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第六篇 命门部 一、命门的生理 原文：命门为相火之原，天地之始，藏精生血，降则为漏，升则为铅。主三焦元气。 语释：命门之名，首见于《内经》，详释于《难经·三十六难》，云：“肾二者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门。命门者，诸精神之所舍，元气之所系也，男子以藏精，女子以系胞。”王叔和附和其说，进一步指出左肾属水，右肾属火，右肾为命门以配三焦之经。洁古《脏腑标本寒热虚实用药式》承叔和之论，将命门与三焦表里相配，使叔和之说中兴，开后世命门之学的先河。 从洁古所论命门之生理功能来看，其主张是：命门之中内寄元阴元阳，又称真阴真阳。相火发源于元阳，故称命门为相火之原，称元阳为命门之火。元阴即先天之精。男女二精相合，诞生新生命，犹如天地之生，先有太极一样，命门犹如太极，故曰天地之始。先天之精可以转化为血，故曰藏精生血。命门有门户之意，阳能摄阴，阳主升，阴主降，降多于升，说明元阳不足，封藏收摄无主，故多**漏泄之证；升多于降，说明元阳充沛，阳能摄阴，**在元阳的蒸化下转化为元气。铅即炁，炁即真气、元气之谓也。铅，是道家内练功中的名词术语，非金属铅之谓也。元气是人体生命活动的动力，元气贯通于三焦，充沛于脏腑组织，元气之强弱取决于命门元阴与元阳之盛衰，故命门实乃三焦元气之主。 后世张景岳命门说的观点，基本源于洁古。景岳说：“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。”《景岳全书·传忠录·命门余义》如出一辙。 然而对命门实质的研究至今尚无定论，但就临床而言，补命门之火与补肾阳无异，滋肾阴与补元阴无间，故历来医家皆主张肾命统一。《难经·三十五难》云：“命门者……其气与肾通。”虞天民云：“愚意当以两肾总号为命门。”《医学正传·医学或问·第十四问》张景岳亦云：“是命门原属于肾，非又别为一腑也。”《类经附翼·求正录·三焦包络命门辨》。 亦有一派主张命门内寄阳气，即命门之火。细考之，命门不足者，与肾阳不足者并无二致。因此，从临床角度来看，将命门单独析出，迭床架屋，似无必要。 二、命门所主病证 原文：本病：前后癃闭，气逆，里急疝痛。奔豚，消渴，膏淋，精漏精寒，赤白浊，溺血，崩中带漏。 语释：命门属肾，故仅有本病而无经病。其本病均属阴阳水火失去相对平衡所致。 前后癃闭。前后指大小便，癃闭即闭塞不通之谓。命门病为何引起二便异常呢？因为命门有门户之意。张景岳云：“盖命门为北辰之枢，司阴阳之柄，阴阳和则出入有常，阴阳病则启闭无序。”阴病不能配阳，则干涸不行；阳病不能配阴，则阳虚寒凝。二者皆可引起二便闭塞不通。 肾主纳气，肺主呼气，当命门真元虚疲时直接影响肾之纳气，出现气逆而喘之证。赵献可《医贯·喘论》云：“真元耗损，喘出于肾气之上奔，其人平日若无病，但觉气喘，非气喘也。乃气不归元也。” 里急疝痛，多指寒疝腹痛。《诸病源候论》的“诸疝候”和“寒疝腹痛候”云：“疝者，痛也”；“此由阴气积于内，寒气结搏而不散，脏腑虚弱，故风冷邪气与正气相击，则腹痛里急，故云寒疝腹痛也”。邪之所凑，其气必虚。命门火衰，脏腑虚弱是形成阴寒积结的内在因素；温补肾命是治疗里急疝痛的重要方法。 奔豚，《诸病源候论·贲（即奔）豚气候》说：“夫贲豚气者……气上下游走如豚之奔，故曰贲豚。”命门之火位于下焦。命门火衰，下焦阴寒之气即上冲而发奔豚。里急疝痛与奔豚亦有属热者，属热者多与肝有关，不涉于肾命。 消渴之病，虽表现为上焦口渴之证，但多与命门之真阴真阳有关。有属元阴真水不足者如《景岳全书·消渴》云“有虚火者，以真阴不足也”，“凡治消之法……若由真水不足，则悉属阴虚，无论上中下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈”。也有属命门火衰者，如赵献可《医贯·消渴论》所云：“下消无水……盖因命门火衰，不能蒸腐水谷。水谷之气不能熏蒸上润乎肺。如釜底无薪，锅盖干燥，故渴。”至于上消与中消亦多与肾命有关，所以赵氏接着说“总之是下焦命火不归元，游于肺则为上消，游于胃则为中消”。 膏淋为淋证之一种。所谓淋证，是指小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急或痛引腰腹的病证。而膏淋则指淋证中小便混浊如米泔水，或滑腻如脂膏者。膏淋初期多属湿热蕴结膀胱，日久损及于肾，多与命门真阴亏损有关。《丁甘仁医案·淋浊》谢案云：“淋浊积年不愈，阴分已亏，而湿热未清。肾与膀胱为表里，肾阴不足，不能潜伏元阳，致浮阳溢入膀胱，蕴成湿热。”可以为证。 精漏包括遗精及滑精。精寒指**寒冷。精寒多与滑精相并。遗精责之与肾者多属阴虚火旺，火扰精室而**不能内守；滑精则多因于命门火衰，肾失封藏之职而致精寒外泄。 赤白浊是指小便混浊而言，与膏淋相较有痛与不痛之别。痛者为膏淋；不痛者为尿浊。尿浊色红者为赤浊；尿浊色白者为白浊。赤白浊与膏淋相似，初期属湿热者多；后期病及肾命，属肾失固摄者繁。 溺血即小便之中带血。溺血属肾命病者，或为真阴不足，元阳浮越，损伤脉络所致；或为肾阳虚衰失于固摄而成。前者小便短赤，脉细数，舌质红，治宜滋阴清热止血；后者小便淡红，脉沉弱，舌质淡，治宜滋肾助阳固摄止血。 崩中即崩漏之类也。《诸病源候论》云“非时而下，淋漏不断谓之漏下”，“忽然暴下，谓之崩中”。因漏下与崩中常交替出现，故后人统称为崩漏。带漏即带下病。崩漏与带下之证虽表现不同，但均属冲任失调所致。肾为冲任之源，又为封藏之本。肾阴虚或肾阳虚均能使封藏失职，冲任失固，或表现为崩中漏下，或表现为带下。阴虚者多火，阳虚者多寒，二者以此为辨。 三、命门病用药 原文：火强泻之。 语释：邪火过于亢盛，应当使用清热之法进行治疗。 原文：泻相火：黄柏、知母、牡丹皮、地骨皮、生地黄、茯苓、玄参、寒水石。 语释：相火在金元时期，医家们就将它分为生理与病理二种。生理之相火，即命门所生之火，具有温养脏腑，推动脏腑功能活动的作用，人非此火，不能有生。病理之相火，指过亢之火，能够损伤人体正气，故称“相火为元气之贼”。当代称病理性之相火为相火妄动，泻相火，即指清妄动之相火。 黄柏，苦寒，善清下焦过亢之相火。相火趋于平，则阴液无灼烁之虞，故谓之坚阴，并非有其滋阴之功。阴虚而邪火不亢者，不可用之，否则，反有竭阴之弊。 知母，苦寒而质润，功擅清热。清热兼能润燥是其长，与黄柏相配，滋阴降火，清相火最佳。对于相火妄动引发之淋闭、崩漏、带下、遗精、便浊等证皆可用之。若仅阴虚而无邪火者，用之反伤真阳之气，不可不慎。 牡丹皮，辛苦性凉，清热凉血止血是其主，清下焦过亢之相火是其兼，故本品除能协助黄柏知母清相火外，对于相火过亢之溺血、赤白浊、崩漏之证尤为适宜。 地骨皮，甘寒清肃，直入下焦，善除阴虚之骨蒸潮热，较之黄柏知母无苦寒伤中，戕伐生阳之过。 生地黄，甘寒之品，功善凉血补血清热，力著下焦。对于阴血亏虚之相火亢盛者必用之。此为壮水之主，以制阳光之主药，非黄柏之可比。 茯苓，性淡渗，功利湿，相火亢盛而不兼湿邪者不宜使用。 玄参，苦咸寒凉之品。《本草纲目》云：“肾水受伤，真阴失守，孤阳无根，发为火病，治宜壮水以制阳光，故玄参与地黄同功。”本品性散，其补益之功，终不能与地黄相比。 寒水石，功似石膏，为清热之佳品，惟专以清相火者鲜矣。 原文：火弱补之。 语释：命门之中，内寄元阳，为相火之根，又称命门之火，命火弱者，理应补火。 原文：益阳：附子、肉桂、益智子、破故纸、沉香、川乌头、硫黄、天雄、乌药、阳起石、舶茴香、胡桃、巴戟天、丹砂、当归、蛤蚧、覆盆。 语释：补火可用益阳法，益阳可用以下药： 附子，大辛大热之品，入肾为补益命火之要药。 肉桂，大辛大热，功专温补命门之火。 益智子，即益智仁。味辛性温而涩，入脾肾之经。温涩之用是其殊。本药特别适用于命门火衰之精漏、尿浊、崩中、带下之证。 破故纸，味辛苦涩而性温，能补下焦命门之火而兼益脾土。《本草经疏》云：“补骨脂能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药也。” 沉香，温肾行气之药，适用于命火衰之气逆，里急疝痛之证。 川乌头，其用与附子相类，但温阳之力稍逊，散寒之力为峻，其性走窜。洁古《医学启源》云：“川乌，疗风痹半身不遂引经药也。”《主治秘要》云：“其用有六：除寒一也；去心下坚痞二也；温养脏腑三也；治诸风四也；破积聚滞气五也；感寒腹痛六也。”其用于命门之病，主要用于命火衰微引发之里急疝痛之证。 硫黄，味酸性热有毒，能壮下焦命火，兼能疏利大肠。《本草纲目》云：“硫黄纯阳之精，赋大热之性，能补命门真火不足，且其性常热而疏利大肠，又与燥涩者不同，盖亦救危妙药也。” 天雄，乃附子之大者，其辛热之性尤甚于附子。 乌药，理气之佳品，因其性温能通达下焦，故借其温下焦之滞气，终非温补命火之正品。 阳起石，是一味古老药物，《本经》载其“味咸微温，主崩中漏下，破子脏中血，症瘕结气，寒热腹痛，阳痿不起，补不足。”说明此药是温而通之品，主要作用于下焦，温补命门之火。命火充足，阳能摄阴则崩中漏下自愈。阳气旺盛，气血通畅则症瘕结气可除。本品也是治疗男子阳痿之常用药。然是药乃金石类药物，能损人胃气，故今人罕用之。 舶茴香，即大茴香，又名八角茴香。其作用与小茴香相似而力较逊。今多用小茴香。小茴香为温阳散寒快气之品，可温命火。《医林纂要》云：“茴香，大补命门，而升达于膻中之上，命门火固，则脾胃能化水谷而气血生，诸寒皆散矣。肝胆亦行命门之火，肝木气行，则水湿不留，虚风不作，故其功亚于附子，但力稍缓耳。” 胡桃，甘温，为补肾纳气之药，多用于命火不足，肾不纳气之证。温而不燥是其长。 巴戟天，辛甘性温，甘温能补，辛温能散，专入于肾鼓舞命门之火。可治肾阳虚之便浊、漏精、带下、崩漏等证。因其温而不燥，故古人称其为肾经血分之药。然本品偏温助阳，阴虚火旺者慎用。 丹砂，即朱砂，为重镇安神之品，且性偏寒凉，洁古将此药列入益阳药中，殊难索解。 当归，为补血之品，其性辛温而走，故亦善和血。洁古列该药于此，终有风马牛之歉。 蛤蚧，咸平偏温，长于补肾纳气定喘，亦有壮阳固摄之功，故可用于命火不足之气逆、漏精、便数、阳痿之证。 覆盆，甘酸微温之品，甘能补益、酸能收敛、补而兼固，有益下封藏之力，为滋补肝肾，收敛固涩之药，适用于肾失固摄之遗精、尿浊、崩漏、带下证。 原文：精脱固之。 语释：精脱指肾之**不能内守而外泄之证，包括遗精、崩漏、带下、尿浊等证。若属病久肾失固摄之权，治疗应采用恢复或加重其固摄之职的方法。 原文：涩精：牡蛎、芡实、金樱子、五味子、远志、山茱萸、蛤蚧。 语释：涩精可用如下药物： 牡蛎，性寒质重，能清热益阴；味咸涩，又具软坚散结，收敛固涩之功。相火亢盛、**不能内守之证，常与龙骨合用收功。本品性寒，故阳虚命火衰微者慎用。 芡实，味涩益肾，有固精缩尿之效，对肾虚封藏失职之遗精、尿浊、崩漏、带下之证，皆可应用。 金樱子，味酸涩而性平，为固肾涩精之专品，凡肾虚精关不固之证，均可使用之。 五味子，虽五味俱全，但以酸为主。为补肾涩精之要药。 远志，养心安神祛痰止咳之药。虽能治疗心肾不交之遗泄证，但列于涩精药中，总是离题太远。 山茱萸，酸涩微温而质润，为益精助阳固精之主药，其涩精之力尤胜。 蛤蚧，见前益阳药中。 |
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