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徐景藩

2011-12-02  昆山云海...

徐景藩-中医瑰宝苑-中医经典,中医名著,中医古籍,中医珍本,医案、医论、医话,脉法、脉诀,针灸,经方、偏方、秘方,民间中医中医瑰宝苑名老中医经验集卷一
      徐景藩名老中医经验集目录

 


      脾胃病专家徐景藩
      单兆伟刘沈林徐丹华整理
      编者按:徐景藩教授从事脾胃病临床30余年,对脾胃的生理病理和辨证用药有深入的研究,积累了丰富的诊疗经验,是脾胃病专家。徐氏根据临床实际,将慢性胃病分为中虚气滞、肝胃不和及胃阴不足三个类型,每一个类型又均可兼夹血瘀和湿阻,并有相应的治疗方药,很有临床价值。
      徐氏大胆创新,他结合胃肠病大多有粘膜病损的特性,在治疗上发明将药物加藕粉煎煮成糊状以“护膜”,服药时特别强调病人的体位,如卧向患侧,使药物能直接作用于病位,从而提高疗效,是值得取法的。
      徐氏对老年人胃肠病、残胃炎、术后粘连的诊疗均有独到见解;治疗脾胃病时抓住肝气郁滞这个重要环节,并在理论上作了深入的阐述。徐氏还理论联系实际,对治疗脾胃病功效近似的药物进行利弊比较,广征博引,分析透彻,足供学者选用。所出六首经验方,充分体现了徐氏的学术思想,是他数十年临床经验的结晶,丰富了中医学宝库。
      为学之道,莫先于穷理;穷理之要,必在于读书;读书之法,莫贵于循序而致精;而致精之本,则又在于居敬而持志;此不易之理也。
      ———朱熹《朱子全书》
      徐景藩,男,1927年12月生于江苏省苏州市吴江县盛泽镇中医世家。因受其祖父及父亲的影响,从小就喜欢中医中药。小学毕业后即随父亲徐省三学中医,一边研读《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》等经典医籍和本草汤头,一边侍诊。历4年后,又拜当地擅长治疗脾胃病的名中医朱春庐为师,继续学习中医3年,尽得两家之传。学业初成,便悬壶行医。
      临床实践中凡遇疑难重病,辄求教于父亲或朱师。由于自己刻苦钻研,勤学好问,加之名师指点,医技长进很快,声名渐振。他理论联系实际,认真观察总结临床疗效,详细整理记录,先后写有《重病诊疗纪实》和《验案精萃》等著作。
      1952年,徐氏响应中央卫生部关于招收中医研究人员学习班的号召,以高中毕业同等学历资格考进北京医学院医疗系,通过5年学习,逐步认识到中西医各有长短,对当时提倡的“洋为中用”、“古为今用”有较深刻的体会。
      1957年从北京医学院毕业来到江苏省中医院内科从事临床工作。翌年该院承担南京中第一卷241医学院临床教学任务,徐氏即为内科教研组成员,并担任一部分中医内科学教学课和临床带教。当时许多中医名家如邹云翔、马泽人、张泽生、曹鸣高、邹良材等都在该院工作,徐氏虚心向他们学习,吸收各家之长,不断丰富自己。
      徐氏从事消化系疾病临床研究32年,积累了丰富的实践经验,疗效卓著,求诊者接踵而至,络绎不绝;外地来函索方的病人达16个省市。有关脾胃病的诊疗经验和效方,已总结在出版的《当代名医临床精华》、《名医特色经验精华》、《中国当代名医验方大全》等书中。个人论著有《徐氏论医集》、《脾胃病医疗经验集》等。还在国内外杂志上发表慢性胃脘痛的辨证鉴别诊断、胃脘痛400例临床分析等学术论文128篇,其中获优秀论文奖者10篇;胃脘痛中医证型与病理研究课题获1988年江苏省卫生厅科技进步甲等奖。
      徐氏为中医教育事业也作出贡献,培养了大批的中医骨干人才,除中医本科生的教学外,还指导研究生8名。徐氏学验俱富,特别是在脾胃病方面造诣很深。曾任江苏省中医院院长兼省中医研究所所长,全国中医内科学会学术委员,脾胃病学组副组长,南京市中医学会副会长,江苏省中医学会内科副主任委员等职。现任全国中医学会内科脾胃病专业委员会顾问,江苏省中医学会副会长,省药品审评委员暨中医药组组长,省医疗事故鉴定委员会主任,江苏省中医院内科主任医师、教授等职。
      学术精华
      一、对脾的生理功能和脾病证治的见解徐氏在治疗脾胃病方面积累了丰富的经验,他认为,脾的生理功能是多方面的,然其主要的有以下四个方面:1.主运化:包括运化精微和水湿,前者是主要的,后者为相应之辅。故治脾病重在健运脾气,脾气健运,水谷能化精微,水湿不内停。
      2.关于脾统血:联系《难经》谓脾“主裹血”、《灵枢》谓“脾藏营”,两者可以理解为藏与统的动态平衡机制。“统”包括统摄和统调。统血无权,可导致血离其经,血溢于外。如裹藏过多,不能正常地调配运行,则脾脏裹血虽多,仍可见血虚及或出血之证。裹藏之血若瘀滞日久,成为“老血”,则同样亦不能营其正常运行、滋养等功能。
      3.与抗病功能有关:《灵枢》谓“脾为之卫”、“脾者主为卫”。此“卫”即指人体抗御外邪的功能。徐氏在临床上观察120例脾虚病人,治疗前后对比,IgG、IgA、IgM等数值增加,提示体液免疫功能的增强,也证实了这一点。故主张在外感疾病的防治措施中,也应重视提高脾胃功能。在复杂或重证外感疾患的病程中,亦应注意勿使脾胃气阴受损,并及时予以调治,俾正气充盛,邪气自祛。在热病恢复期的善后调治中,能重视脾胃功能,有助于早趋康复,避免复发或再感外邪。
      4.脾与涎和意:《素问》谓“五脏……脾为涎”,“五脏所藏……脾藏意”。《难经·三十四难》亦谓“脾藏意与智”。关于脾与涎和意的关系,脾气虚者,可见多涎;脾阴虚者,则见少涎。这可第一卷242从涎的唾液淀粉酶活力差的动态观察中得到证实。脾虚患者经用健脾药治疗后,临床郑状改善的同时,植物神经系统功能也得到恢复,从而促进消化腺的分泌趋向正常。“意”和“智”还包括中枢神经系统,如感觉、意识、意志和智力活动等。
      脾病甚多,在临床最常见的脾病主要有:泄泻(尤其是久泻)、胀、肿、胃脘痛等等。由于脾居中焦,为升降之枢纽,故脾与其他脏腑互有联系。脾胃有病,还可反映为头面诸窍与二便的病症。可见脾脏在病理状态下,可影响到整体。
      脾病的病机及其证候的相互关系和治则方药,可归纳如下:健脾益气理脾行气党参白术茯苓甘草黄芪山药广木香砂仁陈皮脾气下陷配加升麻、柴胡、荷叶脾阳虚配加干姜、附子、草豆蔻脾血虚配加归身、白芍、枣仁、龙眼肉脾阴虚配加莲肉、扁豆、石斛、白芍兼食积配加神曲、山楂、鸡内金、麦芽湿困配加苍术、厚朴、半夏、藿香、佩兰停饮配加桂枝、茯苓、白术、甘草、泽泻水肿配加猪苓、车前子、连皮苓、玉米须等第一卷243二、对胃的生理病理特点的认识(一)胃之生理1.胃主受纳,也能磨谷:《巢氏病源》提出“胃受谷而脾磨之”的论点后,一般认为胃的生理功能主要是受纳。其实,胃既主受纳,也能磨谷。程应旄在《医经句测》中明确提出“胃无消磨健运则不化”之说,强调胃不仅只是受纳,也能消磨谷物,水谷必须经胃的消磨、腐熟后,营养成分才能被小肠吸收。
      2.体阳用阴,多气多血:由于胃腑体阳而主动,其动自上而下,蠕动不已,才能使已腐熟之谷气下入小肠,故“胃之为腑,体阳而用阴”的论述,在吴瑭《温病条辨·中焦篇》一再提到。
      胃不仅是“水谷之海”,也是“气血之海”(《灵枢·玉版》),两者相辅相成。《素问·气血形志篇》指出“阳明常多气多血”,此“阳明”既指经脉,亦包括胃腑。在生理上胃腑多气多血,故在病理状态下,气病多而血病亦多。
      3.上清下浊,主降宜和:喻嘉言《寓意草》中提到“一胃分为三脘,上脘多气、下脘多血”,并认为“上脘清阳居多,下脘浊阴居多”。此论甚为精辟。胃部容量较大,形态“纡曲屈伸”,应该分部位,深入了解其解剖、生理特点,有助于临床诊断治疗。上脘是胃底为主的部位,下脘应在胃角水平线以下,上、下脘之间属于中脘。胃中气体轻而在上,水谷及胃中津液贮于下脘。
      胃以通降为顺,胃气和则能食而化,气血以生,寝寐得安。降与和具有同义,降则和,不降则病。
      4.胃气为本,喜润喜燥:关于“胃气”的含义,除胃的功能外,还体现在气血充盛,运行通畅,缓和均匀的正常脉象。临床如见重病之人,胃尚能纳,犹有生机;若谢谷不纳,胃气败绝,则预后严重。
      据徐氏的体会,对临床病例应作具体分析,用润用燥,根据病情。人体素质有阴阳偏胜,所食的谷、肉、果、菜,其性不一,四时寒温不同,情绪及劳逸有异,故胃之喜恶亦不能一概而论。
      例如病后津亏,汗多液耗,郁热伤阴,口干舌红者,当用柔润。若寒邪内侵,痰饮停聚,泛吐痰涎,舌白口粘者,当用辛燥。梨汁、蔗浆,胃燥所喜,秋燥亦宜;姜葱薤蒜,胃寒宜进,冬月所适。一润一燥,各有相当,俱为胃家所宜。从胃对食品、药物之属性所需而言,既喜润,亦喜燥。
      (二)胃之病理徐氏常言,胃病的病机有虚有实,病理因素有寒有热。虚实和寒热互为关联,而气血病理是其基础。
      1.气血之病(1)气病:气滞不畅,可表现为胃脘痞胀,疼痛,不知饥,食入而胀尤甚。气滞甚则窜络,还可撑胀及于两胁,或及于胸腹。嗳气或矢气可以排其滞气,故得嗳及矢气觉舒,嗳气不遂则脘胀尤甚。
      气逆之状,如呃逆,恶心,呕吐,并常伴先嗳气,食后呃逆,有时可出现食物反流。
      实证常见明显的气滞、气逆病机,胃虚亦可伴见气滞。胃气既虚,磨化功能不足,气机不第一卷244畅,气留而不降,亦可伴见气滞。如兼肝气横逆,乘侮胃土,则胃气虚而可伴见气逆。如脾气亦虚,阳微不升,胃气亦随脾气下陷。
      (2)血病:胃热胃实,气火上亢,可以伤及胃络而致出血。胃中虚,气不摄血,亦可出血。
      出血之症,其血必虚。根据出血量之多少,而呈现相应的血虚证候。与此同时,离经之血不能尽去,常伴有不同程度的血瘀。气滞久则血运不畅,可致血络瘀滞。气滞与血瘀又可相互影响。气滞不消,其瘀尤甚;血瘀不祛,其气尤滞。
      血虚者其气亦虚,尤以原系气虚之人,因气不摄血而出血者,气血俱虚之证尤著。
      2.胃寒胃热(1)胃寒:外感寒邪,经口入胃,或经体表肌肤通过经络而及于胃。胃气虚,胃阳虚弱者,寒自内生,(胃之阳虚与脾肾之阳不足亦有关)其寒虽有内外之分,每常相兼,如有内寒者易感外寒,感受外寒者亦易加重内寒。
      胃中寒,胃气易滞。饮食水谷不易腐熟,容易停积于胃中。胃寒而气滞,津液凝聚,可以成为痰、饮,表现为多唾清涎,呕吐,脘痛且胀,胃中有水声、腹鸣辘辘、头眩等症。
      (2)胃热:素体胃热;或酒食不节,胃中生热;或肝气久郁化火犯胃;或胃阴不足,阴虚生热。
      胃热由于外邪所干者属实,自内而生者有虚有实。胃中热则耗伤胃津,热愈盛则津伤尤甚。
      此外,胆热可以犯胃。《灵枢》早就提出“邪在胆,逆在胃”之说,《素问》亦有“口苦者,胆疸也,疸者热也”之论。
      三、治疗胃病痰饮中阻引起呕吐的经验胃病患者常会伴有呕吐症状。其中有的属于痰饮中阻,因饮停于胃,胃气不和,上逆为呕。
      轻则数日一呕,重者每日呕吐。这些患者常见于胃、十二指肠溃疡而伴有幽门不完全性梗阻,凡有胃下垂者,尤易并发此疾。
      徐氏根据张仲景《金匮要略》中所述“诸呕吐,谷不得及下者,小半夏汤主之”,“胃反而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之”等方论,认为小半夏汤是治疗诸种呕吐的通用方。茯苓泽泻汤包含苓桂术甘汤,又是五苓散的类方,功用为祛饮止呕而利小便。运用上述两方为主,治疗溃疡病合并幽门不完全梗阻而呕吐的病例,颇有效果。其中茯苓和泽泻各用20~30克。配以通草加强通利之功,加蜣螂以祛瘀通络,或再加红花活血以助其药力,服药数剂后,呕吐止而小便增多,诸症亦随之而改善。
      应注意服药的方法,要浓煎,最好每剂药煎二次,取药液一起浓缩成150~200毫升。服药后取右侧卧位,腰臀部稍稍垫高,这样可以使药液充分作用于幽门部位。或先插入胃管,将胃中潴留液抽出后,旋即注入药液,然后拔出胃管,体位同上所述。
      如病人胃气上逆不和,呕吐较频,可令其在服药前先嚼生姜片,舌上知辛辣后吐去姜渣,随即服药半量,可防其吐出药液。或者令病人嚼生姜,针刺内关穴,平补平泻,频频捻针,服药后仍行捻针。
      若幽门部位梗阻较甚,可另加云南白药每日1~2克,与汤药一起调匀服下。一般服药5~7剂,呕吐可渐控制或改善。若效果不著,仍然呕吐,提示幽门病变较重,梗阻难通,则应考虑手术治疗。所以在运用以上方药时,也寓有诊断性治疗之意。
      第一卷245四、老年人胃病的诊疗要点据徐氏的临证体会,在诊治老年人胃病的过程中,总结了诊治方面的经验,主要有以下几点。
      生理特点,一是气血不足,二是阴液易亏。脾胃功能受损,仍须摄食水谷,气机失于调畅,所以常常表现为本虚标实的证候。且老年人的胃病又往往常兼他脏病变,出现脏腑兼病,常见的如:肺胃同病、胆胃同病、心胃同病等。此外,因“肾为胃之关”,老年人肾气有不同程度虚衰。
      关于老年人胃病的治疗,首先是气阴常须兼顾。处方用药时应注意补气勿过温,滋阴佐以益气而勿过于滋腻滞气。例如补气用黄芪者,配用白芍;用党参、白术者,配用山药。老年妇女不妨先用太子参,如服后舒服,再改用党参。养胃阴常用麦门冬、石斛、北沙参等,也可参用太子参、山药以兼顾气阴,或以白芍、乌梅、甘草、山药、茯苓相伍,酸与甘合,酸甘化阴,和胃调脾。
      有的阴虚较重,可酌配生地、百合、枸杞,再加少量白术。
      其次是理气宜调升降。理气药如苏梗、柴胡、陈皮、佛手片、木香等等。配以桔梗、枳壳,或以杏仁、广郁金宣肺开郁,或用竹茹配刀豆壳降胃气,除烦热,或用木蝴蝶、娑罗子宣通肺胃。
      这些都是有升有降、升降相伍的“药对子”,能善于在理气之中注意调其升降,常可提高治效。
      再次是化湿防辛燥过度,清热勿过于苦寒。化湿常用苦温、芳香,如炒苍术、厚朴、藿香、佩兰等等,尽量不要重用、久用。为使湿浊宣化,可佐以石菖蒲、郁金。若胸脘痞闷有湿者,以杏仁、蔻仁、橘皮、桔梗、法半夏以开宣之。有肝胃郁热者,选用左金丸时,黄连用量不宜过大。
      此外,老人胃病,运化不力,容易引起食滞而导致胃病发作或加重,故应据证而加一些消滞药物,并注意饮食的质、量与温度,以利胃病的防治。常用如炙鸡金、焦建曲、山楂、麦芽等等。
      若遇生冷所伤,可佐用温胃之品如肉桂、公丁香或良姜之类,药量不必过大,如肉桂1~15克,公丁香1~3克,良姜5~9克,旨在温中祛寒而消生冷瓜果之滞。凡脾胃气虚而食滞者,配用炒白术。
      胃气久虚,摄血无权,胃阴不足,里热易损胃络。故老人胃病更应注意护膜、宁络。如有大便隐血阳性,小量出血,据证而配用白芨粉、参三七粉,加温开水调成糊状服。平时方中早加地榆、白芨,防患于未然。有的黑便而干硬,兼有瘀血,可配用小量大黄以导瘀。
      老年人胃病,还有脾胃气虚而兼肝阳上扰化风者,治法宜“培土宁风”。补益脾胃不宜用黄芪甘温升阳,平肝熄风又不宜投药过凉。白术、山药、甘草、茯苓、桑叶、决明子、天麻、钩藤、莶草等随证配用之。至于肺胃、胆胃、心胃同病等患者,应分清主次,随时辨证治之。
      五、对残胃炎的诊治徐氏通过临床观察,探索其病机,拟订治疗方药,近一年多时间内所治50例患者分析,有效者计90%。
      残胃容量较小,患者的饮食均不同程度地减少,而且胃的磨化腐熟功能不足,气血生化之源亦减少。所以,中虚气血不足是本病的基本病机。加以气机不畅,升降失调,肝气郁结,横逆犯胃,胃气不降而上逆,是以呕恶、噫嗳吞酸。肝之“余气”胆液可以上逆入胃。因此,肝失疏第一卷246泄,胃失和降,胆液逆入于胃,也是本病的主要病机。手术损伤组织,脉络难免有留血,留血为瘀,影响气化功能,导致气滞血瘀。
      治疗大法主要有益气和胃、利胆疏泄、化瘀泄热和化湿消积等,根据病情,随证用药。
      徐氏多年临床实践中总结经验,自拟一方名为“残胃饮”,方中药物为炒白术、炒枳壳、炒白芍、制香附、五灵脂、石见穿、刀豆壳、柿蒂等。每日1剂,二次煎服,根据病证,酌情加减。
      凡残胃炎症具有胃脘痞胀、隐痛、口苦、饮食减少、乏力等症状者,为上方之适应症,以“残胃饮”为主方,一个月为一疗程,可根据病情服用1~3疗程。治疗效果以溃疡病、慢性胃炎手术后的残胃炎较好。如因胃癌手术切除胃之大部者,疗效不理想。
      关于胃次全切除的手术方式与疗效的关系,以Bi11rothI式优于Ⅱ式。
      根据徐氏多年的临床经验,在药物治疗的同时,应该嘱咐病人,务使患者做到慎饮食、起居。胃脘部保暖,即使在夏天,午憩及晚间睡眠时,上腹部也要加盖一些布类或毛巾被。由于残胃已经丧失幽门的特点而致胆汁返流,卧床时头及上背部略垫高,尽量多向左侧卧。白天服药后应坐憩或仰卧片刻,利于药物在残胃中借胃气以行药力。
      六、诊治食管病的方法食管自咽至胃,《难经集注》称为“胃之系”。《医贯》所载“咽系柔空,下接胃本,为饮食之路”,不仅说明食管的解剖特征,还指出其具有“柔空”的生理特点。
      食管功能性疾病在临床上颇为常见。“功能”与器质之间有时不易截然分开。不少“功能性”疾病到一定时间就会发展成器质性病变,所以,在“功能性”阶段就应加以重视,给以积极而认真的治疗。
      关于吞咽不利,应归属于“噎证”范畴。从临床主症而论,大致有以下几类证候:气郁证,治法宜理气解郁,和胃降逆。常用方如木香调气散、解郁合欢汤、新制橘皮竹茹汤等。如因心肝气郁、心神失养者,还可佐以甘草、小麦、大枣以甘缓养心。
      肝胃郁热证。治法宜清泄肝胃之热而兼理气和胃降逆。例方如左金丸、济生橘皮竹茹汤等加减。
      痰气交阻证治当理气解郁、化痰散结。常用方如半夏厚朴汤加减。
      气滞血瘀证,可用血府逐瘀汤加减。此类患者一般症状较多,用药亦须随证加减。
      还有几味宣通食管疾患的药物,如鹅管石、娑罗子、橘络、通草、急性子(凤仙花子)、威灵仙、王不留行等,都是在临床上常用而较有效者。如鹅管石能治胸膈痞满,与母丁香同用,具有扩张食管的功用,如无母丁香,用公丁香也可;娑罗子行气而宽胸膈,且能宣通心脉、宣通食管,对胸骨后隐痛、刺痛,或兼冠状动脉供血不足而连及心前区疼痛者,用之有效;橘络宣通气血,善治胸膈疾患,虽非主药,但轻清善行,久服无弊;通草入肺、胃,甘淡而凉,凉而不寒,也是食管病具有宣通功用的辅助药;急性子功擅破瘀通利,散结软坚;威灵仙走而不守,宣通十二经络,也是治疗食管疾病的常用良药。王不留行功擅行水化瘀,对食管疾病痰瘀互结者,疏通之功甚著,且无副作用。
      凡是食管有炎症(包括食管憩室炎),治疗性药物力求能在食管稍稍停留,使药物对食管粘膜直接起作用。徐氏从临床实践中总结出一种服药方法,就是卧位粉糊服药法。
      第一卷247根据病证而处方,汤药要求浓煎,头煎和第二煎各浓煎成150毫升左右。每次药液中加入藕粉1~2匙。(如无藕粉,可用山药粉、首乌粉或米粉代替)充分调匀后,文火加热,边煮边搅,煮沸而呈薄糊状半流质药,盛于碗中,置于床边。病人解衣卧床,左侧卧、平卧、右卧位、俯卧各咽一匙至二匙,余下的药可以仰卧时吞服。服药毕,温水漱口吐去,卧于床上,稍稍翻身,半小时内不饮水,不进食任何食品。若是晚间服药,按上法服完后即睡,作用尤佳。
      人在直立或坐位时服药,迅即经食管而入于胃中,所以改进为卧位服,加上粉糊的粘性,可有利于直接作用于病所。藕有清热凉血之功,藕粉性粘,兼能“护膜”。若患者胸骨后隐痛、刺痛,痛位固定,证兼瘀滞者,还可在药糊中调入参三七粉每次1~1.5克,或云南白药每次05~1克。如诊断为食道憩室炎症,可按X线片上所示,卧位服药后向憩室凸向的一侧睡,腰臀部稍垫高。10~20分钟后转向对侧卧20分钟,此时抽去枕头,使头部位置低,20分钟后再加枕头。这样,可使药物先作用于憩室部位,再使之流出。
      按上述方法服药,对食管炎症、溃疡等疾患,可以提高疗效。至于有的病人嫌药味较苦,可以放少量白糖调匀后服。但糖量不可多,特别是舌白、胸闷较著,有痰咯出者,最好不放白糖。
      七、对胆胃同病的诊疗经验据徐氏4年来所诊治2000多例的不完全统计,凡原有胃病者,经B型超声仪或胆囊X线造影诊断兼有胆病者占35%,其中属于肝胃不和证的胃痛患者,兼有胆病者占71%。已确诊胆病者,又经纤维内窥镜或X线钡餐检查兼有慢性胃炎、溃疡病者占40%。于此可见,很多属于胆胃同病。临床表现各有主次,但往往因相兼为病,故其证治方面具有一定的特点。
      胆与胃府之病,均有气滞的病理基础。胆病气滞常兼湿热,湿热不祛,气滞愈甚。气病及血,导致血瘀。胃病除气滞外,实证有寒邪、湿阻、热郁、血瘀、食滞;虚证有气虚(脾胃气虚)、胃阴不足或气阴俱虚之证。胆胃同病之际,或呈胃实,或呈胃虚,但病久者每多虚实相兼。唯其发作是以实为主,平时以虚为本,以实为标,其间亦常因人因时而各有侧重。首先应诊查明确病位,分清轻重缓急。
      关于治疗问题,首先是祛湿务尽,和降为要。
      胆病祛湿与清热相合。因胆府之湿多数从热化,与热相搏,成为湿热病理因素。湿热相合,氤氲难解,互相滋长,互相粘滞,可以成石。甚则瘀热不清,及于营卫,或者酿成痈脓。
      祛湿与清热相合,亦即清胆化湿,适用于胆病发作较重之时,苔腻不渴、黄疸、胁痛、小溲黄。药如茵陈、碧玉散、青蒿、黄芩、厚朴、炒苍术、薏仁、海金草、海金沙、茯苓、芦根之类。待症状改善,还需服用一段时间,务求湿热廓清,结合饮食调护,防其湿浊滋长。若属热盛者,酌配黄连、银花、蒲公英、大黄等药。
      理气之品,能行气滞。胆胃宜降,有病则均有气滞。一般宜选用苏梗、枳壳(或枳实)、青皮、陈皮、广木香、佛手片、香附等微辛微温药以理气。配用白芍、甘草,一则酸柔和缓,制其辛温之味,以免耗气;二则舒挛定痛,可解脘胁之痛。此外,腑中有滞,理宜导之,有积宜消,有食滞宜化,大黄为常用药,可根据病情,掌握药量,煎剂后下,或另外用沸水泡服,也可研成细粉过筛吞服,以腑气通畅为度。
      至于胆病有少数湿从寒化,胃病脾胃气虚者,自当据证而治以温通或补益脾胃等法,佐以第一卷248消滞、理气之品。
      纠正胆汁返流慢性胆囊炎、胆石症,由于胆道功能障碍,伴有胆汁返流入胃者甚为多见,前述理气和降之法可以参考。配用柿蒂、刀豆壳、旋复花、代赭石、怀牛膝等,颇有效验。有些顽固病例,在降逆药中加入桔梗,使降中有升,可以提高疗效。
      临证特色
      一、对脾胃病的分型证治目前对慢性胃脘痛的辨证分类各地尚不一致。徐氏根据多年的病例资料分析,在1042例单纯胃脘痛而无其他脏腑疾病的患者中,主要为三类主证。即中虚气滞证占493%,肝胃不和证为382%及胃阴不足证125%。
      在上述三类主证的病程中,尚兼有血瘀证和湿阻证,此外,胃寒多见于中虚证,胃中郁热可见于肝胃不和及胃阴不足证。食滞证在慢性患者的病程中可短时出现,经治疗并注意饮食后,症状常即缓解。惟有血瘀证和湿阻证二者,可见于各主证患者,而且持续存在的时间也长,是主要的兼证。
      (一)主证1.中虚(脾胃气虚)气滞证主证:胃脘部隐痛、胀痛,空腹尤甚,得食则缓,痛时喜按,饮食减少,无力,大便易溏,脉细等。
      治法:健脾益气,佐以理气。
      处方:炒党参10~15克、炒白术10克、黄芪10~20克、炒山药10~20克、云茯苓15~20克、炙甘草3~5克、炒陈皮5~10克、煨木香5~10克、红枣5枚。
      如兼有畏寒怕冷、舌淡白、脉沉细等阳虚证,酌加干姜、桂枝(或肉桂)、草豆蔻等温阳暖胃。
      兼腹部坠胀,小溲频而色清,便后脱肛等脾气下陷者,配用炙升麻、柴胡、荷叶等升提举陷。
      2.肝胃不和证主证:胃脘部隐痛、胀痛,及于胁下(一侧或两侧),嗳气较多,得嗳则舒,嗳气不遂则胃脘胀痛尤甚,胸闷不畅,舌苔薄白,脉象带弦,症状的发作或加重,与情志因素关系较为显著。平时常表现为性躁、善郁。
      治法:疏肝和胃。
      处方:炙柴胡5~10克、苏梗10克、炒白芍10~20克、炒枳壳10克、佛手片10克、广郁金10克、炙鸡金5~10克、甘草3~5克。
      如胃气上逆、嗳逆泛恶,酌加法半夏、公丁香、柿蒂、煅赭石、刀豆壳等和胃降逆。若兼咽中不适、胸膺隐痛,可配加木蝴蝶、八月札。情志不畅显著,加合欢花、香附。脘痛胁痛较著,加延胡索、川楝子。
      气滞久而化热,胃脘有灼热感、嘈杂、口干、泛酸,舌质微红者,可酌加丹皮、山栀、象贝母、第一卷249黄芩、左金丸等清泄肝胃郁热。
      3.胃阴不足证主证:胃脘部隐痛、灼痛,病史久而经常发作,食少、消瘦,舌质干红,或多裂纹,或光红无苔,脉细带数或细弦。
      治法:滋养胃阴。
      处方:麦门冬10~30克、北沙参10~15克、石斛(金石斛、枫斛或川石斛)10克、白芍15~30克、炒生地12~15克、乌梅10克、炒山药10~15克、甘草3~5克、川楝子6~10克。
      脘痛较著者,酌加绿萼梅、佛手片、青木香等;阴虚郁热较著,酌加蒲公英、石见穿、黄芩、知母、山栀等;大便干结者,酌加瓜蒌、麻子仁等。
      (二)兼证1.湿阻证(湿浊中阻证)主证:胃脘痞胀,甚则隐痛,食欲不振,口粘或甜,不欲饮水,身体困倦,舌苔白腻,脉细、濡。
      治法:芳香化湿。
      常用药:藿香10克、佩兰10克、炒陈皮5~10克,配入主证处方中。
      如白苔厚腻、胸闷、腹胀,加苦温化湿如炒苍术10克、厚朴10克等。胸痹脘痞不畅,加砂仁2~3克、蔻仁2~3克、炒薤白5~10克。
      口泛清涎,可加益智仁;腹胀便溏,酌加炒白术、茯苓、炒薏仁、焦建曲等。
      舌苔白腻经久不化,可酌加干姜、草豆蔻等。
      2.血瘀证主证:胃脘痛经久时发,隐痛、刺痛,痛位固定,舌质有紫色(点状或成片)、舌下脉络明显紫色,或有黑粪史。
      治法:化瘀通络。
      处方:当归10克、赤芍10克、五灵脂10克、延胡索10克,另吞服参三七粉1~2克。
      可据证选配莪术、蒲黄、九香虫等。并酌加香附、枳壳等行气药物。
      凡中虚气滞证而兼血瘀证者,参用健脾益气方药。若原属胃阴不足证,兼见血瘀征象,防其里热损络,可加丹皮、制大黄、地榆等。
      3.胃寒证主证:多见于中虚气滞证的病程中,胃中冷痛、痛势较重,喜热喜暖明显,舌薄白。
      治法:温中暖胃。
      常用药:高良姜5~10克、香附10克、白檀香5~10克、桂枝3~10克(或肉桂2~3克,后下)、吴茱萸1~3克。
      如值气候骤冷,头痛、畏寒,兼外寒者,可酌加紫苏、生姜、白芷、防风等。
      如兼胸痹气窒,或泛涎水,酌加姜半夏、蔻仁、炒薤白等。脘痛甚者酌加甘松、荜拨、沉香等。
      4.食滞证主证:可见于中虚气滞、肝胃不和及胃阴不足证的病程中。因饮食不当,使胃痛、痞胀等症发作或加重,食欲不振,甚则不思饮食,舌有腻苔或薄腻苔。胃中食滞兼寒者舌苔白腻,食滞兼热者舌苔黄腻,大便不畅或秘结。
      第一卷250治法:消食和胃。
      常用药:神曲、山楂、麦芽、鸡内金、陈皮等。
      脘腹胀痛著明者,加莱菔子、枳实等。大便不通,加芒硝、生大黄。
      食滞夹湿者,加制川厚朴、法半夏等。兼胃热者加黄连、黄芩等。瓜果所伤,加肉桂、丁香,或七香饼(载《临证指南医案》:丁香、香附、甘松、砂仁、广皮、莪术、益智仁)等。伤于酒者,酌加葛花、枳子、砂仁、白蔻等。因油脂食品或乳制品过多者,重用山楂;甜味食品所伤,加佩兰、干姜、茯苓等。
      心下痞胀疼痛,按之不适,还可用皮硝或芒硝30克,布包敷腹(脐或脘痛处)。
      二、对治胃病功效近似药物的比较和选择徐氏常谓治疗胃病与其他病证一样,必须在辨证的基础上选用方药。但在具体药物的选择与运用时,还要因人、因时制宜。对于功用相似的药物,要认真比较,分析其间的特点和差异,充分利用某药的长处,才能提高疗效。下面列举一些他多年来的用药经验。
      1.党参、太子参:党参甘平,为补益脾胃之气的常用药。太子参微甘,补益脾胃之力较弱,但补气而不滞气,并有健胃养胃作用。对慢性胃痛证属脾胃气虚者,一般常用党参,但如其虚不甚,脘痛隐隐,初诊还不知其个体反应性如何,不妨先用太子参,如无不适,再投党参。有的属胃阴不足证,兼有气虚、脘痛喜按,舌红口干,食少形瘦,可在滋养胃阴方中加太子参。妇女脾胃气虚,常兼有较明显的气滞,较适合用太子参。夏季胃病发作,食欲不振,脘痞,神倦,午后低热,证属脾胃气虚者,可用太子参。
      2.黄芪、怀山药:两药同具补益脾胃之功。黄芪甘温升阳,长于“填虚塞空”,山药甘而不温,兼能滋养脾胃之阴。胃病空腹之时疼痛,进食则缓,神倦,短气,脉甚细,或兼有内寒者,宜用黄芪。胃阴不足而胃气亦虚者,宜用山药。脾胃气虚,脘腹痞胀,饥时不适,食后亦胀,饮食不多,稍多则胀者,多用山药,少用黄芪。中虚兼湿,治宜健脾燥湿或运脾化湿,如方中用炒苍术、厚朴、草豆蔻等,为防燥性太过,可加山药。病需用桂枝或肉桂温阳,若病人曾有上消化道出血病史,或口干欲饮水者,可佐以山药。
      3.苍术、白术:苍术运脾燥湿,白术健脾化湿,用于胃痛,苍术宜炒,白术可生用或炒用。
      脾胃气虚而兼有湿浊证,脘腹痞胀,舌苔白腻,饮食少、大便溏,二术同用。脾胃气虚证,脘腹痞胀较甚,舌苔虽薄白而不甚腻,然口中渗涎,不欲饮水,二术亦可同用,苍术用量小于白术,约为2∶3~1∶2。有的胃阴不足证患者,舌红而苔薄白,经常大便溏泄,可配用白术(炒)。脾胃气虚,胃脘胀且隐痛,背心觉冷且胀,可重用白术。
      4.姜:姜有生姜、干姜、良姜、炮姜之别,同具温中祛寒之性。胃痛而用姜,有单用,也可合用。胃寒用良姜或干姜,外寒犯胃用生姜。内外俱寒者,良姜(或干姜)与生姜同用。胃中有饮,饮水即吐,干姜与生姜可以同用。凡胃病见呕吐者,生姜打自然汁滴入汤剂中,并可先滴于舌上少许,然后服汤药。或将生姜切片,嘱病人嚼姜,知辛时吐渣服汤剂,可防药液吐出。脾胃气虚,腹痛隐隐,畏寒喜暖,大便溏泄,良姜可与炮姜(或炭)同用。脾胃气虚,不能摄血,脘痛便血色黑而溏,腹中鸣响,宜用炮姜或炮姜炭。
      上述用姜的量,根据病情并参考患者平素饮食习惯,如喜吃辛辣者,用量适当加重。
      第一卷2515.桂:桂辛甘而温。桂枝通达表里,桂心温里暖胃,官桂通阳化气。胃病中虚易兼内寒,气温骤冷,寒证尤著。用桂使胃得温而气畅血行,内寒自祛,腐熟水谷之功能得复。脾胃气虚兼寒者,黄芪配入桂枝,为黄芪建中汤主药之二。建其中气,补脾温胃,并使补虚建中之性行而不滞。内外俱寒,桂枝配苏梗、良姜,温中祛寒而定痛。胃寒卒然疼痛如挛,喜温喜按,舌白,脉细,用肉桂甚效。煎剂必须后下,温服,也可吞服肉桂粉。肉桂粉与烂米饭共捣匀,制成丸剂吞服(称“肉桂饭丸”),作用更为持久。胃寒痛引脐周,或及于少腹者,可配用官桂。
      6.广木香、青木香:广木香辛苦而温,擅于行气消胀定痛。青木香(马兜铃根)辛苦而寒,亦能行气而治胃痛。脾胃气虚、胃寒气滞,用广木香。胃阴不足,阴虚郁热或肝郁化火之胃痛,用青木香。胃痛久痛寒热夹杂者,二药同用。胃脘灼痛,兼咽干而痛,伴有食物返流者,用青木香。胃痛而兼头晕、头胀,肝经郁热而兼阳亢于上者,可用青木香。辛辣食品伤胃而致脘痛者,可用青木香(配蒲公英等)。
      7.黄芩、蒲公英:二药物均属清热药,胃病有热者宜之。惟其苦寒之性,黄芩甚于蒲公英。肝经郁热,常用黄芩,胃阴虚而有热,常用蒲公英,肝胃共热,二味同用。胃病兼肝经湿热,湿偏重者宜配用蒲公英。热偏重者,黄芩与蒲公英合用,并配山栀、茵陈等。孕妇胃热,黄芩较好,兼能安胎。胃痛如用温药理气之品较多,若防其辛燥,可酌配蒲公英。胃阴不足,配加蒲公英,可防其里热滋生。
      8.白檀香、降香:二药均辛温。檀香祛脾胃之寒,理气温中定痛。降香祛寒理气,兼入血分,降气而行血之瘀。胃中寒凝气滞、胃脘冷痛,白檀香与良姜或桂心,尤增其效。证兼血瘀、便血(远血)后胃中仍痛,宜用降香。胃阴不足证,原则上不宜运用,但值冬春胃中自觉冷痛,可参用白檀香以缓其痛,短时用之,取效较良。胃中气滞,欲嗳不遂,胸闷脘痞,或兼腹中鸣响,可用檀香。嗳而兼呃,一般理气药效果不著时,可加入檀香。一般均入煎剂,后下,症状较重者,还可用檀香木质水磨服,或研细末吞服。胃病卒然吐血,气火上亢,胃络内损者,降香配黄连、黄芩。肝火犯胃者,降香配丹皮、山栀、黄芩。降香降气止血,属缪希雍“吐血三要法”中“降气”之品。(《先醒斋医学广笔记》)9.柴胡、苏梗:柴胡微寒、苏梗微温,同具疏肝理气的功用。胃病常有气滞,尤以肝胃不和证常需运用二药。脘痛及胁(一侧或二侧),口苦,宜用柴胡,水炙或醋炒。脘痛及胸膺,胸闷脘痞,口不苦,宜用苏梗。脘部胀痛而兼及胸、胁者,柴胡与苏梗同用。胃痛因受寒而诱发,宜用苏梗。吃螃蟹等水产品诱发者,用苏梗及苏叶。妇女怀孕期胃脘胀痛,无阴虚郁热之证,宜用苏梗,理气又兼安胎。胃病而兼低热绵绵,少阳不和者,宜用柴胡。情怀抑郁,诱发胃病,柴胡配合欢花。妇女更年期,肝胃不和,气滞水留,脘痞隐痛,兼有面肢微肿,柴胡(或苏梗)配天仙藤、益母草等。
      10.陈皮、香橼、佛手:三药均为理气药。胃痛且胀,多有气滞,不论虚证实证,均常配用施治。按其辛香气味,三药大致相似。唯其温燥之性,陈皮偏重,香橼次之,佛手又次之。胃脘胀宜陈皮,痛宜香橼、胀甚加佛手,嗳气频多用佛手。舌苔白腻宜陈皮。舌苔薄净,舌质微红,胃阴不足者,佛手仍可参用。
      11.薤白、草豆蔻:二药均为温中行气之品,薤白宣通胸阳,草豆蔻温脾燥湿。薤白宜用于胃寒且有停痰伏饮,脘痛且胀,胸痹隐痛,舌苔白或白腻,常配半夏、桂枝等品。草豆蔻适用于胃脘冷痛,痛及脐腹,食欲不振,畏寒,舌白等寒湿中阻,脾胃阳气不运之证。常配干姜(或炮第一卷252姜)、厚朴等品。自胸膺至脐腹(包括胃脘)均感闷胀而属寒者,薤白与草豆蔻同用。一般胃中湿浊内盛之证,用苦温化湿,芳香化湿而效不著,舌苔白腻不化,可加用草豆蔻。胃痛兼食管疾患(功能障碍或炎症),脘痞隐痛,胸骨后不适,食物返流,嗳气多而舌白,可据证加用薤白。薤白系野蒜,如平素不吃大蒜,恶闻蒜味者,勿用之。
      12.丁香、柿蒂:丁香与柿蒂习用于胃寒呃逆,主要作用为和胃降逆。胃病患者,胃气不和,常有气逆,故可据证用之。丁香且有理气定痛作用。嗳气频频,食后嗳气而食物返流,味不酸者溢自食管下段,味酸者泛自胃中,只要没有明显的阴虚证,可用丁香、柿蒂,配以半夏、代赭石等。胃脘嘈杂、隐痛,欲进酸食,食醋可缓者,可用小量丁香,促进胃酸分泌功能。胃寒脘痛,伴噫嗳呃逆,丁香、柿蒂配橘皮、白檀香,寒甚还可配肉桂。胃镜检查见有胆汁返流至胃,胃液返流至食管,可在辨证方中加入丁香、柿蒂,有助于改善返流。
      13.木蝴蝶、八月札:二药均有疏肝理气作用,可用治胃病肝胃气滞之证。木蝴蝶色白质轻、兼能利咽开音。八月札微寒,兼能除烦泄热。一般胃病肝胃证,二药可作辅佐之品。兼有咽中不适,配用木蝴蝶,兼咽干者,加入麦冬,可作煎剂,也可用木蝴蝶与麦冬作为代用剂频频饮服,取效亦佳。胃部灼痛,舌红、口干,胃阴不足,胃中郁热,可据证加用八月札。胃病心中烦热,亦可用八月札。食入即吐,胃中有热,适用于大黄甘草汤者,可酌配木蝴蝶、八月札。幽门不完全梗阻,幽门水肿,呕吐食不下,在辨证的基础上酌配八月札、通草等。
      14.乌贼骨、瓦楞子:乌贼骨微温,瓦楞子性平,均有制酸作用,适用于胃病泛酸嘈杂之症。
      乌贼骨制酸功用较强,兼能止血,对胃寒而多酸,气虚不摄血而致黑便出血者甚宜。一般以研成细末吞服者效良。瓦楞子制酸作用较逊,但兼能消瘀。上消化道出血后之脘痛多酸,胃中有郁热证,常可用此。汤剂应打碎先煎。
      15.九香虫、五灵脂:二药物均为化瘀定痛之品。九香虫偏温,其性走窜,兼能理气。五灵脂性平,兼能通络,胃病脘痛久发,痛位固定,舌质有紫色,二药可单用或同用。血瘀证兼阳虚者,宜九香虫;兼阴虚者,宜五灵脂。胃痛合并上消化道出血后,脘痛仍作,宜五灵脂,不用九香虫。胃寒冷痛兼瘀,九香虫配肉桂或良姜等。肝胃不和气滞而痛,经用疏肝理气和胃药物效果不著,可加入九香虫或五灵脂,行血以助理气。妇女经行不畅,月经前后胃痛辄作,可加五灵脂。胃痛而兼肢体痛,亦可据证配用五灵脂。
      三、诊治慢性泄泻的特色徐氏认为久泻常兼腹痛,腹痛必有气滞。因肝气失于条达之气痛,痛位常不固定,痛而兼胀,症状的加重或复发常与情志不畅、紧张有关。由于湿热内留肠府,湿伤气,热伤血,侵及肠中脂膜,气血壅滞而致腹痛,其痛较甚,且粪稀而常见有红白粘液。如由于脾胃虚寒,寒凝气滞,则腹痛绵绵,喜暖喜按,若感受外寒则泄泻尤著,腹痛腹鸣。尚有久泻病及血络,气血运行不畅,或阴络内损,离经之血内留,气滞血瘀,腹痛痛位固定,按之不适,粪稀而夹有酱红液或紫污液。如属单纯脾虚之久泻,一般无明显或经常的腹痛。
      久泻者脾必虚。久泻的一般病理过程是先伤脾气,延久不愈可致脾阴亦虚,或由脾气虚而发展至脾阳虚,阳虚而及阴。所以,脾气虚是久泻的病理基础。
      各家对泄泻的分类有从病因、有从病机症状,颇不一致。有些分类名称,具有证治特点。
      例如《医学入门》有“痰泻”之称,《医宗必读》列“七情泻”之名,值得重视并在实践中观察研究。
      第一卷253证诸临床,桔梗、半夏、陈皮、茯苓、蛤壳(或蛤粉)等化痰治咳之品,不仅可治肺疾咳痰,亦可祛除大便中粘液或脓样液。香附、橘叶、郁金、合欢花(或合欢皮)、绿梅花等舒肝解郁之品与痛泻要方配用,对肝郁乘脾之久泻,效果颇佳,这些药物通过调节自主神经之功能,减少肠管蠕动,增强吸收功能,纠正肠功能紊乱,运用得当,常可收满意之效。
      久泻脾必虚,脾虚湿自生。故治久泻常须健脾气而化湿。由于风药多燥,燥能胜湿。羌活、防风、秦艽等药能祛外风,亦能祛肠中之“风”。这些药物可使肠管蠕动减慢,从而改善消化、吸收功能,缓解肠鸣、泄泻等症。若脾阴不足,肝阴亦虚者,祛风之药配用白芍、乌梅、莲肉、炒木瓜等品,润燥相伍,祛湿敛阴,相互兼顾,不致有过燥之弊。
      黄连苦寒,苦以燥湿,寒能制热。历来治泻痢之方用此甚多。久泻脾湿内蕴,湿有化热的可能,即使临床表现热象不著,也不能完全排除“潜在”之热。诸如脾胃虚寒证用理中汤,脾肾阳虚证用附子理中汤合四神丸时,可以配用小量黄连。一则可消除肠府“潜在”之热,二则亦寓有反佐之意。徐氏常用补骨脂温肾涩肠止泻,并配用黄连,使泻止而不致敛邪,坚阴而不致过温。炮姜配用黄连,辛苦相合,温中祛寒而降胃除逆,治泻和胃,相得益彰。
      仙鹤草具有止血作用,还能治泻止痢,对久泻颇为适用。如大便溏泄而夹有粘冻者,配加桔梗、陈皮、法半夏、黄芩等药,效果颇佳。
      治泻一般习用汤剂,如泄泻次数较多者,药需浓煎,减少液量。
      对久泻顽疾采取煎剂浓缩保留灌肠的方法,已渐获推广。此法对下消化道病变,特别是由于结肠炎症,溃疡所引起的泄泻,有利于直达病所。徐氏通过临床治疗百余例慢性泄泻获效的试验,所用方药以地榆30克、石菖蒲20克为主,浓煎成150毫升,于晚上8时令患者排便后,取左侧卧位,臀部垫高约20厘米,肛管插入约15厘米,将药液保持40℃,以60滴/分速度灌入肠中。灌肠毕,拔去肛管,左侧卧5分钟,再平卧5分钟,再右侧卧5分钟(如回盲部也有病变则右侧卧10~15分钟),以后平卧。按此法一般均可保留较长时间,药液几可全被肠腔吸收。每日1次,连续5日,停1~2天,再灌5天,一般灌肠20~30次即可。如溃疡较大,加入云南白药或其他药粉适量,务使溶散在药液中,不使阻塞管腔。凡经服药加保留灌肠者,有效率较单纯服药者高,说明治久泻从直肠给药确是良好的途径。
      四、理气化瘀治疗术后粘连腹腔手术之后,合并肠管不同程度粘连者并不少见。患者常以腹痛腹胀、大便不畅或秘结为主症,少数重症有导致不完全性肠梗阻之可能。临床所见,一般肠梗阻总以气滞为主,且因腹腔手术常有余血留滞于腹内,成为瘀血,故其基本病机不外乎气滞血瘀。但气滞与血瘀的主次,轻重程度各有差异。且因肠腑气血不和,常可影响于胃,胃气不和,甚则上逆,则伴有胃脘痞胀,饮食减少,嗳气频多,甚则呕恶。脾胃升降失常,还可兼夹湿、热、食滞、寒凝等病理因素。日久则气血生化之源不足,影响精微转移敷布,导致不同程度的虚证。病久不愈,虚实夹杂,调治更为困难。然究其根源,每多由实致虚。故对症状较著,腹部胀痛,持续不解者,还当重在行气化瘀,并应据证而配以温中、化湿、清热、消导与和胃降逆等法或兼顾补虚,益气或滋阴相配合。
      偏于气滞者,柴胡疏肝散为一般常用之方。并可据证参用木香匀气散(《世医得效方》:丁香、木香、檀香、砂仁、蔻仁、沉香、藿香、甘草)、木香枳术丸(《卫生宝鉴》方:木香、枳实、白术)、第一卷254三和散(《医学入门》方:紫苏、沉香、羌活、川芎、木香、槟榔、白术、大腹皮、甘草)等。偏于血瘀者,可用膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、通瘀煎(《景岳全书》方:归尾、山楂、香附、红花、乌药、青皮、木香、泽泻)等。
      临床所见慢性肠粘连患者,常由于某些诱因而发作加重,如饮食不节、劳倦、情志不畅、受寒等等。故平素应注意防范,发作加重时亦应据证审因而治之。有的患者或由饮食生冷,或在气温骤降之时,也有在房事后腹部受凉,以致寒凝气滞,腹痛发作,畏寒喜暖。如遇上述诸因,温药祛寒、行气通阳之法常可奏效。如由饮食寒冷所致者,配用丁香、肉桂、良姜等;外寒引发者,宜酌配苏叶、桂枝、生姜、防风等;阴寒内盛者,需用肉桂、附子等。按肉桂温里祛寒、行气行血,凡腹痛属寒者,固为常用之品,即使有热象者,于清热通腑方中配用此药(如黄连、大黄等药加配肉桂),也有反佐之功。肉桂还可研成细粉,掺少许置于天枢、关元、气海等穴(选1~2穴)位皮肤上,外贴约5厘米×4厘米胶布固定,每日换药一次。亦可再用热水袋温敷贴药部位。
      内服外治,更增其效。
      1984年1月27日曾诊李某,男,41岁,10年前曾行胃次全切除手术,一年后腹部胀痛时作,腑气不畅。2月来发作加频,腹痛较甚,喜温畏寒,大便多日不解,钡剂X线检查诊断为肠粘连。视其舌苔薄白,诊得两脉细弦。病属腹痛,证乃气滞血瘀兼有里寒,治以温中理气通瘀。药用肉桂3克(后下),紫苏叶、梗各10克,乌药10克,延胡索12克,橘核10克,红花10克,三棱10克,赤白芍各10克,炙甘草5克。每日1剂,分二次煎温服。外用丁桂散(丁香、肉桂等分)敷于关元穴,胶布外贴。服药及外治二日,腹中鸣响,矢气多,大便畅行,腹部胀痛大减,5剂而腹痛消失。以后发作次少,腹痛程度亦显著减轻。发作当时正值严寒,患者腹痛甚而且胀,畏寒,故方中以肉桂配紫苏叶、梗,温中祛寒之力尤增,与行气化瘀之药相伍,更有协同作用。类似病例或偏于寒邪或偏于气滞,通过服药调治数月而使病情显著好转者甚多,兹不赘述。
      又如马某,男,46岁,农民,1975年10月患阑尾炎,经手术治疗,创口愈合良好,惟右下腹时觉隐痛,痛引阴部,行走时需微伛其身躯,不能直腰,经多种治疗效果不著,一直未能从事正常劳动,于1978年1月来诊。询知饮食、大小便均尚正常,舌苔脉象亦无明显异常,右上腹轻度压痛,无明显包块,病属腹痛,考虑此证可能由于术后气滞血瘀,瘀在少腹经脉,拟方化瘀行气为主,取少腹逐瘀汤加减,药用炒当归10克、炒川芎10克、赤芍10克、延胡索10克、五灵脂10克、蒲黄10克、炙乳香10克、炒小茴香3克、制大黄5克、薏仁30克、败酱草30克,每日1剂,二次煎服。服药5剂后少腹疼痛已轻。服药20剂时,腰部可以逐渐挺直,腹痛不著,调治月余,逐渐恢复正常劳动。以后在天阴之时少腹尚觉隐痛,于前方中去败酱草,服3~5剂,症状随即控制。随访至1985年春,宿疾未见发作。
      按少腹逐瘀汤原方主治项谓:“此方治小腹积块疼痛……或疼痛而无积块。”本例手术后右少腹疼痛,位于手术疤痕部之附近,与术后血瘀有一定关系。痛引阴部,腰不能挺直,恐与瘀滞经络,影响局部气血运行有关,故以少腹逐瘀汤加减治之。处方中多种药物俱入厥阴肝经,气血俱通;加苡仁祛湿浊,败酱草解毒行瘀。
      五、善治肝气郁滞肝气郁滞导致的病证临床上颇为多见。肝为刚脏,其气易动,除肝本身的病变外,还常常第一卷255影响及其他脏腑的功能。因此,能诊治肝气郁滞,可以提高对五脏疾病的治疗效果。徐氏从长期的临床实践中总结出疏肝理气的经验,认为这一治法确实是行之有效而又具中医特色的治则。现将徐氏的理论观点和经验总结如下。
      肝是五脏之一,与胆互为表里,藏血而疏泄五脏的气血正常运行。徐氏认为,“疏泄”即是疏通畅达发泄之意,所谓“本性条达”,就是指肝胆具有疏通畅达的功能,亦即疏泄。一旦肝气郁滞不通,疏泄失常,不仅肝(胆)产生病变,还可能影响别的脏腑而引起多种疾病,涉及消化、呼吸、心血管、神经精神和内分泌等系统的疾患。究其缘由,必须先知其病机特点及其演化过程。
      1.肝脏:如情志不畅,郁而不伸,意欲不遂,这些病因经常起作用或较强烈,即可引起肝气郁结。气机失调,升降不利,由气郁而直接导致气滞。郁于肝的本经则表现为胁痛,尤以两胁为多见,呈隐痛、胀痛或横痛。郁于横络脉则胸痛、乳房胀痛,甚则可引及肩、背、上臂等部位。如肝气郁聚之时,可表现为胸膈如阻,脘闷不食,在腹部可时而有气聚成瘕之状,患者常诉说腹部“有一团气块”,一会儿聚而按之有形,但一会儿又气散,按之柔软无形。上述这些症状,可以兼见,或者先后出现。少数病人肝气郁于颈脉,成为“气瘿”,病理因素主要是气郁而局部微肿而有形。
      2.病及脾胃:脾胃的正常功能,有赖于肝胆的疏通畅泄,藉以腐熟、磨化水谷,运化精微,以生气血。肝气郁滞则脾胃常先受影响。犯胃则胃脘胀痛、隐痛、呕恶、吞酸、嘈杂;克脾则腹胀、便泄、腹痛而辄欲大便。这些都是“木乘土”的常见症状。《素问·玉机真藏论》早载有肝病可“传之于脾”,仲景《金匮要略》所说“知肝传脾,当先实脾”的论述,既指明了肝与脾在病机上的密切联系,并提出实脾以治“未病”的重要原则。特别是叶天士曾说“肝为起病之源,胃为传病之所”,就是指肝气郁结容易导致胃病,欲疗胃疾,不忘治肝,确是简括的至理名言。这些论述,迄今仍有实践指导意义。
      3.肝与心:《素问》曾谓“肝受气于心”。意即肝的正常功能,有赖于心脏气血的流通濡养。
      反之,肝气郁滞,疏泄失常,也会导致心的病变。在病理状态下,精神情志因素对内脏影响最显著的是肝和心。因情志不畅可以导致心肝气郁、两脏俱病。心主血脉,脉宜通,肝气郁滞,有可能间接地引起心脉不通、心络瘀阻的病证。《素问·气厥论》所说“肝移热于心则死”和《灵枢·厥病》中“肝心痛……与背相控”等记述,都是古代对肝与心在病理方面相互影响而致病的简要描述。在临床上可遇到因肝气郁滞而导致或诱发心绞痛,即是实例,配用疏肝方药治疗心绞痛获效的病例,已为临床所常见。
      4.肝与肺:肺主气,通调水道。一旦肝气郁滞,疏泄失常,也可影响肺的功能。我认为其机理主要有两个方面。一则肝气郁滞后可以化生肝火,木火刑金,肺金清肃失司,肺阴受损,甚则可以伤络而致出血。二则由于肝经气郁,间接地使肺之通调失职,促成水液代谢和排泄的障碍。从经络上的联系来看,足厥阴肝经“其支者,复从肝,别贯膈,上注肺”(《灵枢·经脉篇》),也说明其密切相关,所以在临床上肝肺互为影响的病证颇为常见。
      5.肝与肾:肾藏精气,司开阖,为调节、排泄水液、维持水液平衡的主要脏器。开阖的功能,有赖于肾的气化。肾的气化,也与肝的疏泄功能有关。朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中归纳肝肾生理病理的联系为“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也”,此论甚为概括。疏泄不及,也可引起小溲少、浮肿。肝气郁滞可以影响肾主封藏的功能,可以导致妇女月经异常、男子遗泄等等疾患。
      6.肝与诸腑:胆、胃、小肠、大肠、膀胱等均以疏通下降为顺,前人概括为“六腑宜通”,其生第一卷256理活动无不与肝的疏泄有关。肝气郁滞可以导致诸腑的多种病证。例如《内经》所述“是肝所生病者,胸闷、呕逆、飧泄、狐疝、遗溺、闭癃”,其中亦以腑病占多。据我的体会,肝气郁滞可以导致六腑通降、传化失常。
      胆附于肝,同具疏泄的功能,为清净之府,以通降为顺。《圣惠方》曾载:“肝气有余则胆热。”若肝气郁滞,肝郁化火,或肝胆湿热蕴结,疏泄失常,影响胆液的正常运用和排泄,可引起胁痛、黄疸等症。湿热郁久不化,胆液凝聚,有结成沙石(胆道结石)的可能。《素问·痿论》早有“肝气热则胆泄”之说,指明了肝病及胆,胆液外泄,不循常道,可以引起黄疸。
      7.肝与五体、窍络:肝病后影响较显著者为筋与目。肝血不足,血不养筋,可致筋急挛搐或痿,为临床所常见。若肝气郁滞,疏泄失常,精微不能充养于筋,同样也可产生筋脉拘急、挛搐等症。肝主筋,筋主运动,肝病则筋易疲,胫软无力,故古有“肝者罢极之本”之称。临床上因情志不畅,突加抑郁而致抽搐拘挛,或疲乏无力之例,即可说明肝与筋的密切关系,特别是肝气郁滞可以引起筋急或弛的病理改变。
      《灵枢·脉度篇》有“肝气通于目,肝和则目能辨色”的记载。如若肝气郁滞,失于疏泄,亦有可能导致视力或辩色力的异常。心肝之气郁结,肝气上逆,可致气厥、目珠浮动之症。也有的患者在气郁后呈头痛、耳聋不聪、咬牙、头摇等症状。有的肝郁病证主诉巅顶疼痛、发胀,甚则不能按,项脉不利,脊强掣痛等症状。从经络联系来解释,足厥阴肝与督脉会于巅顶。于此可见,肝病症状表现多端,必须认真探求病因,分析病机,才能作出恰当的诊断。
      肝气郁滞,其病在气,但随着病性的发展,使病机发生演化。
      “气有余,便是火”,这句话就是前人对肝气容易化火生热的概括。火炼津液,可成痰浊;气郁不达,津液停聚,亦可酿痰。气火上亢、阳气升张,可致肝风。所以,肝气、肝火、肝风三者密切联系,肝气郁滞是先导,或者说是病理上的原发因素。再则,气病及血,可致血瘀。由此可知,肝气郁滞这一病理改变,可演化成痰与血瘀,化火而可发展为肝风,从而产生种种病证。故应重视精神情志的调节,以维护肝脏正常的疏泄功能,勿使肝气郁结,以防诸病发生。既病之后,应早期诊治,疏调气机,解其郁滞,结合精神治疗,免致病情的发展或增重。
      情志不畅,肝气疏泄失常,升降功能受碍,脏腑经络气血失和,可成内伤病变。气郁不达,还可影响营卫的正常功能,若卫外失护,营阴内虚,则外邪可以乘虚而袭。如经及时治疗,外邪虽解,气郁不舒,病后症情亦较复杂,善后调治亦必须联系肝气郁滞这一病机因素,以冀辨治确切,中病去疾,使病人早复康健。外感而兼肝郁者,易被忽略,故在此一提。
      名案评析
      一、食管憩室炎症患者吴某,女,42岁。1983年10月16日初诊。
      病史:患者于7月中旬以来,胸骨后隐痛。进食后疼痛尤甚,痛及左胸及后背脊部,伴有胸闷、胃脘痞胀、嗳气频多。经X线钡餐食道摄片,提示食道憩室,憩室位于上中段,突向左侧;第一卷257临床诊为食道憩室炎。经服中、西多种药物治疗,效果不著,病人因食后痛甚,以致饮食减少,神倦乏力,又疑是恶性病变,故焦虑不安,时常哭泣,大小便尚正常。
      检查:情绪低落,面色欠华。舌苔薄白,舌质正常,脉象细。以手指重叩膻中附近,有疼痛感。查血常规、血沉、心电图等均无异常,大便隐血多次阴性。
      辨证:食管古称“咽管”,为“胃之系”。病起3月,胸骨后疼痛,痛及左胸与后背,良由气滞所致。系肝胃之气郁滞,横窜经络;久痛入络,络中兼有血瘀。
      治法:疏肝和胃,理气行瘀,佐以护膜。
      处方:苏梗10克、炒白芍15克、枳壳10克、香附10克、佛手片10克、鸡金10克、陈皮6克、木蝴蝶6克、延胡10克、五灵脂10克、桔梗6克。
      每日1剂,2次煎服,每次浓煎约150毫升。取药汁,调入藕粉一匙半(约25克),微火再煮,边煮边搅至呈糊状,再加入云南白药1克,调匀。左侧卧位服药,徐徐吞咽。服药毕,再卧15~30分钟后,又取右侧卧15分钟即起坐片刻。
      按上方如法服7剂后,胸骨后疼痛即见减轻;再服14剂,疼痛基本消失,左胸及后背脊之疼痛亦不著,饮食渐增,精神情绪也大有好转。停服水药后,单用藕粉加水适量,边搅边煮,煮成薄糊状,调入云南白药05克,如法服药,1日2次,历一个半月,症状完全消失。随访8年,病人体质恢复很好,工作精力充沛。
      〔评析〕本例中医诊断属胸痹或噎证范畴,病机以气滞血瘀为主。参考X线食道钡餐所见,用理气行瘀之剂,调以藕粉,药呈糊状,卧位服药,便于直达食管憩室部位,以此方法治疗食管疾病,效果较好。若无憩室而属于食管炎、贲门炎者,则取卧位服药,咽一口,转动一下体位,服完后平卧半小时。如在晚上睡前服药,服后勿起。此药呈糊状,能在食管略事停留,直接对食管粘膜起保护和治疗作用。若立位服汤剂,汤液迅速入胃,再经吸收后作用于食管则药力不专,见效甚慢。徐氏多年来用此方法治疗此类病证近百例,收效较好。
      本例处方,是以疏肝和胃为基础,配延胡索、五灵脂行其血滞;用枳壳与桔梗、木蝴蝶配伍,以调其升降;苏梗能疏肝,行胸膈之气滞。关于云南白药,据徐氏经验,非出血性疾病,一般每日1~2克即可,持续服药即可见效。藕粉甘凉,清热凉血,对食管和胃有“护膜”作用;现入煮成薄糊状,富有粘性,既有治疗和营养的作用,又是赋型之品。
      二、幽门管狭窄呕吐患者蔡某,女,69岁,1991年11月12日初诊。
      病史:患者于4个月前胃脘痞胀隐痛,畏寒喜暖,饮食渐少,经服药治疗,症状稍有好转,未作进一步诊治。两个月前因患尿路感染,服清利湿热之剂八正散加黄柏、荔枝草、六月雪等旬日而愈。旋即胃脘痞胀又复发,胃中辘辘有声,不思饮食,恶心,继而呕吐,吐出未消化食物及清水痰涎,每日呕吐二、三次。10月29日行胃镜检查,见幽门管充血、水肿而变窄,浅表性胃炎、间质性十二指肠炎。检查后呕吐更频,进食即吐出,甚至不食也吐,以致精神萎靡,卧床不起。增服中药连苏饮、旋复代赭汤及西药止吐、解痉、镇静、抗炎等均不能控制呕吐,靠输液维持营养,病情严重,邀徐氏诊治。患者面容萎黄,目无神,消瘦,皮肤干,按其胃脘部有水声振响,脉细,重取无力,舌质淡红苔薄白。
      第一卷258辨证:宿有胃病,中阳不振,清利湿热治淋证,苦寒之剂复伤胃气,中阳更虚,胃气上逆,痰饮内停,气滞血瘀;连续呕吐不能进食,胃气阴也不足。
      治法:温阳化饮,通降胃气。
      处方:川桂枝5克、炒白术10克、猪茯苓各15克、泽泻25克、姜半夏15克、炒陈皮10克、蜣螂10克、川通草5克、麦门冬20克、芦根30克。
      每日1剂,浓煎250毫升,药煎成后,先嚼生姜片,知辛为度,吐去姜渣,即服汤药,右侧卧位,臀部垫高。服药2剂后呕吐止而渐进饮食,又按原方略事加减进8剂,呕吐完全控制。随访3月未见复发。
      〔评析〕本例主证为呕吐,因吐而不能进食,二便俱少。《金匮要略·呕吐哕下利篇》所载茯苓泽泻汤、泽泻汤等方均有温阳化气行水止吐作用,本例即以此二方合小半夏加茯苓汤治之取效。据徐氏经验,认为凡呕吐由于幽门管水肿而致狭窄,胃中之液潴留不下者,每见有尿少。
      温阳利水之方药能消除幽门管之水肿,胃中之液得以入于小肠,故服药后小便增多而呕吐也止。方中蜣螂、通草能散结利尿,麦冬、芦根甘凉濡润,与甘温药合用能刚柔相济。服药方法,取生姜先嚼服,防其服药即吐;取右侧卧位,臀部垫高,冀其药液能达于幽门管部,容易发挥治疗作用。
      三、养胃理气治愈萎缩性胃炎患者曹某,女,53岁,1989年5月16日初诊。
      病史:一年来胃脘痞胀隐痛,食后尤甚,得嗳则舒。初起未加重视,因症状逐渐加重,经多种中、西药物内服,疗效不著。于1989年4月12日行纤维内窥镜核查(病理号890549),诊断为中至重度慢性萎缩性胃炎,伴肠上皮化生,胃窦大弯上皮轻度异形增生。心情甚为焦虑,因症状显著来诊治。主症胃脘隐痛且胀,痛时有灼热感,口干欲饮,饮食减少,神倦乏力,大便日行一次,但干结难解,上腹中脘穴周围轻度压痛,舌质红,苔薄净,脉细。
      辨证:胃阴不足,湿热内生夹胃中气滞。
      处方:麦门冬15克、北沙参10克、川石斛10克、乌梅10克、杭白芍15克、生甘草5克、石见穿15克、白残花10克、炒枳壳10克、佛手片10克、炙鸡金8克、丹参12克、木蝴蝶6克。每日1剂,2次煎服。
      5月23日二诊,自述服上方7剂后,胃脘痞胀隐痛已减轻,大便转佳,惟口干、胃中灼热感未见改善,舌脉如前。原方加白杏仁10克、白花蛇舌草15克,煎服7剂。
      三诊时胃中灼热感亦有减轻,口干但饮水不多,胃纳正常。又续服上方调治3月而康复,随访两年未复发。
      〔评析〕本例患者属胃阴不足,郁热气滞,以沙参、麦冬、石斛等甘凉养阴生津清热,芍药、甘草缓急止痛,枳壳、佛手理气,木蝴蝶理气护膜,白残花理气泄热,丹参行血,鸡内金健胃消积,石见穿清热醒胃助食,理气通降。徐氏认为,石见穿对浅表性胃炎、萎缩性胃炎之病损部位均有改善作用。二诊方中加白杏仁宣润肺气以利于胃气和降,白花蛇舌草以增强清热之功。
      第一卷259四、疏肝和胃治胃炎患者孙某,女,46岁,1989年8月6日初诊。
      病史:胃脘痞胀,隐痛及于右胁,起病两年,近三个月来加重,嗳气频作,得嗳则舒,稍多食则症状尤甚,性急易躁,发病与情志不畅有关。两次胃镜检查,诊断均为慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肠上皮化生,经中西药治疗均不见效,舌苔薄白,舌质正常,脉弦。
      辨证:肝胃气滞证。
      处方:苏梗10克、炒枳壳10克、炒白芍15克、制香附10克、炒陈皮6克、佛手片10克、绿梅花10克、麦芽15克、炙鸡金6克、石见穿15克、白蒺藜10克。7剂,每日1剂,二次煎服。
      上方服7剂后,诸症均有改善,续服14剂,胃脘痞胀隐痛及嗳气等症状显著减轻,以后隔日服1剂,在盛夏高温时期,汗出、口干,加麦冬15克、蒲公英15克,调治半年,症状全部消失。
      于1990年1月20日复查胃镜,诊断为慢性浅表性胃炎(轻度)。随访1年,症未复发。
      〔评析〕徐氏认为,治病贵在辨证,浅表性胃炎、萎缩性胃炎表现为肝胃气滞的不少,用疏肝和胃法每多获效,勿囿于脾胃气虚或胃阴不足而概用健脾养胃法。据徐氏的经验,认为用于胃病疏肝,苏梗优于柴胡;白蒺藜与麦芽也有疏肝作用。
      五、通补温中治胃下垂患者刘某,女,54岁,1990年10月17日初诊。
      病史:胃脘痞胀、隐痛时发已数年,加重二月,饮食少、大便溏、消瘦,神疲乏力,夜寐不宁。
      经钡餐检查,诊为重度胃下垂,胃镜检查诊为浅表性胃炎。曾服补中益气丸及汤剂,胃脘痞胀疼痛更甚。舌质稍淡,苔薄白,脉细略弦,上腹部及两胁微有压痛。
      辨证:脾胃虚弱夹气滞。
      处方:太子参12克、炒山药15克、炙甘草5克、炒白芍15克、苏梗10克、制香附10克、川百合20克、麦芽30克、薄荷2克、红枣7枚。
      每日1剂,二次煎服。
      10月31日二诊,自述服上方5剂,脘腹颇觉舒服,痞胀隐痛等均见减轻。食欲好转,日进主食200克,续服7剂,脘胁之胀痛已基本缓解。但近日自觉脐下跳动,脘腹畏寒怕冷,夜寐多梦,精神尚好,仍感无力。舌苔薄白,舌质偏淡,脉细。此由中宫阳气不振,痰饮内留,心神不宁。治以温阳和中宁神:茯苓茯神各12克、桂枝5克、白术10克、炙甘草5克、益智仁10克、百合20克、酸枣仁10克、夜交藤25克、大枣7枚。每日1剂,二次煎服。
      此方服5剂,自觉脘腹渐暖,脐下悸动亦改善。再服10剂,安卧如常时,诸症均渐向愈,每天饮食能进主食300克。至11月中旬复查X线钡餐,胃小弯上升4厘米。
      〔评析〕本例第一方用太子参、山药、甘草、百合等益脾胃而不致滞气。并参用苏梗、香附理气。方中甘草、麦芽、大枣,即甘麦大枣汤意。取麦芽又兼疏肝而助运化,另增薄荷之辛散。
      全方性味不离甘缓、辛散,调理脾胃,疏达气机。二诊用苓桂术甘汤以温药和之,加益智仁暖脾第一卷260胃,茯苓、酸枣仁、夜交藤以宁心安神。从本例治验说明,胃下垂不一定都是补中益气汤证,应以辨证为据。
      六、湿滞中焦江某,男,78岁。初诊日期:1990年12月30日。
      病史:患者于3周前外出返宁,次日起腹泻、腹胀,日泻稀水便数次,且有低热。查周围血象:WBC:1
      /mm3,N82%,L18%;大便培养阴性,专家会诊后,先后给服氟哌酸、黄连素、止泻灵、易蒙停等药,症不减,仍便溏不爽,肛门坠胀,烦热,纳呆,后邀某中医诊治,认为高年正虚为主,投以人参及养阴清热之剂,症状依然,且腹胀更甚。徐氏诊时,患者脘腹甚胀,便溏,颜面潮红,失眠,烦躁,心悸多汗,食少神倦,舌苔白腻厚,脉濡。
      辨证:病起于劳倦和饮食不当,湿滞中焦,气机不畅;脾胃不和,运化不及。治宜先化湿消滞,佐以清热护阴。
      黄连2克、制川朴10克、炒陈皮6克、法半夏10克、藿香10克、炙鸡金10克、炒苡仁20克、云茯苓20克、焦楂曲各10克、炒白芍15克、炙甘草3克。4剂。每日1剂,二次煎服。并嘱其停服人参,饮食以清淡为宜。
      二诊:1991年1月2日服上方3剂,舌苔厚腻已化,大便转实,食欲稍增。而手足心热,咳痰少粘稠,身重倦怠。脉象左细右滑,因高年气阴不足,肺气失于宣肃,中焦气机欠畅,宜再宣肃肺气,调理中州。
      处方:前胡6克、杏仁20克、象贝10克、法半夏10克、麦门冬15克、北沙参10克、冬瓜子15克、云茯苓15克、银花10克、炙鸡金8克、焦六曲10克、炙甘草5克。3剂。
      三诊:1月16日。周身五心烘热之状大减,咳痰亦少,脉象已无滑数之象,夜能安寐。唯口干,舌中薄腻微黄。因病起胃肠不和,湿热内蕴,仍宜养阴清热,化湿和中调理。
      北沙参10克、麦冬20克、石斛10克、冬桑叶10克、杏仁10克、黄连2克、炙鸡金6克、炒陈皮6克、谷麦芽15克、茯神15克、夜交藤20克。3剂。
      此方服后,诸症均瘥,起居渐趋正常。
      〔评析〕本例患者由于湿滞中阻,脾胃运化无权,湿滞不去,徒止其泻,症状焉得改善,故脘腹胀甚而便泻不已。初诊方中藿朴陈夏芳香苦温化湿,鸡金楂曲消其食滞,佐以黄连白芍清热护阴,湿滞渐去,苔腻渐化,诸症亦相应改善。徐氏认为肠府湿热积滞不去,舌苔白腻之际,不可以年高正虚而妄用人参补气之品。二诊以宣肺之方佐消滞和中之品。三诊时舌苔薄腻微黄,口干、咳嗽已显著减轻,大便已经正常,脘腹痞胀不著,故以养阴清热宁神为法,善后调治,悉渐安康。江老系中顾委委员,长于书法,病愈后欣然手书“妙手回春”的条幅赠徐氏以志念。
      第一卷261医论医话
      一、胃病兼血瘀如何辨证用药胃脘痛兼有血瘀证候甚多。由于胃痛常呈慢性发作性,在病程中常可见有血瘀征象,尤以中虚(脾胃气虚)气滞证为多。其他如肝胃不和或胃阳不足证患者也可兼见血瘀证。我常据证配用化瘀药物而取得良好的效果。现就胃痛与血瘀的病机、症状和治疗用药等方面,谈谈我的认识和经验。
      首先是关于血瘀的形成和病机转归。由于胃主受纳、腐熟水谷、多气多血,如因饮食不节(饥饱失常、生冷或酒辛辣过度等),情志不畅、劳逸不当等等因素,都可影响脾胃的功能,导致胃气不和,胃膜损伤,久则胃气虚弱,中气不振,易生内寒,使气血运行不畅,而渐成血瘀。脾虚摄血无权,可导致出血,一般以便血色黑多见。离经之血,不易尽去,所以脾胃气虚而兼有血瘀者较多见。此外,胃中气滞是胃痛的主要病理基础,气滞久则血脉不利,可以导致血瘀,正如前人所说“初病在气,久痛入络”。若气郁化火,灼伤血络,阳络内损,血溢于外,出血之后,余血留滞,同样地形成瘀血。郁热伤阴或气虚久而及阴,胃阴不足而内有瘀血者,亦属可能。
      瘀血若滞留不去,使气机更加不畅,气滞与血瘀互为因果,互相影响。瘀血内留,也必然使脾胃运化功能受碍,以致气虚不能恢复,如气虚及阳,寒从内生,则瘀血滞留更甚。再则如血瘀不祛,新血不易化生,血虚也不易恢复。瘀血内停若与郁热相结合,瘀热胶结,其转归是更加耗伤胃阴,或者形成症积,甚或导致营卫不和而发展成虚劳诸恙。
      胃脘痛兼有血瘀的临床表现的共同特点是胃痛部位比较固定,状如针刺,按之不适,大便干黑,上消化道出血后仍感上腹疼痛,舌质有紫点,脉象细、涩等等。具体辨证是:中虚气滞证兼血瘀者,面色无华或萎黄,其唇色也常较前为暗紫,脘痛得食可缓,尤喜温暖,虽在夏季亦常喜热饮;肝胃气滞证兼血瘀的患者,每当情志不畅则脘痛发作尤甚,有的可见心胃疼痛,嗳气不遂则胸脘部懊痞胀显著,面部微有色素沉着,脉象弦或细弦而无涩微;胃阴不足而兼血瘀者,常有瘀热之证,手足心热,脘中嘈热而痛,痛位固定而甚则及于背部,面有晦滞之色,指甲可见暗红。
      此外,据我的经验体会,从纤维内窥镜病理所见与血瘀之关系可供参考者,如多发性胃息肉、疣状胃炎、异形细胞增生等,有的见有多量胆汁返流者,在辨证的基础上,也应考虑具有血瘀的病理因素。
      胃痛有血瘀兼证,饮食宜热,易消化,以免寒凝气滞食积。可用棉肚兜(或姜汁丝棉肚兜)外敷上腹部,勿令受寒,有利于气血运行,防止血瘀加重。关于治疗方药,应当根据基本证候,结合瘀血病机,全面考虑,恰当选用。下面介绍我在临床上常用的四法:疏肝和胃,理气化瘀法适用于肝胃不和而兼气滞血瘀证。化瘀必兼行气,药如延胡索、广郁金、降香、姜黄、三棱、五灵脂等,配以柴胡疏肝散加减。
      健脾益气化瘀法适用于脾胃气虚而兼血瘀证。因其易生内寒,故药宜甘温,用黄芪、炒党第一卷262参、炒白术、怀山药、茯苓、炙甘草配加九香虫、炙乳香、煅乌贼骨、红花、当归等,必要时加蓬莪术。
      养阴益胃化瘀法适用于胃阴不足而兼血瘀证候。由于阴虚郁热内生,药宜甘凉,用沙参、麦门冬、川石斛、玉竹、炒生地、白芍等药中加入丹参、桃仁、丹皮、石见穿。
      止血化瘀法适用于肝郁化火伤络,或阴虚郁热导致出血者,用水牛角片、赤芍、茅花、茅根、黑山栀、地榆、藕节炭、制大黄等药。
      不论气虚不能摄血或热迫血溢,都可用参三七粉止血化瘀,配入白芨粉“阻遏”止血,均宜研成细粉,加水少量调成糊状内服,也可加入云南白药调服。服后半小时内勿进食,暂勿饮水。
      下面再谈谈我运用几种化瘀药物的临床经验。
      九香虫:此药行气活血,历来用治气滞血瘀之胃痛。因其性微温而走窜,我常用于中虚气滞、胃阳不振、瘀血内留之证。以气滞血瘀为主者,配延胡、香附、降香等,行气化瘀定痛的作用较为明显。但对胃阴虚,舌红或光,常合并上消化道出血之胃痛,不适宜用本药,以免损血络。
      蓬莪术:行气活血,消积止痛,常与三棱同用治疗血瘀成症的病证。胃痛兼血瘀而痞胀,因胀而妨碍进食,因痛而形神不安,胀痛交作,痛位较固定者,蓬莪术用之有效;还有胃痛血瘀而胃酸过多,时时嘈痛,泛酸,在辨证方中加莪术,有协同或加强制酸作用;气虚兼瘀而防白术滞气者,可用莪术。另有极少数因上腹部受拳击损伤而瘀血内留,不时脘痛,天阴尤甚者,据证配用莪术,效果颇佳。
      石见穿:又名石打穿,是唇形科植物紫参的全草,辛苦而平,《纲目》谓其主治“骨痛、大风、痈肿”。据我的经验,此药具有清热、祛风、行瘀的作用,治疗胃病常用作佐药。凡肝胃不和,气郁化热或胃阴不足而郁热内生,瘀热内结,胃脘灼痛或刺痛,部位基本固定者,用之甚佳。胃痛兼血瘀证而食欲不振,酌配石见穿15~30克,常有意外之效。慢性胃炎伴有肠上皮化生,或伴有不典型增生,用石见穿亦颇有效。
      丹参:为临床常用的化瘀药,胃痛血瘀证古方有丹参饮。凡慢性胃脘疼痛,久痛入络,在辨证方中常可配用。尤以气滞郁热及胃阴不足而伴见血瘀证者,更为适合,前者配用理气清热药如青皮、佛手片、蒲公英、浙贝母等;后者配入百合、麦冬、白芍之类。曾见有医者以前人有丹参一味当四物汤之论,对胃病气血方虚,食欲不振,胃中隐痛用大量丹参,结果是纳食更少,其痛更甚。殊不知丹参药性属寒,有“参”之名,无“参”之实,多用久用则影响食欲,影响脾胃运化功能。故必须审证确当,配伍适宜,方可奏效。否则,适得其反。
      琥珀:安神化瘀,适用于胃痛血瘀证兼有夜寐不安、心烦心悸等症。可用琥珀粉1克,蜂蜜调匀吞服(临卧时),能改善睡眠,化瘀而兼保护胃膜,如夜间胃痛甚而不寐者,琥珀粉配三七、延胡粉各1克,和匀调服。
      二、胃下垂并非纯属中气下陷《灵枢·本脏篇》说:“肉不称身者,胃下”,“肉么者,胃薄”,“肉小而么者,胃不坚”,“胃下者,下管约不利。”这里所述的“胃下”、“胃薄”、“胃不坚”,与现代医学所称的“胃下垂”的名称及其病理形态十分相似。“胃下”是指胃体位置下垂;“胃薄”、“胃不坚”是指胃的结构形态改变。
      第一卷263我认为胃下垂的病机具有脾胃中气虚弱的一面,同时还兼有气滞和痰饮的病理因素;久病还可出现气虚气滞血瘀。在脏腑病变方面,除脾胃本身外,还涉及肝(胆)、肾。
      据我多年的实践经验,诊治胃下垂必须以辨证为主,服药调治,重视饮食、情志、起居等方面的调摄,适当锻炼身体,增强体质,X线钡餐检查也有不少患者可得到不同程度的改善。
      (一)补中益气法也就是上文提到的“通补法”。此法旨在补益脾胃,兼以理气,补气与理气同用,寓通于补。
      适用于一般胃下垂疾患,表现为脘腹坠胀,饮食不多,饥时胃中不适,稍多食则又觉胀,神倦、脉细或濡,舌苔薄白等症。当用药如黄芪、党参、白术、炙升麻、怀山药、炙甘草、炒枳壳、广木香、炒陈皮、红枣等。遇寒则症状尤著者,加用良姜,若胃脘隐痛喜温喜按者,酌加桂枝或甘松以温中,并配加白术等。
      (二)肝胃同治法此法系疏肝理气与和中健胃相配之法,旨在疏调肝胃之气,增加消运功能,适用于胃下垂疾患自觉胃脘痞胀,甚则胀及胸胁,嗳气较多,得嗳则舒,食后尤甚,故常须走动或用手按揉,否则消化不良,脉象小弦或细弦、舌苔薄白等症。上述这些症状的发作或加重,往往与情志因素有一定的关系。常用药如苏梗、炙柴胡、炒白术、炒枳壳、香附、佛手(或佛手花)、白檀香、当归等。性情易郁,胸闷不畅,加合欢花、广郁金、百合;腹胀甚及于小腹者加乌药、炒小茴香、防风;神倦乏力、口干欲饮,舌苔薄净,病久肝肾阴虚者,加川石斛、乌梅、麦门冬、木瓜、枸杞子,去白檀香。它如麦芽、鸡内金、建曲等和胃消滞药物,均可随证酌用,特别是麦芽,兼有良好的疏肝作用。
      (三)温肾化饮法此法温肾助阳,壮其命火,化痰饮,利小便。适用于胃下垂而胃中辘辘有声,泛涎清冷或呕痰涎,食少脘腹胀满,胃寒怕冷,甚则腰背部亦有冷感,舌薄白,脉细或沉细等症。用药如制附子、肉桂(后下或研粉另吞)、益智仁、法半夏、白术、泽泻、茯苓、猪苓、干姜、炙甘草等。如脘腹鸣响甚者,配加防风、藿香。呕甚者,配加煅赭石、旋复花、通草、蜣螂等与上药相伍,通利走窜,有利于使胃的“下管”通畅,胃中痰饮下行。
      胃下垂,胃薄之人,汤药宜浓煎,药液一般不宜过多,且须温服。还有一点值得一提,治胃下垂,胃薄疾患的药味、剂量、剂型品种均不宜过多,以免有损胃气,所谓“药多伤胃”,务使医者与患者共同注意。
      三、关于脾阴虚和胃阴虚五脏的虚证中都有阴虚,脾和胃也不例外,但脾和胃的阴虚有其一定的特点。
      脾阴虚有什么特点?首先是它的基础病机是脾气虚,当脾脏一虚,每以气虚为先,气虚为主,如经及时治疗,饮食起居调摄得宜,脾气虚弱得以逐渐恢复,疾病趋向治愈。如若脾气虚而经久不复,则脾阴可以随之而亏虚,或脾气虚导致脾阴虚,由阳虚而发展到阴虚。所以,一旦出现脾阴虚证候,往往同时存在脾气亏虚。
      第一卷264其次是脾与胃相合,在生理病理上密切联系,不可分割。关于原发病位或在脾、或在胃,一旦出现阴虚证候,脾与胃常常相互为病,或者兼见阴虚。
      再次是脾阴虚证也可继发于肺阴虚、肝阴虚或肾阴虚证。反之,脾胃之阴先虚,气血生化之源不足,日久也可导致肺、肝和肾的虚证。由于人体脏腑之间相互关联、相互影响,所以单独、孤立的脾阴虚证在临床上几乎是没有的。虽可出现以脾阴虚为主的病证,但一般都兼有胃阴虚或它脏的虚证。
      脾阴虚的主要症状,如食欲不振,食后脘腹部痞胀不适,大便易溏或干结难解,神倦乏力,口干,舌红少苔或无苔,脉濡或细而略数,久则形体日益消瘦。兼胃阴虚者,胃脘嘈热,口干欲饮水,舌红或光或剥。兼肺、肝、肾等脏之阴虚证,兼见各脏相应的症状。
      慢性泄泻,脾气必虚,长期不愈或素体阴虚者,常易导致脾阴亏虚。由于脾胃的运化需赖肾阳的温煦,故在脾气、脾阴俱虚的情况下,尚可兼有肾阳不足的证候。所以临床可见晨泄,完谷不化,畏寒喜暖,甚则面肢浮肿。此时不仅肾阳亏虚,脾阳也可受损,病机矛盾重重,病情较重。
      古今方剂中单补脾阴者极少,《局方》参苓白术散属于补益脾气而治久泻的常用方,其中山药、扁豆既补脾阴,又补脾气,又有莲肉补脾阴,厚肠胃,所以此方也可列为补益脾阴之剂。然方中人参、白术、茯苓、甘草等品,仍以健脾益气为主。
      《慎柔五书》中的慎柔养真汤为较合适的滋养脾阴方。山药、莲肉以外,尚有白芍、五味子、麦冬等敛阴、养阴之品。然仍有黄芪、党参、白术、茯苓、甘草等补益脾气药。据我的经验,滋养脾阴以山药、扁豆、石莲子、太子参等为主,白芍、石榴皮、甘草为辅,神曲、谷芽为佐。
      山药甘平,健脾气,养脾阴,补而不滋腻,健脾而不燥,气轻性缓,扁豆健脾和中,清暑止泻,若腹胀较甚者,可用炒扁豆衣代之;太子参甘润,补脾气而又生津;石榴皮味酸而涩,敛阴而治久泻久痢,故亦适用于脾阴亏虚之证,若食少而大便干结者不用此药。
      脾阴胃阴俱虚者,养脾益胃兼顾,我认为应相对地以养胃阴为主,选药以甘凉、甘平为宜。
      常用如沙参、麦门冬、石斛、太子参、怀山药、甘草等,并加酸味敛阴之白芍、乌梅。鉴于脾胃阴虚者消运不力,常兼气滞,故宜佐以理气而不耗阴之品如橘皮(或橘白)、佛手花(或佛手片)、绿萼梅等,亦可加白芨以护膜,加麦芽和胃而助消化,亦兼疏肝。如阴虚有郁热者,酌加淡黄芩、蒲公英、浙贝母、石见穿等。
      若证系脾肺之阴俱虚,症兼咳逆、短气、颧红、寸脉细数,宜补肺养阴,两脏兼顾。一般常用药如百合、山药、沙参、麦冬、玉竹、石斛、甘草等,肺燥郁热者酌加阿胶珠、茅根、芦根、枇杷叶之类,西洋参与太子参煮水代茶,频饮;药治之外,以藕粉、冰糖煮糊服之,亦有裨益。如属肝脾阴虚,症兼目眩头昏,或胁痛、腹胀溲少、脚弱无力、脉象细弦,治宜柔肝养阴,药如炒当归、白芍、枸杞子、石斛、怀山药、炒生地、墨旱莲、平地木等。黑大豆甘平,养肝脾之阴,亦可用黑豆衣滋阴除烦热。此外,如楮实亦可加入。
      脾肾阴虚者,症兼腰膝酸软,小便灼热量少,男子阳痿遗滑,女子月经涩少等,一般可用景岳左归饮加减。药如山药、山茱萸、杞子、炒当归、杜仲、茯苓、泽泻、龟板、潼沙苑、甘草等。由于此类证候常兼脾肾气虚,阴虚与气虚互兼而各有所侧重,所以治疗用药当随证而定。
      上述脾阴虚又兼其他脏腑之阴虚者,有的应侧重治脾,脾旺则他脏之疾得以改善,如“培土生金”法即是其例。
      下面谈谈我对胃阴的特点和胃阴虚的治疗经验。
      第一卷265胃的特性之一是“体阳用阴”。“体阳”是指胃的组织结构和生理功能具有温热、运动的特性;“用阴”是指胃需腐熟水谷所赖的主要物质,具有液状而濡润的特点。胃阳与胃阴共同完成胃所特有的消化功能,并借以维持人体各脏腑间的动态平衡。
      由于胃阴是消化腐熟水谷的重要物质基础,所以,胃阴的存耗关系到整体的生理功能。五脏皆禀气于胃,只有胃阴充足,人体津液才有化生之源。凡外感温热疾病,处处要维护胃阴,胃津亏虚与否,直接影响到病情的预后,因而前人对热病胃津不足者,提出“救阴”之法。内伤疾患也要注意维护胃阴,一旦出现胃阴不足的征象,就应及时滋养而使胃阴尽快恢复。
      胃阴不足,胃中失于濡养,纳谷必然减少,饮食不能消化,中脘痞胀,甚至嘈痛、灼痛、口干欲饮、大便干结,形体逐渐消瘦,舌红少苔,甚则光剥。
      治疗胃阴不足的法则,一般都以甘凉为主。甘凉的药物能滋胃用而养胃体;甘能入脾胃二经,凉能制其郁热,甘凉相合能滋养脾胃。不仅如此,甘凉也能作用于肺,养肺而清金。由于脾胃是后天之本,脾胃津液得充,精微气血就能上奉于肺。“凉”不属于寒,或者说是次于寒,故对胃病阴虚证候甚为适合,不致于寒凝气滞,也不会因寒而败胃。
      甘凉的方剂如益胃汤及沙参麦冬汤,甘凉药物参用酸味药物如乌梅、白芍、木瓜、五味子等,也属于酸甘法,因具有化生阴液的效应,故亦属酸甘化阴法的范畴。由于酸甘相合,养阴敛气,气阴兼顾,兼能柔肝制木,消除或防止肝经对胃府的病理因素。在上述方药中根据病情加入太子参、怀山药、白术、莲肉等品,增其甘药,更合酸甘化阴的要求,在临床上运用得当,常获良好的效果。
      如胃阴虚兼胃气虚证,病久胃脘痞胀隐痛,得食可暂缓解,但移时症状又作,喜进半流质饮食,不欲啖干饭,食量减少,口干,舌质红或淡红而干,胃酸少或无酸。常见于慢性浅表萎缩性胃炎,或伴有胃、十二指肠溃疡或胃下垂。治宜酸甘相合,和中理气。药如太子参、麦门冬、北沙参、杭白芍、乌梅、炙甘草、青皮、木蝴蝶、佛手片、石见穿、炙内金、茯苓等。
      肝胃阴虚,肝邪乘脾证,症状如脘腹痞胀、隐痛、食少、形瘦、口干、大便次多量少或溏泄,舌红,脉濡,常见于慢性胃炎兼肠炎、肠功能紊乱、小肠吸收不良综合征等。治以酸甘化阴,抑肝和胃健脾。我常用的药物为焦白术、乌梅炭、五味子、怀山药、建莲肉、炙甘草、炒陈皮、煨木香、炒防风、红枣、焦六曲等。
      四、谈多药伤胃与胃病服药宜忌“多药伤胃”和“胃喜为补”是叶桂对治疗用药和调护的两句名言(见于《临证指南医案》卷三的脉案中)。我认为这对于医者和患者都很适用。
      “多药”是指一次用药的品种多,药量重。有的病人由于病证较复杂,医者用药面面俱到,冀其速效,药多量重,汤剂以外,又开丸、散和西药,药入胃中,影响消化和饮食,大便溏泄,食欲不振。不仅没有达到预期的效果,反而增加脾胃的负担,不同程度地影响脾胃运化和吸收,往往使病情加重。有的处方中运用黄连、黄芩又加上穿心莲、板蓝根、大青叶、银花等苦寒药品多种,剂量重,欲以苦寒“消炎”,却不考虑药味甚苦,胃先受戕。但慢性胃炎并非都是热证,即使属于肝胃郁热或阴虚里热,也不同于急性外感热病。以大量苦寒药治之,不对证,不利于病,甚至反而有害。
      第一卷266“胃喜为补”我认为有两重含意。一是指胃所易于接受的食物,具有营养价值;二是指确属虚证而须补益的方药,服药后胃中感觉舒服,说明胃气可以运药,药合病证,能起到补益的作用。
      有些病人胃病有湿,饮食宜清淡,食后胃中舒服,饮食渐增,就是营养,就有补的作用。如果片面地讲究“营养”,给予肥甘炙等食品过多,影响脾胃功能,助长胃中湿浊;即使喜欲的药物也必须有所节制,如胃寒而喜辛辣或素嗜辛辣者,若属胃中有寒,食之无妨。胃中有热,则当忌辣。平素喜甜食者,当胃气不和而气滞,夹湿,胃酸过多时,亦应尽量少吃甜食,以免甘令满中、滞气、生湿。
      脾胃气虚之证,应投补气健脾药,胃阴不足者,宜滋阴养胃药。若胃中兼有气滞,宜佐以理气和胃之品,助胃气以运药,理气而兼补益,使益气或养阴药物更好地发挥治疗作用。如片面强调补益而不顾气机,药后反致滞气,滋腻,而出现脘胀,纳呆,不知饥,嗳气多,胃所不受,岂能达到补益的作用。
      人以胃气为本,用药治病,饮食营养,均当根据脾胃运化功能,用药时应想到“多药伤胃”、“胃喜为补”的原则。
      医者辨证立方遣药确当,还必须采用恰当的剂型,注意服药的方法,才能充分发挥药效。
      五、运用疏肝理气法的经验疏肝,是疏泄肝气的简称,疏肝必理其气,故亦即疏肝理气,是治疗肝气郁滞的主要治法。
      《内经》早有“肝欲散,急食辛以散之”,“肝苦急,急食甘以缓之”等治疗原则的记载,后世又续有阐发,如清代叶桂认为“过郁者,宜辛宜凉,乘热达之为妥”,对“木郁达之”的治法,作了适当的补充,又提出应该注意“用苦泄热,而不损胃;用辛理气,而不破气;用滑濡燥涩,而不滋腻”(《临证指南医案》郁证),我认为这些论述对肝气郁滞证的治疗方药,提供了具体的指导性意见。
      《景岳全书》柴胡疏肝散是疏理肝气的常用代表方剂。此方以仲景四逆散为基础,加香附、川芎,本方疏肝理气而兼和胃,辛散酸甘,能行气解郁去滞,兼可理血,如叶桂所说,不损胃,不破气,不滋腻。临床运用时,还要如法炮制,如柴胡用醋炒,枳壳、川芎亦需炒用等等。
      关于疏调肝气,张山雷在《脏腑药式补正》肝部中曾强调“肝气乃病理之一大门,善调其肝,以治百病,胥有事半功倍之故”。他在张洁古《脏腑标本药式》行气药香附、川芎、青皮等“宣通畅达”的基础上,补充了川楝子、白芍、山茱萸、青木香、天仙藤、广木香、乌药、延胡索、郁金、广陈皮、橘叶、陈香木、竹茹、丝瓜络、砂仁、蔻仁等,并分别对各药功用特点作了按注。例如认为白芍药能“收敛耗散之阴气,摄纳而涵藏之……实是肝胆气浮、恣肆横逆必须之品”,山萸肉“是为肝脏气旺,荡决莫制者无上妙药”;用天仙藤系取其“疏通络滞,宣导以利运行”,竹茹与丝瓜络亦属“入络以助气血之运用”。
      柴胡入肝胆,主升散,主疏肝,在《本草经百种录》中谓其木能疏土,故为肠胃之要药;苏梗能疏肝、理气、解郁,有些本草方书说其性味辛温,印人耳目。实际上苏梗紫者白者均可用,尤以白苏梗其味微香,《本草崇原》说它“气味辛平”,并以为“能使郁滞上下宣行,凡顺气诸品,唯此纯良……宽胸利膈,疏气而不迅下”。据我的临床经验,凡是肝郁证或肝胃气滞证表现为胸脘痞闷,隐痛及胁,口不干苦,舌苔薄白等症,首选苏梗。曾观察140例慢性浅表性胃炎、浅表萎缩性胃炎患者,具有肝胃气滞证而用苏梗(配其他药),服药1~3月,平均一个半月,有效率第一卷26795%,未发现有因服苏梗而化燥、生热、伤阴的征象。
      其他如合欢花性味甘平,功擅疏肝理气,安神和络,娑罗子亦入肝经,和胃疏肝、宽中理气,又兼通络。凡肝气郁滞,犯胃逆心,心痛脘痛,胸痞气滞者亦可配用。此外如绿萼梅、佛手片、佛手花、代代花、玫瑰花、白残花、白蒺藜、木蝴蝶、八月札等亦都是疏肝理气之品。
      疏肝理气法适用于胸胁、胃脘胀痛或隐痛,痛位不定,甚则引及背肩,伴有胸闷、脘痞、嗳气频多,得噫则舒,症状的产生与加重常与情志因素有关,平素性情善郁,舌苔薄白,脉象弦或细弦。多见于慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性肝炎(无黄疸)、神经功能性疾患。妇女可并见月经不调,经期前后症状尤著,或伴有乳房胀痛有块等症状。常用药物如炙柴胡或醋炒柴胡、苏梗、白芍、炒枳壳、香附、广郁金、青陈皮、橘叶、佛手片,脘胁疼痛较著者加广木香、延胡索等。胃气不和,食欲不振者,配加炙鸡金、谷麦芽、焦六曲(或建曲)等。疏肝理气法还可配以通络、化痰、清热、化瘀等法。
      六、中医中药治疗重症肝炎重症肝炎的病死率较高,近年来通过中西医结合的治疗,存活者已不断增多。据我的经验,对此病要根据该病证的特点认真准确的辨证和选方用药,是提高治疗效果的关键所在。
      (一)病证、病机特点根据重症肝炎的临床表现,属于急黄的范畴,有的同时兼见三、四种病证,起病急,病情重,发展和变化快。
      早在巢元方《诸病源候论》中就记载:“卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故谓之急黄。”说明本病有起病急、黄疸深、全身症状显著、预后不良等特点。
      患者在出现黄疸的同时,除伴有食欲不振、恶食油脂食品、恶心欲吐、神倦乏力等症状外,常伴有腹胀,开始以气胀为主,往往朝轻暮重,食后胀甚。随着病程的进展而每见腹形逐渐膨大,脐周及中、下脘部位叩之空空然,继而出现水胀,因胀而碍于进食,饮食日减而腹大日甚,小溲短少而黄赤。由于短期内腹胀随黄疸等症状加重而迅速增长,故腹皮多呈绷急,不若慢性疾病单腹胀之腹形隆起,如囊裹水之状。这是重症肝炎腹胀的特点。
      本病出血部位不一,或鼻衄、齿衄先见,继而便血和吐血,肌衄,或反复便血(黑便)为主,垂危时出现呕血。热灼营血的实证可与脾气不能摄血的虚证同时兼见,上窍出血与下窍出血先后或同时出现,内脏出血与肌肤出血并发。
      重症肝炎每常为感温热病邪,以致身热或高或低,汗出不解,神烦口渴。温邪易伤津液,但常因腹部胀而不欲多饮,以致阴液易耗,传变较速;经治疗而病邪势衰,又可因余烬复燃或重复感邪而再次发热;邪势深入至心营,可出现昏迷、痉厥,入血而致出血,甚则邪闭心窍、正不敌邪,导致厥脱等危急征象。病情严重之时,饮食不进,腹胀殊甚,食入常吐,欲尿而无溲液,欲便而无粪质,关格不通,病至危殆;或兼见水气凌犯于肺,通调无权,因而喘促、肢肿。这些都是本病的特点,也是病势严重,发展迅速、预后不良的表现。
      我认为重症肝炎的病邪主要是湿,湿与热合,热毒炽盛,这是基本病机。一是湿热蕴结肝胆,胆热而液泄,不循常道,入于血、溢于肌肤,湿热邪盛,胆液被蒸郁而不断外泄,是以黄疸日第一卷268深。黄疸越深,反映湿热病邪越盛,其间呈平行关系;二是湿热毒邪及于脾胃,升清降浊严重障碍,胃气壅滞,脾气不运,以致食欲不振、恶心、脘腹痞胀日益加重,湿浊内留而疏泄失常,开合功能不全,以致小溲短少,小便少则湿热无下泄之机,这是本病病机的基本特点。兼夹温热病邪者,若邪热势盛,充斥三焦,及于营血,则血热时起,有汗不解,伴有出血征象,湿伤气分,热伤阴津,病势日重而气阴日益耗伤,再加出血则营血尤亏,所以正虚的矛盾也几乎从病程一开始即存在,病邪越盛则正虚亦甚。
      平素脾胃功能不足者,易感外湿,往往外内合邪,形成湿困脾运。此外,有些慢性肝炎患者,病变反复活动,脾胃运化障碍,肝经湿热不清,肝脾相互影响,互为因果。当正虚而湿热毒邪炽盛之际,发展成为重症肝炎;由于脾气衰败,土败木贼,脾不制水,所以腹胀较甚,腹水持续增长,甚至水湿泛滥而成水肿,水气凌心犯肺而为喘促、心悸、神烦、惊厥等症。
      体素阴虚之人,一旦罹疾,而湿热邪毒较盛,尤易伤阴,热灼营络,更易导致出血,往往多处或反复出血,不易自止。出血之后,阴血尤伤,阴虚易生里热,肺胃之津液与肝肾之阴均被耗损,以致津液日益不足,湿浊反而为患,以产生腹水。此类病人阴虚与水湿并存,治疗比较困难。总之,我认为本病病机的特点是邪盛正衰,在病情急剧加重的过程中,邪正矛盾始终交织在一起,互为因果。很多患者由于正不敌邪而恶化致危。认识这些特点,有助于指导预防、治疗和判断预后。
      (二)治法研讨祛邪为先,应做到早期诊断和早期治疗,并须识别湿热病邪所表现的各种征象,权衡湿热病邪的轻重、主次,注意兼感湿邪的可能,将复感的病邪祛除在早期阶段,截断其迅速转化的途径。祛邪务尽,不留余邪,及时运用清热化湿解毒之法。
      祛邪之法,重在清热化湿。当一经确诊为重症肝炎而邪在肝胆者,当以清泄肝胆为主;若湿犯脾土,兼用运脾化湿;若湿邪内留,水湿为患,应重在分利化湿,使病邪有下泄之机;胆腑湿热,理宜通降,疏导腑气,调畅肝气,消其胃中积滞,使湿热病邪随腑行通调而得以排泄。
      祛邪必兼治气,因病邪在肝胆而疏泄失常,须以理气疏肝;脾胃湿浊内盛者,应佐以理气和胃或运其脾气。通过行气以降其火,以防阳络损伤出血。若热盛及血,形成热与血结,瘀热内留,使黄疸深重而不易消退,在清热化瘀之中适当加用理气之品,促使瘀热消退。
      运用祛邪法尚需注意两点,一是用药刚柔相济,二是顾护脾胃。例如化湿祛邪,常用苦温的苍术、厚朴、陈皮、半夏等,这类药物每易耗肝阴;苦寒清热之品,苦燥也伤阴,故应佐以柔润之品,使既能达到祛邪之目的,又可避免耗阴之弊。清热药苦寒伤脾胃,应酌加和胃理脾之品,服药之前食少量米粥,以护胃气。
      清利肝胆湿热常用茵陈、栀子、黄柏、虎杖、板蓝根、大小蓟、白茅根、车前子、垂盆草、泽泻、薏仁等。重症肝炎发病急,发展快,湿热病邪往往易入营入血。根据其黄疸日益深重这一特点,也提示血液中湿热瘀积严重,所以清热必须早期配用清营之品。临床常用犀角与上列诸药相伍,有利于消退黄疸或控制病势的发展。由于犀角现已不用,常用水牛角代之,每日30~60克,煎汤代水再加它药入煎。也可取一部分水牛角煎汤代茶喝,俾药力持久,使血中瘀滞之湿热得以逐渐清除。舌黄、口干、身躯微热、脉数、溲黄赤者,一般除上述诸药外,还可酌配黄连、黄芩、生地、银花、连翘、蒲公英等药,也可同时服用六神丸或神犀丹以加强清热解毒之功。又第一卷269如羚羊角善清肝经之热,可不待肝风内动而及早用之。
      我个人经验,治疗重症肝炎,茵陈必用,加秦艽、白鲜皮,可加强消退黄疸之效,秦艽祛风除湿,能治湿热发黄;白鲜皮祛风燥湿,清热解毒,也是治疗黄疸良药。
      黄疸兼腹胀,是重症肝炎的特征。吴鞠通《温病条辨》中焦篇所载“由黄疸而肿胀者,苦辛淡泄,二金汤主之”。该方由鸡内金、海金沙、厚朴、大腹皮、猪苓、通草等药组成,鸡内金必须重用,一般为15~20克,少则无效。临床可配加茵陈、马鞭草、玉米须、黑丑等,既能消黄疸,又能除腹满。
      重症肝炎的湿证表现每较突出,由于湿滞较深,治宜宣泄。如上、中焦湿盛,可据证而用藿香、佩兰、炒苍术、厚朴、陈皮、法夏等药,可佐以蔻仁、桔梗、枳壳、菖蒲、杏仁以宣通气机而化湿浊;湿在下焦,膀胱气化不利,小溲甚少者,用四苓散加车前子(或草)、滑石、通草、石菖蒲、杏仁、紫菀、前胡以宣透上焦,俾肺气通调,以利小便。
      湿郁甚者,应投温通。重症肝炎一般不用附子。但有下列情况者,可选用附子温通。①黄疸深重,舌白而腻,舌质微红,脉象濡弱,此虽非阴黄之证,但因湿邪深重,湿邪不祛,热亦胶结不解,湿困于脾,苦温芳化不效。②阳症阴脉,腹中胀满日甚一日,小溲短少,用消胀分利药而其效不著,膀胱气化不利,开少合多。③由慢性活动性肝炎发展至重症肝炎,原系湿热互结之证,但病程较久,正虚邪盛,病情突又转重,整体而言虽属阳黄,但黄色较晦暗、脉细或沉细,提示脾肾阳气不振,有转化为阴黄之征象。有上述情况之一者,方药应注重温通,而关键在于恰当地运用制附子,剂量宜小而不宜过大,我常用3~8克,一般用5克,常获意外良效。按附子辛温而善行,温通十二经,湿邪得温而化,得通而泄,虽用小量而经隧得通。如尚有热象,仍可佐用芩连,取附子以反佐,亦有较好的疗效。必须指出,一定要严格掌握适应证及时机,不能视为常法,更不能浪用附子。
      再次是关于运用化瘀药物的经验体会,大致可分为四点。一是凉血化瘀,适用于重症肝炎瘀热灼伤阳络而见出血,兼有血瘀之征,或黄疸深重,由于瘀热相搏所致。常用药如丹皮、赤芍、水牛角片、败酱草、青蒿、丹参等。二是止血化瘀,适用于血瘀不祛,出血不止证候,常用药如参三七、云南白药、白芨、小蓟、茜草、茅花、茅根等。三是养阴化瘀,适用于热在里、发黄、胁下结症,阴分已虚,舌质红,脉细数之症,常用药如生地、鳖甲、白薇、女贞子等。四是行水化瘀,适用于本病湿瘀互结,水液不泄,腹胀浮肿者,常用药如马鞭草、泽兰叶、王不留行、水红花子等。
      最后是有关扶正之法。据我的经验,对重症肝炎的清养扶正,首推西洋参,其次如麦门冬、太子参、怀山药、沙参等品,补而不滋,清而不凉,对湿热邪盛而见正虚者,较为适宜。具体运用时,还当权衡邪正盛衰的主次,缓急,用清养之法与祛邪相伍。西洋参需另煎,代茶饮服,也可加入其他煎剂药汁之中,一般用量为病情严重时每日6~10克,病情稳定好转时每日3~5克。
      七、治疗顽固性口腔溃疡的经验顽固性口腔溃疡的病因病机不一,治法亦有差异。据个人经验,大多数宜以调理脾胃为主,尤其是口腔粘膜溃疡反复发作者,每与胃热或脾虚有关;若兼有舌尖、舌边溃疡者,与心、肝气郁或郁热伤阴、营阴不足有联系。不能简单地一见口腔溃疡概以“胃热”论治。
      例如患者李某,女,56岁,退休工人,于1983年5月12日来诊。主诉口腔粘膜及舌尖、边第一卷270等部位溃疡经常发生,已历半载,屡经中西多种药物内服,并用外敷,注意口腔卫生,调整膳食菜谱,效均不著。饮食热则灼痛难忍,以致影响食欲及食量。视舌上有薄白苔,边尖微红而有小溃疡。诊脉细弦而偶有歇止。询知患者一年来操持烦劳,又兼情志抑郁,时觉头目昏晕,夜寐不佳,心烦,有时心悸,心前区隐痛,继而渐生口腔溃疡,反复发作不愈。曾查心电图偶见房性早搏,余无异常发现。阅前面处方,养阴清胃之品已用之甚多。分析此例病机,烦劳而兼情志不畅,肝阳上僭,肝气失疏,心肝气郁,心神不宁。拟方平肝、疏肝,养心宁神。药用冬桑叶12克、白滁菊6克、枸杞子15克、杭白芍10克、娑罗子10克、炒枳壳10克、炒竹茹10克、炙甘草5克、炒当归10克、紫丹参10克、朱茯苓12克、石菖蒲5克。每日1剂,午憩及夜睡前煎服。
      此方服10剂后,口内溃疡明显好转,诸症均见改善,续服15剂,口腔溃疡向愈,诸症亦平。随访一年,口中溃疡未发。按本例从肝与心论治,方中娑罗子早在《本草纲目》即记载此药。甘温无毒,温中理气,余常用之以舒心肝之气郁,且能定胸脘之疼痛闷胀。
      此外,治疗口腔溃疡的外用药较多,常用者如冰硼散、绿袍散、锡类散、养阴生肌散等,均可根据病情选择运用。对顽固性口腔溃疡者有一简易单方;取鸡内金晾干,用镊子或竹筷夹1~2个,在酒精灯上烧成炭状,俟冷后研成极细粉末,置于瓶中,加盖防潮。用时以少许粉末敷于口中溃疡部位。如系舌边、尖部溃病,可将鸡内金炭粉少许置于掌中,以舌溃疡处直接舐药即可。每日三次,先漱口,后敷药,半小时内勿进食、勿饮水,颇有良效。
      对顽固性口腔溃疡,由于脏腑病变所致的局部征象,还需辨证施方,内服药或内服与外治相辅治之,庶可提高治效。
      八、黑霉苔应分清是湿是热慢性胃病见黑霉舌苔者,临床并不少见。首先应询问是否服用过何种药物?如铋剂药物服后有黑苔,停药后可自行消退。其次要排除食物染苔,因食物染黑者,苔色浮,漱洗即可清洁。若非上述两种情况而见黑苔,按病机分析。舌黑而润者,常由于胃中湿热所致;舌黑而干者,良由里热熏蒸,此其大概。联系患者表现的其他症状,四诊合参,随证而治之。舌为胃之镜。舌上黑苔渐化薄而渐消则病好转,舌黑不化或加深加厚则病变发展。故黑苔之消长对诊断和判断预后具有一定意义。
      苔黑而润,内有湿浊。湿之形成,由于胃津不归正化,并由脾失运化之权,升降失常,气机不畅,湿泛于舌,出现苔黑。治法当以化湿为主。药用芳香,性温,以宣通气机,使湿随气化,湿从温化。1989年4月17日诊患者丁某,男,77岁,退休工人。自诉舌苔黑,食欲不振,少饮少食,形渐以瘦,胃中痞胀,经检查为“慢性浅表性胃炎”。但服中、西药历3月余,曾用平胃、香砂之类,症状未见减轻,舌上黑苔未化。寻思再三,取芳香宣通温化之法,处方:藿香15克、佩兰10克、炒陈皮6克、法半夏10克、石菖蒲6克、通草3克、云茯苓20克、益智仁10克、白杏仁10克、炙鸡金8克、石见穿30克。嘱服7剂,每日1剂,2次煎服。复诊时谓饮与食均有增加,胃中渐觉舒畅。黑苔色已化1/3。仍守原方再服14剂后,舌黑基本消退,诸症均获改善。分析上方,藿香、佩兰芳香化湿;陈皮、半夏、茯苓除痰湿和胃气,杏仁是上焦药,与前几味化湿药相伍,旨在宣通气机;石菖蒲辛而微温,具有开窍、豁痰、理气、祛湿之功,《别录》谓其“温肠胃”;通草宣通湿邪,石菖蒲与通草同用,意在宣窍通络,《灵枢》早就提出胃也有窍。二药与他药相第一卷271伍,化胃湿,通胃窍,气化得利,升降得运而湿浊得以逐渐祛除;用益智仁入脾、胃、肾,温脾胃而暖肾火,摄涎祛饮,醒脾益胃,在本例方中虽非主药,却是化湿除饮之本,杜绝生湿之源。全方药性平和,善为相互协调,因而奏效尚称满意。
      艾某,男性,42岁,工厂管理干部。1989年3月27日来诊。舌苔黑而干,历数月未退。自述脘胁灼热,痞胀,食欲不振,神倦乏力,夜寐多梦,小溲微黄,眼结膜充血,舌苔灰黑少津,诊脉颇有弦象。胃镜检查谓“慢性浅表性胃炎”。询知工作较紧张,办事性急。析其病情,良由肝经郁热,木火内炽,疏泄失常,乘侮胃脘,胃气不和,影响纳谷磨化功能,肝胃郁热上干,胃津炼聚为湿,是以舌苔灰黑而干。数月来虽经服药调治,方药以治胃为主,其热源于肝经,木火不静,病根难除。拟以清泄肝胃,药用冬桑叶15克、牡丹皮10克、水牛角片15克、麦门冬15克、黄芩10克、白蒺藜15克、法半夏6克、佩兰10克、炙内金6克、石见穿20克、生甘草5克、茵陈10克、茅根30克。服药14剂,症状改善,舌苔灰黑渐退,舌上渐润,乃去水牛角片,改桑叶为10克,加谷麦芽各15克,继服14剂,诸症均安,舌苔薄白。随访2年,症状不著,舌色如常人。
      此例所用桑叶、丹皮,凉而不寒,清肝经之郁热,加水牛角取其凉血清热,黄芩、白蒺藜泄肝,麦门冬生津养胃,茵陈、茅根清利而使湿热下泄,佐以半夏、佩兰和胃化湿,因其郁热生于肝,犯于胃,热中又夹有湿,以热为主,以湿为次。且既有食欲不振,胃脘痞胀,故不用寒损胃之品。本例重在清肝化湿,示其治病必求其本,用药贵在变通。
      九、便秘从肺论治患者王某某,男,72岁,退休职工,1990年5月9日来诊。病起10余年,大便秘结难解,约5~8天一次,腹部痞胀不适。两年来隔日用一次开塞露,已成依赖性。虽经多方服药调治,饮食配合,效果不著。近查X线钡剂灌肠,升降横结肠均未见异常,乙状结肠显示清晰,较粗大而长,直肠正常,印象为乙状结肠冗长。症见咳嗽,咳虽不甚,痰亦不多,登楼自觉气短,饮食正常。舌质略暗红,舌苔薄净,脉象弦缓。年逾七旬,气阴本虚,肠府失濡,传送无力。肺与大肠相合,肺气不利,腑行难畅。故治法当用利肺、滋液、润肠通秘之品。
      处方:紫菀15克、白杏仁15克、麦门冬20克、川百合15克、全当归10克、前胡10克、桃仁15克、郁李仁15克、麻仁20克、枳壳15克、炙甘草5克。每日1剂,2次煎服。
      服上方10剂后,隔日大便自解一次,不必再用开塞露,续服14剂。咳嗽消失,大便仍可隔日一次。乃于原方去前胡,改百合为30克,配7剂药,大锅同浸一宿,翌日煎煮药汁三次,浓缩至稠,加蜂蜜7匙,收膏,每日冲服2匙。服完再按原方配药如法煎煮收膏服用,4个月后,每日服一匙即可,大便通畅,停用开塞露。
      按:本例“乙状结肠冗长”,可能属先天性,然症状却见于老年时期,说明气虚而肠腑失濡,传送无力,以致大便干结难解。肺气不利,不能降气,亦能使便秘加重。故治从上焦肺金,用紫菀、前胡、麦冬、百合,宣补相合,调畅气机,并取《世医得效方》五仁丸意,加杏仁、桃仁、郁李仁,配合东垣润肠丸去羌活,复方图治,重在利肺而收效。
      第一卷272十、慢性胃炎阴虚夹湿如何治疗临床上遇到有的慢性胃炎患者,胃阴已虚,却又夹湿,治疗用药颇为棘手,现就此问题,谈谈个人的意见,以供参考。
      胃病阴虚夹湿,一般症状较多,其中具有特征意义的征象之一,就是舌质红而干、舌苔白腻。既然阴津亏虚,为何又有湿浊,这不是相互矛盾吗?我是这样理解的,这类患者有三种可能性。一是整体属阴虚,也包括胃阴虚,局部脏腑有湿浊,一般源于脾胃;二是由于肝胃气滞而生郁热,久则耗伤阴液,气滞津凝而成湿浊;三是由于药物因素,辛燥过度,或某些化学药品“制酸”太过,导致阴虚,而原有部分湿浊尚未尽化所致,这都是从临床所见的病史资料中分析而获得的认识。
      体素阴虚而脾胃有湿者,可以先从化湿为主,湿祛后重在养阴。气滞化热伤阴有湿者,宜行气清热,佐以化湿。热清、湿祛而阴未复时,再予养阴。药物所致阴虚而尚有余湿者,停服原来之药,先复其阴,阴液渐充,再化其湿。
      上述治则步骤,在某些患者的治程中,还当根据具体症征,灵活掌握。
      胃阴虚,需养阴,有湿浊,应化湿。用药必须注意:养阴勿过于滋腻,化湿勿过于辛燥,以免滋阴助湿,燥湿伤阴。养阴以甘凉为宜,如麦门冬、沙参、芦根等,佐以甘平、甘酸,如山药、白芍、甘草等品。鲜石斛甘凉微寒,生津之效著而不碍湿;若湿邪渐去而胃阴尚亏者,可加用玉竹、乌梅、生地等。化湿以微辛微苦为宜,陈皮、法夏、川朴花、佩兰等为一般常用之品,参以苡仁、芦根、茯苓、通草之淡渗。湿浊经久难化者,可用石菖蒲宣窍化湿。此外,藿香芳香化湿,鼓舞脾胃,益智仁温脾化湿,均可选用。
      胃阴虚夹湿浊者的饮食调理也特别重要,总以清淡而富于营养为宜,戒烟酒,勿饮浓茶。
      十一、运用浙贝母的经验浙贝母一般多用于化痰止咳,我常用于治疗胃脘疼痛。据《本草正义》记载“入足阳明、厥阴”。《本草正义》列述其多种功用,认为“无非清热泄降四字,足以赅之”。并转引《别录》“疗腹中结实,心下满……苦泄散结,皆能主之”。近代以其能制胃酸,配乌贼骨研成粉剂,治疗胃、十二指肠溃疡病,但从浙贝母之实际功效而言,对慢性(浅表性或萎缩性)胃炎均有一定适应证,根据我的经验,由于配伍用药不同,此药既能制酸,又能增加胃酸。根据我多年来在临床遇到疑难胃病患者,常配以浙贝母而获效。主要适应证是肝胃郁热证,亦适用寒热兼夹证,或胃酸增多的中虚气滞证。如属肝胃郁热者,浙贝母与黄芩、黄连、丹皮、山栀、白芍、青皮、蒲公英等同用。寒热兼夹者,加入紫苏(叶或梗)、良姜、陈皮、香附等。中虚胃寒气滞而多酸者,浙贝母可与党参、黄芪、茯苓、炙甘草、桂枝、白檀香(或沉香)、乌贼骨或煅瓦楞子等同用。有些患者疗效不够好,一经加用浙贝母症状很快改善。
      第一卷273十二、运用肉桂的体会肉桂(桂心)辛温味甘,入心、脾、肺、肾诸经。具有补元阳、暖脾胃、除积冷、通血脉等功用,适应证较广,为医家所常用。使用得当,常可收到奇效。现据个人经验,举其数则,以供同道参考。
      1.消渴病:据《金匮要略》所载“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”。
      由于对该病病因病机与证治的认识不断发展,一般以阴虚燥热为多,故肾气丸多适用于下消证候,如肾阳亦虚者,方用桂附。然而,肉桂不仅适用于下消,对一般消渴病证,只要配伍得当,其效甚良。即使是阴虚燥热之证,在滋阴润燥方中加入肉桂,其效亦较显著。若气阴俱虚,燥热不甚者,加入肉桂,效果亦佳。用量一般为15~3克,后下。
      2.便秘:长期大便秘结,腹部胀满难受,老年肾虚之人,可有“冷秘”,年轻者一般以气滞、脾虚或阴液不足者占多。如吴某,女,16岁,中学生,便秘已数年,经钡灌肠X线检查,谓结肠较大。平时用种种治法,如多食蔬菜、麻油、蜂蜜、水果,服通便药等,尚能维持通便。一年前冬季因功课紧张,腹胀难受,便秘加重,上法效果不著,情绪低落,影响健康与学习成绩。1986年12月初由家长陪同来诊。从四诊分析,证属肝脾气滞,肠腑失濡,阅病历,原来处方均符合病机。然自诉症状无明显改善,腹部胀满殊甚,大便不畅,二三日一行,乃于原来方中加用肉桂2克(后下)。服5剂后来复诊,谓药入腹中,鸣响阵阵,大便畅行,每日一次,腹胀显著改善。仍予原方加广郁金10克,药服10剂,腹胀已基本消失,便通,精神状态亦渐复正常。以后仍继续隔日服药1剂,以资巩固。历3月而病已向愈。
      3.夏暑无汗:夏季高温,排汗液以散热,可维持正常之体温,此乃生理之常。夏暑无汗者,体温可略高,常伴有心胸不适,肌肤灼热,神倦乏力等症。有因暑湿遏于营卫,有因体虚卫阳不足,或缘营血亏虚,以致汗液不泄。余治此类证候,在辨证的基础上,常配用肉桂而使病情改善,肌肤汗泄。用量为每日15~2克,煎剂后下。有的病例先用桂枝未得汗,改用肉桂而奏效。按桂枝达表,肉桂入里,此其一般性能。然肉桂辛甘,亦能发散行表,诚如《本草纲目》所述“开腠理,致津液,通其气者也,圣惠方云,桂心入心,引血为汗……”据个人经验,因暑湿遏于卫表者,香薷、青蒿、银花、黄芩、杏仁、薏仁、橘皮、荷梗等等,随证用药,与用肉桂少量,以启汗窍。
      若因气虚卫阳不足者,黄芪、太子参、怀山药、炙甘草、生姜、大枣等配以肉桂。或以肉桂与桂枝同用。如属营阴不足,津亏而汗出少者,当归、生地、枸杞子、绿豆衣、麦门冬、芦根、玉竹之类,配加肉桂,以阳行阴,助液泄汗。此亦肉桂之又一妙用。
      此外,如腹部寒凝气滞而致疼痛,不论上腹、下腹,肉桂堪称良药。久泻、肌无力、脘腹痞胀、食欲不振等等脾气亏虚证候,在辨证治疗效果不著时,加入肉桂一味,甘以补脾,辛以通阳,亦可改善治效。其他如悸、喘、肿、腰痛、小便不利等等病证,肉桂之适应证亦甚广,兹不一一赘述。总之,肉桂是一味重要药,寒证固宜,热证可以反佐用之。
      十三、解酲法治疗一得解酲是中医治疗因酒所伤的治法。东垣立葛花解酲汤,以葛花为方名。另有枳子亦专第一卷274治酒毒疾患。此二味是解酲专用药物。配入砂仁、蔻仁、陈皮、干姜、神曲等理气宽胸膈而和胃,茯苓、泽泻以利水渗湿,使酒毒从小便下泄,治疗醉酒后胸脘痞胀,不思饮食,小便不利之证。确因饮酒所伤,酒毒内蕴,即使已距酒醉有一定时间,有些患者仍可据证而参用解酲之品。
      或先予解酲,后补其虚,有利于清除病因,杜绝病机演化,改善其病变和症状。从治疗学范畴而言,似属于治疗之法,符合“治病必求其本”的原则。
      1990年8月20日诊一患者杨某,男,54岁,工程行政干部。平素工作较忙,三年来应酬频繁,常饮白酒,并常酣醉。渐致右胁隐痛,神倦乏力,饮食尚可,食饮欠振,口干欲饮,夜寐多梦。
      多次查肝功能,白球蛋白比例为1∶1,蛋白电泳υ30~31%,肝炎抗原抗体均阴性,B超检查提示肝硬化征象。视其面部微红、略有红缕,舌质红,苔薄净,诊脉细弦。病属胁痛。分析病机,良由劳倦饮酒过量,郁热伤肝,气滞失疏,肝阴不足。治以解酲清热,滋养肝阴,佐以行气,处方:葛花10克、枳子10克、水牛角片15克、茅根30克、生甘草5克、炒当归10克、杭白芍15克、枸杞子15克、川石斛10克、延胡索10克、砂仁15克(后下)、炙鸡金10克。服7剂后,右胁痛减轻,食欲改善,惟觉口干欲饮水。乃于原方去砂仁,改川石斛15克,加玉竹15克,再服14剂。考虑酲毒渐祛,肝阴未复,拟予一贯煎加减。处方:大生地15克、枸杞子15克、麦门冬15克、白芍15克、川石斛5克、淮山药15克、玉竹15克、黄精15克、水牛角15克、茅根30克、川楝子10克、炙鸡金6克。服10剂,症状均消失,面部潮红不著,舌红之色转淡,口干亦减轻。
      复查肝功能均正常,白蛋白41克%,球蛋白29克%,白球蛋白比例正常,蛋白电泳υ184%。
      续予原方加减调治,至11月19日再查肝功能,白蛋白45克%,球蛋白28克%,蛋白电泳υ20%。随访至1991年4月,症状不著,正常工作,已戒酒不饮。
      本例患者病因与饮酒有关,酒毒伤于肝,郁热伤于阴。故先参以解酲,取葛花与枳子二味,配以清热养肝理气和胃。清热取水牛角善清血热。肝为藏血之腑,酒性辛热而善入血分,故本人常从清营凉血考虑而选用水牛角。一贯煎为养肝滋阴之常用方,阅前医所投方药,亦以此方此法为主,但单用养肝滋阴,不仅症状未改善,复查肝功,白蛋白及球蛋白均仍异常。故体会到解酲之品可能起到祛除病因之作用,足证中医解酲一法之可贵。
      经验方一、疏肝和胃汤(散)药物组成:苏梗10克、制香附10克、炒枳壳10克、佛手片10克、炒白芍15克、炙鸡金6克、炒陈皮6克、炙甘草5克、石见穿15克。
      剂型:一般用汤剂,也可将上列药物研末,制成散剂。
      用法:汤剂每日1剂,2次煎服。散剂每包15克,纱布包、扎紧,开水泡焖或煮沸后服汤,每次1包,1日2~3次。
      适应证:适用于肝胃气滞证。表现为胃脘痞胀,胀甚则隐痛,可及两胁,食后尤重,得嗳气则舒,情志不畅易诱发或加重,舌苔薄白,脉象细弦等症。凡慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃下第一卷275垂、胃粘膜脱垂等疾患具有肝胃气滞证者,均可随证服用。
      二、养胃汤药物组成:北沙参10克、麦门冬15克、石斛10克、川百合15克、杭白芍15克、甘草5克、绿萼梅10克、木蝴蝶6克、炒当归10克、炒山药10克。
      剂型:汤剂。
      用法:每日1剂,2~3次煎服。
      适应证:适用于慢性胃病胃阴亏虚证。表现为胃脘痞胀不适,有嘈热感,食少、口干欲饮,久病形体消瘦,舌质干红少苔,脉细等症。
      三、残胃饮药物组成:炒白术10克、炒枳壳10克、炒白芍15克、制香附10克、五灵脂6~10克、刀豆壳15克、柿蒂10克、石见穿15~30克。
      剂型:汤剂。
      用法:每日1剂,2次煎服,服后即平卧半小时。
      适应证:凡经胃次全切除术后,残胃(包括吻合口)有炎症,具有胃脘痞胀、隐痛、口苦、食量少、乏力等症状。
      如胃中有嘈杂灼热感,口苦著明,口干,舌苔微黄者,加黄连2~3克,象贝10克,蒲公英15~30克。如舌苔白腻、口苦、口甜而腻,不欲饮水,夹有湿浊者加藿香10克、佩兰10克、陈皮6克、厚朴10克。若舌质红,口干,形瘦,脉细数,胃阴不足者加麦门冬15克、石斛10~15克,脘宇隐痛,痛位固定,舌上有紫色,兼血瘀者加紫丹参10克、桃仁10克、制军3~5克。
      四、久泻方药物组成:焦白术10~15克、焦白芍15克、炒山药15~30克、茯苓15克、黄连2~3克、补骨脂10~15克、炒防风10克、焦楂曲各10~15克、炙甘草5克、仙鹤草15~30克。
      大便带脓血者,加地榆15克,苦参5~10克,煨木香5~10克。
      剂型:汤剂。
      用法:每日1剂,2次浓煎温服。
      适应证:下利经久,大便溏泄,一日数次,腹痛腹鸣,神倦乏力,舌苔薄白,脉细或细弦等脾肾两虚,兼有肝郁之证。
      五、消渴验方药物组成:大生地15~25克、怀山药15~30克、肉桂2~3克(后下)、黄芪10~15克、麦门冬15~25克、黄精15克、地骨皮15克、僵蛹15~30克、茯苓15克、鸟不宿10~15克。
      第一卷276剂型:汤剂。
      用法:每日1剂,3次煎服。
      适应证:消渴久病,易饥、口干,神倦肢软,舌质淡红,舌苔薄净,脉细,血糖、尿糖高于正常。
      如有其他合并证者,随证加减。
      六、健脾养肝汤(膏)药物组成:炒党参10克、炒白术10克、炒山药15克、全当归10克、炒白芍15克、枸杞子10~15克、夏枯草10克、凤尾草15克、败酱草15克、生甘草3克、炙内金6克、猪苓10克。
      剂型:汤剂。或以15~20倍量,加水浓煎3次,去渣,文火浓缩,加白糖300~500克,收膏。
      用法:汤剂每日1剂,2次煎服。膏剂每次1匙,开水冲服,1日2~3次。
      适应证:慢性肝炎具有肝脾两虚,湿热未尽之证。表现为脘腹痞胀,饮食不香,肝区隐痛,神倦,小便有时微黄,舌质微红或淡红,舌苔薄净,脉象细弦,肝功能有异常,谷丙酶增高或波动,肝炎病原标志物有阳性异常的患者。
      (吴光炯编)第一卷277

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