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Part.III 急性腹肌拉、扭伤 在从蹲、坐动作向起立动作的转换过程、上肢上举动作过程等动作中，腰部肌肉是处于等长收缩或向心收缩的状态下的；处于向心收缩或等长收缩中的肌肉不容易受到损伤。 在这些受伤动作中，处于“离心收缩”的肌肉就是与腰肌相对的，长在躯干前、侧方的腹肌肌群；包括了腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。引起患者出现腰部疼痛和活动受限症状的“元凶”，正是急性腹肌拉、扭伤。 （图5 腹直肌、腹外斜肌和腹内斜肌） 正是单一或复合的腹肌损伤，导致了患者的疼痛、活动受限等症状。 那么，为什么大部分患者都自觉有腰部疼痛的感觉、在查体时可以触及紧张的腰肌，并且没有感觉到腹部的疼痛呢？ 这是其中有几方面原因： 1、腰肌群和腹肌群是相互拮抗、又互相协作的两组肌群。 腰肌群和腹肌群互相拮抗防止躯干过伸过屈，又互相协作以保持躯干中立位当某腹肌损伤后，为保护受伤的腹肌不受进一步刺激，腰大肌（属于躯干屈肌）就会处于保护性肌紧张状态。 此时，在躯干前方牵引脊柱前屈的力量就会变得很大；为使躯体保持中立状态，在躯干后方的腰肌群也相应地加强了收缩来对抗这一强大的力量（“保护性紧张”）；而长时间的收缩会使腰肌群产生疲劳，引起酸痛的症状。 这是大部分患者感到腰部疼痛和触诊时腰肌紧张的原因之一。 2、腹肌群和腰肌群相互协调，完成躯干各向转体、屈伸动作。 当腹肌损伤后，大部分产生躯干各向转体动作的功能丧失；失去协作肌群的腰肌处于“保护性紧张”中已经“筋疲力尽”了，更别提独立完成这些动作了（大部分腰肌本身并不具有主动完成这些动作的功能）。腹肌尤其是腹横肌不能有效收缩，患者就会感到明显的腰部“像断开一样”、“无力感”，无法发力完成体位改变的动作、在起身、转体等动作时疼痛加重的原因。 3、腹肌筋膜和腰肌筋膜相连。 从腹腔的断层解剖上我们可以看到，腹肌筋膜是与腰肌筋膜相连的。当腹肌损伤后，疼痛刺激或炎症因子渗出使腹肌筋膜紧张，腰肌筋膜也随之变得紧张；继发性地引起腰部肌群的压力增大，产生疼痛。 这种疼痛在原本就有腰椎间盘突出的患者身上反应更加明显：因为腹腔压力的增大和腰肌的继发紧张会加剧椎间盘的压缩变形，刺激脊神经根产生疼痛。 （图6 腹腔横截面示意图） 4、疼痛经由脊神经前支发出的返神经、交通支传导。 离开脊神经干后，脊神经分为前支、后支及交感神经支。而支配躯干前面腹肌肌群的混合性粗大前支，又会发出返神经支返回到后支支配的躯干后面。疼痛刺激常常沿此通道传递；故在本体感觉不太敏感的人群中，常常无法清晰地感受到疼痛的确切位置，而只是感觉到“腰痛”“用不上力”等不适。 同时，由于脊神经前支又发出交通支与交感神经支相连，所以也有的腹肌拉伤患者会出现消化不良、腹泻、小便频密等内脏功能异常反应。 （图7 脊神经分支示意图） 5、现代人腰肌负荷大，相对强健；腹肌普遍松弛，相对柔弱。 由于长时间久坐、伏案工作、步态不正等因素，现代人的腹肌普遍较松弛、柔弱无力且难以控制（这也解释了为何腹肌容易受到损伤）；与此同时，大脑对“废用”肌肉的感受能力也随之变差。所以，患者常常感受不到腹肌的疼痛，反而感觉到了腰肌的不适。 （图8 “久坐型人”腹肌废用示意图） （图9 “啤酒肚”腹肌无力示意图） 但若我们在腹部正面和侧面沿着腹直肌、腹外斜肌和腹内斜肌的循行方向仔细触诊，则不难发现明显的痛点和、或条索状的结节；并且这些痛点的压痛性质与腰部有明显不同，疼痛程度也会相对强烈得多。表2 整理上述19例患者的触诊结果：（事实上，即使是腹肌损伤患者，本身也可能伴有其他脊柱、软组织疾病，故一与对应的治疗处理并列出，以资参考）
表2 19例患者触结果及处理 可以看出，上述病例中其实包括了腹肌拉扭伤、腰肌损伤和腰椎间盘突出症急性发作的患者。 我们只有通过系统科学的检查收集完整的症状信息，在正确的诊断下，方可对症，取得较满意的治疗效果。 （图10 浮针疗法治疗腹外斜肌拉伤） Part.4 小结 所以，以后我们接诊以“急性腰扭伤”为主诉的患者时，先不要急着处理。我们必须耐心地询问发病经过，认真分析其动作中可能损伤的靶点肌肉，再通过仔细的触诊检查逐步求证，方能避免误诊误治，延误患者病情。 最后，重温我们学到的知识；下面将“真·急性腰拉、扭伤”和“急性腹肌拉、扭伤”的主要鉴别要点归纳起来方便大家对比、理解和记忆：
表3 腰肌损伤及腹肌损伤鉴别要点 掌握肌动学的基础知识，能让我们在临床诊疗中思路更为科学、合理；真诚推荐各同行有时间细细品味。 |
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