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常见：寒战，高热，咳嗽，咳痰，胸痛，呼吸困难... 中医疾病诊断：咳嗽，喘证，支饮，肺炎喘嗽 中医证型诊断： 【发作期】 1、邪犯肺卫证—疏风清热，宣肺止咳—三拗汤/桑菊饮加减 麻黄加术汤，麻杏薏甘汤，三拗汤，华盖散 | 【麻黄汤】「一方有变」 2、痰热壅肺证—清热化痰，宽胸止咳—麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减 3、热闭心神证—清热解毒，化痰开窍—清营汤加减 4、阴竭阳脱证—益气养阴，回阳固脱—生脉散合四逆汤加减 通脉四逆汤，四逆加人参汤，白通汤，参附汤 | 【四逆汤】「一方有变」 5、正虚邪恋证—益气养阴，润肺化痰—竹叶石膏汤加减 西医诊断：肺炎 西医诊断依据： 👉🏻病因机制 细菌<肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、甲型溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌...> 非典型病原体<军团菌、支原体、衣原体...> 病毒<冠状、腺病毒、呼吸道合胞、流感、麻疹、单纯疱疹、巨细胞等病毒，飞沫/接触传播...> 真菌<白色念珠、曲霉、隐球、肺孢子菌...> 其他病原体<立克次体、弓形虫、寄生虫...> 理化因素<放射损伤、胃酸吸入、内源性脂类吸入...> 👉🏻症状体征： 一、细菌性肺炎 《肺炎链球菌肺炎》 <症状> 寒战、发热、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难... <体征> 早期无明显异常体征...；肺实变叩浊音、语颤增强、支气管呼吸音，消散期湿啰音...；累及胸膜有胸膜摩擦音... 《葡萄球菌肺炎》 <症状> 院外感染：起病急、寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳脓痰、痰带血丝/粉红色乳状，常进行性呼吸困难、发绀... 院内感染：起病稍慢，亦高热、脓痰，老人症状不典型... <体征> 早期可无；发展可两肺散在湿啰音；病变较大/融合可有肺实变体征 《克雷白杆菌肺炎》 <症状> 起病突然，部分发病前上呼吸道感染症状，表现类似重型肺炎链球菌肺炎，特征性：痰液砖红色胶冻状/灰绿色 <体征> 急性病容，发热，多39℃上下波动，呼吸困难，发绀，可有肺实变体征... 《军团菌肺炎》 <症状> 轻者仅全身不适、肌痛、头痛、多汗、倦怠、无力等流感样症状，可自愈；也有流感症状未消失即出现高热，可达39℃以上，稽留热型，寒战，咳嗽，少量痰黏，脓痰、血痰... <体征> 急性病容，呼吸急促，发绀，干湿啰音，肺实变体征，肝脾淋巴可肿大... 二、病毒性肺炎 <症状> 多病毒流行季节，多症轻起急，初起上感症状，随即咳嗽，多阵发性干咳，/少量白黏痰，胸痛、气喘、持续发热... 小儿/老人易发重症病毒性肺炎，见呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡等... <体征> 一般不明显，病变位浊音，呼吸音减弱，散在干湿啰音... 三、肺炎支原体肺炎 <症状> 持续阵发性刺激性呛咳为突出特征，无痰/偶有少量黏痰/少量脓性痰/痰中血丝，秋季多发，多伴咽炎、支气管炎，主要表现上感症状... <体征> 眼部充血，耳鼓膜充血，有时颈淋巴结肿大，肺部一般无明显体征，偶闻干湿啰音，有时可无任何阳性体征... 四、肺炎衣原体肺炎 <症状> 隐袭，症轻/无症状，似肺炎支原体肺炎... <体征> 阳性体征少/无，肺啰音... <其他> 肺外表现，如鼻窦炎、中耳炎、关节炎、脑炎、甲状腺炎... 五、真菌体肺炎 常见念珠菌感染 <症状> 支气管炎型：似慢支炎症状，全身状况良好，多无发热，阵发性刺激呛咳，咳多量白色泡沫稀痰，口腔、咽部、支气管粘膜覆散在点状白膜... 肺炎型：似急性细菌性肺炎，表现重，可高热、畏寒、咳嗽、憋气、咯血、乏力、胸痛，典型者：白色粥样痰/乳酪块状，痰液特征表现：痰液酵母臭味、口腔/痰中甜酒样芳香味... <体征> 支气管炎型：偶闻肺部啰音，可无特殊体征... 肺炎型：可闻及湿罗音... 六、非感染性肺炎 《放射性肺炎》 <症状> 常刺激性干咳、气急、胸痛、进行性加重。严重可因肺纤维化而进行性呼吸困难、发绀，呼吸衰竭... <体征> 放射皮肤萎缩，硬结，色素沉着；继发感染干湿啰音，胸膜摩擦音；重症端坐呼吸、发绀、呼吸音减弱、爆裂音... 《吸入性肺炎》 <症状> 吸入诱因史，初期呛咳、气急、既而呼吸困难、发绀、淡红色浆液性泡沫痰，并发细菌感染时大量脓性痰... <体征> 急性期双肺可闻较多湿啰音，哮鸣音，时见局限性肺实变体征... 👉🏻周围血象 大多数细菌性：WBC升高，以中性粒细胞(N)增加为主，军团/葡萄球可见贫血... 病毒性：WBC正常/稍高/稍低，淋巴细胞(L)增多，血沉常正常，合并细菌性可见WBC、中性粒细胞(N)增多... 肺炎支原体：WBC正常/稍高，血沉增快，常轻度贫血、网织红细胞增多...> 霉菌性：可有中性粒细胞(N)偏高... 👉🏻病原体检查 <痰涂片，培养[痰、呼吸道分泌物、血]...> 👉🏻X线 <肺炎球菌肺炎> 早期纹理增粗/稍模糊、进展见炎性浸润阴影/实变影、支气管充气征、胸腔积液、消散期片状阴影/索条状阴影 <葡萄球菌> 特征性X线表现： ①肺段/肺叶实变，内有空洞，/小叶状浸润中单个或多发液气囊腔，②X线阴影易变性：某处炎性阴影消失，而另一部位新病灶，/单一病灶融合成大片阴影 <克雷白杆菌> X表现多样，多发性蜂窝状肺脓肿形成，叶间裂弧形下坠... <军团菌> 早期单侧斑片状肺泡内浸润，继而肺叶实变，可迅速发展成多肺叶段，下叶多见，单/双侧，可少量胸腔积液... <病毒性> 肺纹理增多，小片状/广泛浸润，严重者双肺下叶弥漫性均匀小结节状浸润影，边缘模糊... <支原体> 多形态浸润影，节段性分布，经3-4周可自行消散... <真菌性> 多样，缺少特异性... <肺炎衣原体> 单侧下叶肺泡渗出为主，双侧病变可表现：间质性肺炎与肺泡渗出共存。现对于症状体征，X线表现异常明显。 <非感染性> ①放射性：急性期在照射的肺叶：弥漫性模糊阴影，边缘模糊，似支气管炎/肺水肿；后期纤维化，呈条索状/团块状收缩/局限性肺不张... ②吸入性：两肺散在不规则片状模糊影，右肺多见... 鉴别诊断： 各型肺炎 （革兰阳性多青壮年/院外，革兰阴性多体弱/慢性病/免疫缺陷/院内，多急重。病毒、支原体多轻，WBC增高不明显。痰液病原体分离/血清免疫学帮助鉴别...） 肺结核 （潮热、盗汗、消瘦、乏力、痰中结核杆菌、空洞、抗炎效差...） 急性肺脓肿 （大量脓臭痰，X线脓腔、液平...） 肺癌 （癌细胞发现...) 其他 （渗出性胸膜炎、肺动脉栓塞、急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等鉴别...) 西医治疗： 👉🏻【一般治疗】： 休息、空气流通、隔离消毒、防交叉感染、保证营养、鼓励饮水、重症监测神志、体温、呼吸、心率、血压、尿量等... 👉🏻【病因治疗】： 一、细菌性肺炎 《肺炎链球菌肺炎》首选青霉素G。若过敏可大环内酯类，如红霉素/罗红霉素，或喹诺酮类。耐药重症：头孢菌素类（头孢噻肟钠、头孢唑林钠等）... 《葡萄球菌肺炎》由于耐药，现多选耐青霉素酶的半合成青霉素/头孢菌素... 《克雷白杆菌肺炎》常选二、三代头孢菌素类/氨基糖苷类联合（如头孢噻肟钠/头孢他啶+妥布霉素/阿米卡星），注意耳、肾毒性... 《军团菌肺炎》首选红霉素，注意消化系副作用... 二、病毒性肺炎 利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖腺苷、金刚烷胺... 三、肺炎支原体肺炎 本病具有自限性，多数可自愈。早期适当抗生素减轻症状/缩短病程。大环内酯类为首选.. 四、肺炎衣原体肺炎 首选红霉素，治疗与支原体相似... 五、真菌体肺炎 轻症消除病因(广谱抗生素、糖皮质激素...)；严重者及时应用抗真菌药（氟康唑...） 六、非感染性肺炎 《放射性肺炎》 立停放射治疗，急性期泼尼松，继发感染抗生素... 《吸入性肺炎》 查病因，去病因，继发感染适合抗生素... 👉🏻【支持治疗】： 咳嗽、咳痰 <止咳化痰> 发热 <少用阿司匹林/其他解热药、物理降温、解热镇痛、鼓励饮水、补液...> 其他 <镇痛、给氧、腹部热敷、肛管排气、胃肠减压、镇静...> 👉🏻【感染性休克治疗】： <控制感染、补充血容量、纠正酸中毒、血管活性药物应用、糖皮质激素、纠正水、电解质、酸碱紊乱...> 👉🏻【局部治疗】： <雾化吸入、局部灌注...> |
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