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第九篇 胃部 一、胃的生理 原文：胃属土，主容受，为水谷之海。 语释：脾主运化，胃主受纳，二者互为表里，同为气血生化之源泉，故在五行分类中脾胃同属土行。胃主容受，即是容纳和接受之意。饮食入口，经过食管，容纳于胃，所以胃被称为“水谷之海”。水谷经胃的腐熟，变成具有营养、濡润作用的精微物质，以化生气血津液供给全身各脏腑组织器官的需要。 二、胃所主病证 原文：本病：噎膈反胃，中满肿胀，呕吐泻痢，霍乱腹痛，消中善饥，不消食，伤饮食，胃管当心痛，支两肋。 语释：噎，噎塞之意；膈为格拒。噎膈即食不得入或食入即吐。该证病位虽在食道，但属胃气所主，轻者痰气交阻，或胃津亏虚，食道涩滞，使食物咽下不顺发生噎；重者痰血凝结，则食入即吐，甚至水饮难以咽下。反胃，古代又名翻胃，即食入之后，停留胃中，朝食暮吐，或暮食朝吐，与噎膈不同，病机多属脾胃虚寒，不能消化谷食，饮食停留，终至尽吐而出，正如《圣济总录·呕吐门》云：“食久反出，是无火也。”总之，噎膈与反胃均是胃失和降引起，但临床表现则异。 胃气以通降为顺，并泄而不藏，实而不满，只有虚实更替，才能生化不息。若胃功能失调，满而不泄，浊气停留，则脘腹胀闷，故《素问·阴阳应象大论》云“浊气在上，则生[月真]胀。”若胃气失于和降，气机上逆，则发生呕吐。然呕吐一证，有寒热之异，凡食入口即吐，不得在胃中停留，是胃热气逆；若食入不化，良久乃吐，所谓食入反出，是胃寒气冷也。 泻，又称泄泻，是排便次数增多，粪便清稀，甚至如水样而言。痢，宋以前书称为滞下，金元时有疫痢之名。临床以腹痛，里急后重，下痢赤白为主证。二者皆为脾胃运化失职，然疫痢多属湿热毒邪郁结大肠，故赵双湖《医学指归》注“泻痢，湿热下行于肠”而泄泻，有热邪内陷胃肠，传化失职，泻下急迫，**灼热者；又有脾胃虚弱或中焦虚寒，运化无权，水谷不化，清浊不分，而直下洞泄，完谷不化者。临证应分别而观。 霍乱乃脾胃运化机能失常，清浊之气，相互干扰而致，正如《灵枢·经脉》篇云“足太阴厥气上逆则霍乱”，其证候表现详见脾部所主病证。 中消以多食易饥，形体消瘦为主证。多因胃火炽盛而致，胃热则消谷善饥，火热耗伤津血，肌肉失养，故形体消瘦。 胃主受纳、腐熟水谷，本为消化食物之主体，故胃有“太仓”、“水谷之海”之称。其功能的强弱，又取决于胃气的盛衰。若胃气虚弱，受纳食物及腐熟水谷的功能减退，轻者胃纳不佳、饮食无味；甚则不思饮食及食入不化，故不消食乃胃府之本病。若饮食太过，胃之消容之功不能胜任，胃受其病，则为伤饮食也，正如《素问·痹论》所云“饮食自倍，肠胃乃伤”。 肝之经脉挟胃贯膈，布于两胁。所以肝气横逆犯胃，气机壅滞，则胃脘伴胁肋胀满疼痛。然而临床又有肝郁化火、横逆犯胃，与寒邪内犯肝胃之不同，辨证时不可不查。因此，赵双湖《医学指归》注释时云：“此乃木克土，兼少阳病也”。 原文：标病：发热蒸蒸，身前热，身前寒，发狂谵语，咽痹，上齿痛，口眼斜，鼻痛鼽衄、赤齇。 语释：足阳明胃经病，可见如下一些病证。 蒸蒸发热乃足阳明胃经病的典型热型，病由胃肠邪热炽盛，热自内向外蒸腾而致。仲景《伤寒论》中有太阳主皮毛，阳明主肌肉，少阳主腠理的论述，故病在太阳之表，系翕翕发热；病在阳明之里，系蒸蒸发热；病在少阳半表半里，系往来寒热。此三者病位不同，热型各异，不能同日而语。 足阳明经从缺盆下乳内廉，挟脐腹气入街中，由股下足以入中趾，其经脉行于人身之前，故气盛发热以身前为甚，气不足恶寒亦以身前为主。所以《内经·经脉篇》云“气盛则身以前皆热……气不足则身以前皆寒栗”。 咽是食管之上端，属胃系。喉是气管之上端，属肺系。咽、喉其部位有别，然古书二者常相混淆，同称曰喉，即喉概咽。如《灵枢·经脉篇》在论述胃之经脉循行中云“其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆也”，故有喉痹之记载，喉痹，又名喉闭，广义为咽喉肿病的统称。 《灵枢·经脉第十》云“胃，足阳明之脉……入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车上耳前”，可见胃之经脉循行上下齿皆属所过之处，故齿痛皆阳明胃经病也，不以上齿下齿而有别。洁古仅曰上齿痛，可能是传抄之误。 足阳明胃经挟口环唇，并旁行入目内眦，所以口眼斜为胃经病，《灵枢·经脉篇》亦有口一证。 鼽衄，鼻塞称鼽，鼻出血称衄。鼽衄是《灵枢·经脉篇》足阳明经所主病证之一，因该经起于鼻交頞中。然考鼻痛、赤齇二症经脉篇则无。临床鼻病多为肺、胃二经所主，大概此为洁古所补充。 三、胃病用药 原文：胃实泻之。 语释：六腑以通降为顺。胃实则中焦阻塞，上下不通，治疗自当以泻实为主。然胃实之因除洁古所云湿热、饮食所致外，尚有痰饮、气结等病因，因此宜分别治之。如病痰饮，当温药和之；病食积，当疏通消食；若湿阻气滞，又当芳香化湿、佐以开泄行气等。 原文：湿热：大黄、芒硝。 语释：胃本喜燥而恶湿，若湿热盛于胃，必致中焦滞而不行，故脘腹痞闷，纳谷欠佳，治宜芳香化湿、清热燥湿、清热利湿，佐以助运消导即可。如藿香、蔻仁、砂仁之类，皆为快胃醒脾之主药；又有黄芩、黄连、栀子、茵陈等清热燥湿、利湿之药，均与湿热阻滞中焦针锋相对。然而洁古确用大黄、芒硝荡涤攻逐之，似乎药重病轻，铢两不称。众所周知，硝、黄本为攻下肠中燥结之药，非泻胃家湿热之品，《伤寒论》中虽有胃中有燥屎五六枚，用承气汤攻下，但《灵枢·本输篇》云“大肠小肠，皆属胃”，仲景所云“胃中”实指肠中。因此，凡肠腑燥实，塞滞不通者，始有攻下之理，若胃实肠虚，《伤寒论》明确指出“阳明病，心下鞕满者，不可攻下”，可见，湿热在胃与燥实在肠虽均为实证，治法确不可混淆。 大黄，味苦性寒，入脾、胃、大肠等经。功擅泻热攻积，为治疗热结便秘之主药，因其作用峻快，故有将军之称。除此，该品还能活血祛瘀，荡涤痰饮等作用。 芒硝，《珍珠囊》云“芒硝其用有三：去实热，一也，涤肠中宿垢，二也；破坚积热块，三也。”该品寒能清热，咸能软坚，辛苦通下，故主要用于热与食结，或热与水结，或热与血结等各种热实燥结之证。 原文：饮食，巴豆、神曲、山查、阿魏、硵砂、郁金、三棱、轻粉。 语释饮食，是指饮食物停滞胃脘不能腐熟之证。洁古用药如神曲、山查、郁金、阿魏等。 巴豆，辛热有大毒，主攻坚破积，有斩关夺门之勇，非寒实结塞，不可轻用。寻常之食积，自有消导化滞之药，一般不选该用，故赵双湖《医学指归》注“去脏腑沉寒，下冷积”。 神曲，即由面粉和其他药物混合后，经发酵而成。性味甘、辛、温，归脾、胃经。具有消食和胃之功，偏助淀粉性食物之消化，常与谷芽、麦芽等药同用。 山查，即山楂。味酸而甘，微温不热，归脾、胃、肝经。功擅助脾健胃，促进消化，为消油腻肉食积滞之要药。故《本草纲目》云：“化饮食，消肉积，症瘕，痰饮，痞满吞酸，滞血痛胀。” 阿魏，为多年生草本，从阿魏根或根茎切开所得之橡胶树脂即是该药。有特异的臭气，味苦而辛、性温。古称能消肉食积。多用丸剂，不入煎剂。 硵砂，为卤化物类矿物硵砂的晶体。性味咸苦辛，温，有毒，入肝、脾、胃经。有消积软坚、破瘀散结之功，故王好古云：能“消肉积”。内服，入丸、散剂，用量1~3分。《唐本草》云“有毒，不宜多服”，《药性论》云“畏浆水。忌羊血。能腐坏人肠胃”等。现在临床一般不用。 郁金，辛苦，寒，入肝、胆经。为行气解郁，开泄胸脘之妙品。多用于肝胃气滞，饮食不消，脘腹胁肋胀痛等证，古书还载破血逐瘀，但性质平和，并无耗伤气血之弊。 三棱，别名荆三棱、京三棱，入肝、脾经。功擅破血祛瘀，又能行气消积，常与莪术、青皮、麦芽等药配伍，用于食积气滞，脘腹胀满者。 轻粉，为水银、明矾、食盐等用升华法制成的汞化合物，故别名汞粉，水银粉。性味辛寒，燥烈有毒。外用能攻毒杀虫，内服入丸剂能利水，但该品毒性强烈，内服不可过量，也不可持续服用，以防中毒。更非食积所宜。 胃家饮食停积，其病因不外气机不利，或运化失健。临床均以胃脘胀闷疼痛，纳呆，嗳气吞酸为主要表现，治疗以消食导滞为大法。若兼气滞者，洁古则消导兼行气，药用郁金、三棱等疏通滞塞；若健运失职者，则消导佐以振动，药用神曲、山楂、阿魏、硵砂等。作者认为如果再加白术、内金、麦芽等药，借此会更达扶助脾胃，增强消谷导滞，去苑陈莝之功。 原文：胃虚补之。 语释：虚是指正气虚。胃府虚证，不外胃之阴阳不足。胃阳虚，轻者胃气不振，纳谷功能减弱；重者中焦犹如冰天雪窖，脾胃受纳、健运之功失权，土薄阳气不振，则表现寒湿内盛之象。胃阴虚，则胃阳偏亢，虚热内生，临床以津液不足为特点。然而洁古于“胃虚补之”条中，仅言寒湿、湿热用药，似以补胃阳虚为主体，未涉及胃之津液存亡。盖胃中液汁，不仅灌溉四旁，同时有助饮食物的消化吸收，若胃液不足，则纳谷锐减，同时脏腑血脉，四肢百骸均失濡养，因此诸虚丛生，无不由此。作者认为，补胃虚不提补胃中津液，乃为洁古阐发不足之处。 原文：湿热：苍术、白术、半夏、茯苓、橘皮、生姜。 语释：胃中积湿蕴热，是为邪实。治宜清、宜宣、宜利等法，不可补之。洁古用二术、半夏、茯苓、陈皮、生姜等药，皆温燥健脾祛湿之良材，实针对胃气虚弱，土薄不能胜湿而设。若胃中阳虚较甚，还需加温补之品，故湿热证既不宜用该药，又不能列入补虚条中。 苍术，芳香燥烈，有较强的燥湿醒脾健胃作用，凡脾胃清阳无权，湿滞不行，致脘腹胀满，食欲不振，倦怠无力者，均以该品为主药。如著名良方平胃散，即以本药为君配厚朴、陈皮、甘草而成。 白术，苦甘温，入脾、胃经。功擅补气健脾，燥湿利水。故《别录》云：“消痰水，除皮间水结肿，暖胃消谷嗜食”。 半夏，见脾部本湿除之燥中宫条下。 茯苓，为健脾利水渗湿主要药，其特点利水而不伤气。凡脾胃虚，水湿停聚，不论湿热还是寒湿，均可与有关药物配伍使用。 橘皮，别名陈皮。该品气香性温，擅理气调中、燥湿化痰。多用于脾胃气滞及湿浊中阻之证。 生姜，性味辛温，入肺脾经，除具有温胃止呕，用于胃寒呕吐外，还能发汗解表。故《别录》云“主伤寒头痛鼻塞，咳逆上气，止呕吐”。 原文：寒湿：干姜、附子、草果、官桂、丁香、肉豆蔻、人参、黄芪。 语释：脾胃阳虚，中土不温，势必寒湿不化，草木不生。治宜温中培土健胃化湿，使寒去湿除。洁古常用药如干姜、附子、草果、官桂等。 干姜，性味辛温，入脾胃等经。具有温阳散寒，燥脾湿，除胃冷之功，多用于脾胃阳虚，寒湿内盛之证。正如《本草求真》所载“干姜大热无毒，守而不走，凡胃中虚冷，元阳欲绝，合以附子同投，则能回立效”。此外，该品还有温肺化饮，止汗、止血等功。 附子，辛热，有毒。为镇水胜寒湿之第一猛将，凡脾肾虚寒，阳衰寒湿内盛或水邪横溢，非此药莫制，故洁古云：“附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药。” 草果，辛香浓烈，功擅健脾温胃、燥湿散寒。常用于寒湿阻滞中焦，脘腹胀满、疼痛，舌苔浊腻者。正如《本草纲目》引李杲云：“温脾胃，止呕吐，治脾寒湿、寒痰”。 官桂，即肉桂的粗枝条或幼树干皮。性味辛甘而热。功擅补元阳，暖脾胃，主治命门火衰，肢冷脉微、脘腹冷痛、寒湿痹痛等证。其作用较肉桂弱，故用量可适当增加。 丁香，性味辛温，归脾、胃、肾经。其功能温中散寒，善于降逆，为治疗胃寒呕吐、呃逆之主药。此外，还能温肾助阳，用于肾阳不足之阳萎、脚弱者，故赵双湖《医学指归》云：“温胃补肾”。 肉豆蔻，即肉果，别名玉果。性味辛温而涩，具有温中行气，涩肠之功，常用于脾胃虚寒，久泻不止等证。故《本草纲目》云：“暖脾胃，固大肠”。 人参，味甘微苦，微温，入脾、肺经。功擅大补元气，补脾益肺。常用于气虚欲脱、脾气不足及肺气亏虚之人。气属阳，气虚则阳微，阳微则寒湿不化。取人参大补元气、奋振机能，则寒湿化矣。 黄芪，非温里去寒湿之药，但能补气升阳，滋养脾胃。凡中气下陷或脾肺气虚者，本品则为补气要药，临床常随不同的补气药作相应配伍。除此，还能固表止汗，托毒生肌，利水退肿，故《本经》云“主痈疽久败疮，排脓止痛……补虚”等。 原文：本热寒之。 语释：胃府本热，不外虚实二型。胃中实热，证见胃脘灼痛，口渴喜冷饮，嘈杂易饥，舌红苔黄等证，治宜清胃泻火，如黄芩、黄连、石膏等苦寒折其热势；胃中虚热，以口干舌燥，烦热不安，舌红而干，脉细数为主证，宜石斛、生地、知母等清热益阴。然而观洁古本文仅选石膏、黄连、地黄、犀角四味药，推测此乃举例而言，目的使学者能触类旁通，举一反三，以此说明清胃药不仅此四味药也。 原文：降火：石膏、地黄、犀角、黄连。 语释：胃是消化食物之主宰，无火则何以腐熟水谷，但是胃火太炽，反使胃功能亢进，甚则消耗津液，致胃阴虚损，治疗急宜泻胃降火，以达清热保津之目的。洁古常用药如石膏、地黄、犀角、黄连等。 石膏，辛甘，大寒。归肺、胃经。有较强的清热泻火作用。如古今医家推崇备至的白虎汤，即以石膏为主药，直清阳明胃家实热。故《别录》云：“细察今之石膏味甘而淡，言其辛者，谓其能解肌热；言其大寒，谓疗大热之证，非此莫属；言其微寒者，谓清大热非重用本品不可。”所谓要言不烦。 地黄，为甘、苦、寒，润燥多脂之品。功擅清热凉血和养阴，虽非泻胃火之专药，但其性甘寒有余，临床胃中实热或胃阴不足时，常用本品泻热滋阴。如后世清胃散、益胃汤均以该品为主药。 犀角，苦咸寒。入心、肝、胃经。为清火之上将，能解大热大毒，此外还有凉血止血，清心安神之功。故《本草纲目》云“泻肝凉心，清胃解毒”。 黄连，大苦大寒，是清热燥湿之主药，同时兼能厚肠胃，多用于肠胃湿热所致腹泻、痢疾等。此外，还以泻心火见长，但燥火太盛，津液已耗者，则应禁用。 原文：标热解之。 语释：阳明热证，仲景悉设白虎等方，专施清泄，并不投疏散解肌之药。洁古标热解肌之品，如升麻、葛根、豆豉等，作者认为是否针对阳明中风证而言，因《伤寒论》221条“阳明病，脉浮而紧……栀子豉汤主之”即是阳明中风化燥，又与太阳表证毫无相干，治宜清里透表，药用辛凉清解。 原文：解肌：升麻、葛根、豆豉。 语释：清解阳明肌表之邪，洁古常用药如升麻、葛根等品。 升麻，辛甘、微寒，为足阳明经药，功擅发表、清热解毒。凡外感风热表证及阳明热邪所致头痛、牙龈肿痛、口舌生疮等，皆用本品配以清热凉血之药。此外，还能升提脾胃之气，中气下陷者，乃可用之。 葛根，《别录》云“疗伤寒中风头痛，解肌发表，出汗，开腠理”。若配伍解肌清热之品，可用于风热外感兼阳明内热之证。但本品有升举阳气之功，若单纯阳明热盛者，又当禁用。 豆豉，即大豆煮熟罨酿而成，质地疏松，可宣泄中上二焦之郁滞，为治热郁胸膈之良药，并能宣散表邪，治疗外感风寒及风热证。故《医学指归》云“发汗解肌，调中下气”，是阳明和中解外之专药。 |
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