可分浮、中、沉三候，是寸口诊法的三部九候。《难经·十八难》云：“三部者，寸、关、尺也；九候者，浮、中、沉也。”这与遍诊法的三部九候名同而实异了。但也有不分寸关尺，只分浮中沉，左诊心肝肾，右诊肺脾命门，以候各脏病的。这是因病剧证危，而求其本的一种方法。诊老人、虚人、久病、产后，不能不知此法。《医存·卷二》云：“又有不分寸、关、尺，但分浮、中、沉，左诊心、肝、肾，右诊肺、脾、命，专定各脏病者，此因病剧证危而求其本也。诊老人、虚人、产后、久病，皆不可无此法。” 寸关尺分候脏腑，导源于《内经》，虽然在《内经》没有寸关尺的名称和定位，但它对于气口切脉以及所候脏腑，已有所记载，如《素问·脉要精微论》云：“尺内两旁则季胁也。尺外以候肾，尺里以候腹；中附上，左外以候肝，内以候膈，右外以候胃，内以候脾；上附上，右外以候肺，内以候胸中，左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也，下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。”此论实际上已具有寸、关、尺的意义，即： 左寸：外以候心，内以候膻中。 右寸：外以候肺，内以候胸中。 左关：外以候肝，内以候膈。 右关：外以候胃，内以候脾。 左尺：外以候肾，内以候腹中。 右尺：外以候肾，内以候腹中。 后世对寸关尺分候脏腑，大致以《内经》为依据而略有不同。如《难经》以小肠，大肠配心，肺，以右肾为命门；《脉经》以三焦配右尺；张景岳则以膀胱，大肠配左尺，以三焦，命门，小肠配右尺；《医宗金鉴·四诊心法要诀》则以左寸候心、膻中，右寸候肺、胸。左关候肝、胆、膈，右关候脾胃。两尺候两肾，左尺配小肠、膀胱，右尺配大肠，又以三部分候三焦，并对《内经》之论提出订正，附订正《素问·脉要精微论》一则备考一文，注云：“内、外二字，前人有以尺部一脉，前半部脉，后半部脉为训者；有以内侧曰内，外侧曰外为训者，皆非也。盖脉之形，浑然纯一，并不两条，亦不两截。若以前半部、后半部为是，则视脉为两截矣。若以尺内侧、尺外侧为是，则视脉为两条矣。故知二说皆非也。熟玩通章经文，自知其为传写之讹。岂有独于脾胃，则曰：右外以候胃，内以候脾者耶？盖外以候腑，内以候脏，《内经》脉书，确然可考，故当以‘外以候胃，内以候脾’之句为正。其尺外之‘外’字，当是‘里’字，尺里之‘里’字，当是‘外’字。中附上，左右之‘内’、‘外’字，上附上，左右之‘内’、‘外’字，皆当改之。故不循旧图所列，以符外候腑，内候脏之义也。前以候前，谓关之前寸也；后以候后，谓关之后尺也。上竟上者，谓上尽鱼际也，下竟下者，谓下尽尺泽也。” 现将寸口分配脏腑的几种学说列表于下（见表8）： 以上所举的几家学说，其分歧点在于大小肠和三焦，而主要的分配五脏的观点是一致的。目前关于寸关尺分配脏腑，多以下列为准。 左寸：心与膻中； 右寸：肺与胸中。 左关：肝、胆与膈； 右关：脾与胃。 左尺：肾与小腹； 右尺：肾与小腹。 这种分配方法体现了上（寸部）以候上（身躯上部），下（尺部）以候下（身躯下部）的原则。 但必须指出，寸关尺分配脏腑，其所候的是五脏六腑之气，而不是脏腑之脉出于何部，正如李时珍的《脉诀考证·脏腑部位》所说：“两手六部皆肺经之脉，特取此以候五脏六腑之气耳，非五脏六腑所居之处也”。 【参考资料】 (1)《素问·三部九候论》：“故人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾。帝曰，何谓三部？岐伯曰：有下部，有中部，有上部，部各有三候，三候者，有天有地有人也，必指而导之，乃以为真。上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉；上部人，耳前之动脉。中部天，手太阴也；中部地，手阳明也；中部人，手少阴也。下部天，足厥阴也；下部地，足少阴也；下部人，足太阴也。故下部之天以候肝，地以候肾，人以候脾胃之气。帝曰：中部之候奈何？岐伯曰：亦有天，亦有地，亦有人。天以候肺，地以候胸中之气，人以候心。帝曰：上部以何候之？岐伯曰：亦有天，亦有地，亦有人。天以候头角之气，地以候口齿之气，人以候耳目之气。三部者，各有天，各有地，各有人。三而成天，三而成地，三而成人。三而三之，合则为九，九分为九野，九野为九脏。故神藏五，形藏四，合为九藏。五藏已败，其色必夭，夭必死矣”。 (2)《景岳全书·脉神章》：“气口之义有三：手太阴肺经脉也，肺主诸气，气之盛衰见于此，故曰气口；肺朝百脉，脉之大会聚于此，故曰脉口；脉出太渊，其长一寸九分，故曰寸口；其名虽三，而实则一耳。” (3)《脉确·脉原》：“气口者，手太阴肺经之动脉，而五脏六腑之气，于此候之者。 盖人以气生，营卫之气，先天也，水谷之气，后天也，先天后天之气，脉皆主之。故饮入于胃，其精气，自脾归肺。食入于胃，其精气，自心归肺，肺布饮食之精气于诸脏腑，而后血气充，营卫调。诸脏腑之气，各随其经，同营卫之气，而呼吸朝之于肺。故手太阴肺经，乃诸脏腑之气所聚也。圣人于气口，候其盛衰，泄天地化育莫测之秘，岂不神乎。” 四、诊脉的方法和注意事项 （一）时间 诊脉的时间最好是清晨，《素问·脉要精微论》指出：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”因为清晨病人不受饮食、活动等各种因素的影响，体内外环境都比较安静，气血经脉处于少受干扰的状态，故容易鉴别病脉。但也不是说其它时间不能诊脉，汪机认为：“若遇有病，则随时皆可以诊，不必以平旦为拘也。”总的说来，诊脉时要求有一个安静的内外环境。诊脉之前，先让病人休息片刻，使气血平静，诊室也要保持安静，以避免外界环境的影响和病人情绪的波动，且有利于医生体会脉象。在特殊的情况下应随时随地诊察病人，又不必拘泥于这些条件。 （二）体位 要让病人取坐位或正卧位，手臂平放和心脏近于同一水平，直腕仰掌，并在腕关节背垫上布枕，这样可使气血运行无阻，以反映机体的真正脉象。不正确的体位，如侧卧手臂受压，手臂或高或低等，均会影响气血的运行而影响脉象。《医存·卷三》云：“病人侧卧，则在下之臂被压，而脉不能行；若复其手，则腕扭而脉行不利；若身复则气压而脉困；若身动则气扰而脉忙，故病者宜正坐或正卧，直腕仰掌，乃可诊脉。” （三）指法 医生和病人侧向坐，用左手按诊病人的右手，用右手按诊病人的左手。诊脉下指时，首先用中指按在掌后高骨内侧关脉位置，接着用食指按在关前的寸脉位置，无名指按在关后尺脉位置。位置取准之后，三指应呈弓形，指头平齐，节节相对，以指腹按触脉体，因用指腹感觉较为灵敏。布指的疏密要和病人的身长相适应，身高臂长者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密，总以适度为宜。三指平布同时用力按脉，称为总按；为了重点地体会某一部脉象，也可用一指单按其中一部脉象，如要重点体会寸脉时，微微提起中指和无名指，诊关脉则微提食指和无名指，诊尺脉则微提食指和中指。临床上总按、单按常配合使用，这样对比的诊脉方法，颇为实用。单按分候寸口三部，以察病在何经何脏，总按以审五脏六腑的病变。 诊小儿脉可用“一指（拇指）定关法”，而不细分三部，因小儿寸口部短，不容三指定寸关尺，且易哭闹，不合作。 （四）举按寻 这是诊脉时运用指力的轻重和挪移，以探索脉象的一种手法。持脉之要有三，就是举、按、寻。用轻指力按在皮肤上叫举，又叫浮取或轻取；用重指力按在筋骨间，叫按，又称沉取或重取；指力不轻不重，还可亦轻亦重，以委曲求之叫寻。因此诊脉必须注意举、按、寻之间的脉象变化。此外，当三部脉有独异时，还必须逐渐挪移指位，内外推寻。寻者寻找之意，不是中取之义。《诊家枢要》云：“持脉之要有三：曰举、按、寻。轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重，委曲求之曰寻。初持脉，轻手候之，脉见皮肤之间者，阳也，腑也，亦心肺之应也。重手得之，脉伏于肉下者，阴也，脏也，亦肝肾之应也。不轻不重，中而取之，其脉应于血肉之间者，阴阳相适，冲和之应，脾胃之候也。若浮中沉之不见，则委曲求之，若隐若见，则阴阳伏匿之脉也，三部皆然。” （五）平息 一呼一吸称一息，诊脉时，医生的呼吸要自然均匀，用一呼一吸的时间去计算病人脉搏的至数，如正常脉象及病理性脉象之迟、数、缓、疾等脉，均以息计。《诊家枢要》云：“凡诊脉之道，先须调平自己气息，……一呼一吸之间，要以脉行四至为率，闰以太息，脉五至，其有太过不及则为病脉。”另外，还提出医生诊脉时，要虚心冷静，思想集中，全神贯注地体会脉象，《素问·脉要精微论》云：“持脉有道，虚静为保。” （六）五十动 《灵枢·根结》篇云：“持其脉口，数其至也，五十动而不一代者，五脏皆受气。”张仲景也十分重视候脉必满五十动的说法，曾在《伤寒论》序言中批评那些仓卒持脉，随便作出诊断的人说：“动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，……夫欲视死别生，实为难矣。”可以看出，候脉必满五十动，其意义有二：一为了解五十动中有无促、结、代脉，防止漏诊，并可了解五脏的全部情况；二为说明诊脉不能草率从事，必须以辨清脉象为目的。 如果第一个五十动仍辨不清楚，可延至第二个或第三个五十动。总之，作为诊脉的时间，每次候脉以2～3分钟为宜。 【参考资料】 (1)《难经·五难》：“脉有轻重，何谓也？然：初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，与血脉相得者，心部也。如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，与筋平者，肝部也。按之至骨，举指来疾者，肾部也，故曰轻重也。” (2)《重订诊家直诀》：“诊脉之指法，见于经论者，曰举、曰按、曰寻、曰推、曰初持、曰久按、曰单持、曰总按。无求子消息七法：曰上竟、下竟，曰内推、外推，曰浮按、中按、沉按。更有侧指法、挽指法、辗转指法、俯仰指法；举而复按，按而复举，是操纵指法。若是者，皆有旧论可考也。至于私心所创获，与得之益友所训示者，则又有移指法、直压指法。……指法即由此而辨，曰举按以诊高深也；曰上下以诊长短也；曰寻推以诊广狭厚薄曲直也；曰初持久按，以诊迟数滑涩止代也；曰单持总按，以诊去来断续也。病者气口处骨肉不平，须用侧指法；病者不能平臂而侧置，须用挽指法。俯仰者，三指轻重相畸也；辗转者，一指左右相倾也；操纵者，举按迭用，以察根气之强弱，《难经》所谓按之软，举指来疾者此也。惟三指总按，拦度三关，三指缝中各有其隙，若三部脉形不同，如寸涩尺滑，前小后大，即无由得其接续之真迹。昔有同学示移指法，如先诊三关，再略退半部，以食指加于寸关之交，中指加于关尺之交，终以有隙而其真不见。后乃自创一指直压之法，以食指直压三关，而真象迸露矣。小儿脉位狭小，以食指拦度脉上，而辗转以诊之。” (3)《诊家枢要》：“察脉须识上下来去至止六字，不明此六字，则阴阳虚实不别也。上者为阳，来者为阳，至者为阳；下者为阴，去者为阴，止者为阴也。上者，自尺部上于寸口，阳生于阴也；下者，自寸口下于尺部，阴生于阳也；来者，自骨肉之分而出于皮肤之际，气之升也，去者，自皮肤之际而还于骨肉之分，气之降也。应曰至，息曰止也。” 石氏中医——石超奇整理 |
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