|
2.1中医对糖尿病及其并发症病因病机的认识 中国是最早认识糖尿病的国家之一。《黄帝内经》已经对糖尿病及其并发症的主要表现、病因病机、预后转归等进行了系统论述。医圣张仲景的《金匮要略》曾立专篇讨论，并提出了最早的治疗方药。糖尿病与中医所称的“消渴病”基本一致。 关于糖尿病的病因，中医学认为与体质因素、饮食失节、情志失调、劳倦过度、外感邪毒、药石所伤等有关。饮食不节，可内伤脾胃，内生湿热、痰火，或导致胃肠积热，内热伤阴可发生消渴病；同样，劳心过度，可以暗耗阴血，劳房过度，可以耗伤肾精，也导致消渴病发生。体质因素是发病的内因，是基础，饮食失节等是发病的外因，是条件。外因作用于内因而引起发病。 关于本病的主要病机，医家普遍认为是阴虚内热。患消渴病者,相火独亢，津液亏竭,渴饮无度；热伤胃阴,消谷善饥,肌肤消瘦；肾精亏虚,尿量频多。而且由于久病入络，气阴两虚、阴阳俱虚以及气滞、痰湿、痰火、湿热等，均可导致血瘀，特别是全身脏腑器官络脉瘀结，于是就成为糖尿病多种血管神经并发症特别是微血管并发症发生发展的病理基础[4]。 本病的病变在肺、胃、肾三脏,尤以肾为主。如肺燥津伤,津液失于敷布,则脾胃不得濡养,肾精不得滋助,脾胃燥热偏盛,上可灼肺津,下可耗伤肾阴,肾阴不足则阴虚火旺,亦可上灼脾胃,终至肺燥、胃热、肾厥,故“三多”之证常可相互并见。病变的脏腑主要在肺、胃、肾,尤以肾为关键,三脏腑之中,虽可有所偏重,但往往又相互影响。 中医理论往往认为，证候性质在发展过程中是不断转化的。病程日久,多转化为它证。以糖尿病为例，“三多”和消瘦为本证的基本临床表现,而易发生诸多并发症则为本病的另一特点。本证与并发症的关系是一般以本证为主,并发症为次,多数患者先见本证,随病情的发展,病程日久而出现并发症。但亦有不少患者与此相反,如少数中老年患者,“三多”及消瘦的本证不明显,常因痈疽、中风、胸痹、眼疾等病症就医检查最后确诊为本病。 糖尿病是一种病及多个脏腑的疾病,影响气血的正常运行,且阴虚内热,耗津灼液,亦使血行不畅而致血脉瘀滞及阴损及阳的多种病变[5]。因此在治疗上如果只注重降低血糖，可能会导致疾病的误诊和误治，给患者及其亲属带来身体和精神上的负担。 2.2．中医药对糖尿病的主要治疗方法 中医诊治疾病强调辨证论治，即根据证候的性质确定治疗的方法。由于本病阴虚为本，燥热为标，依据这样的病机，中医确定了以下几种主要的治法： 滋阴法 对于消渴，治疗应以滋阴为主,兼以清热。养阴法已成为当今治疗糖尿病的根本大法,常贯穿于始终。消渴伤阴是共性,然上中消伤肺胃阴,下消伤肾阴,所伤有异,治亦有别。 滋阴法中养阴生津法适用于上、中消肺胃阴伤之证，常用消渴方，益胃汤等；滋阴降火法适用于下消伤及肾阴,阴虚火旺之证,常用玉泉散、一贯煎、六味地黄丸等；滋阴潜阳法适用于糖尿病日久,肝之阴亏于下,虚阳亢于上所致之证,多见于糖尿病并发高血压、视网膜病变等，常用用杞菊地黄丸等。 临床常用的中成药“消渴丸”即为从养阴的角度出发，吸取了古方“玉泉散”和“消渴方”的精华，用生地黄、淮山药、五味子以滋养肺、胃、肾阴；淮山药、五味子配黄芪以补益肺、胃气，且淮山药、五味子又具固肾涩精之功；生地黄配天花粉、玉米须、葛根以清肺、胃热而生津。全方充分体现了中医滋阴治疗的根本大法。 清热法 糖尿病以阴虚为本,燥热为标,疾病的不同阶段和不同并发症,均可出现火热之证,故清除燥热以治标,是治疗本病的首要问题。具体应用时,应区分热之虚实而辨证治之。 其中清热泻火法适用于上、中焦燥热之证，见多饮、多食、身热、苔黄燥、脉滑数有力者，常用消渴方等；清热解毒法适用于糖尿病并发痈、疖症而见热毒之象者，常用五味消毒饮、仙方活命饮等；清热燥湿法适用于糖尿病湿热内蕴,或并发皮肤真菌感染者，方用龙胆泻肝汤等；清热凉血法适用于糖尿病热在血分,证见口舌干燥,心神恍惚,坐卧不安,或烦热狂乱,或见发热,心神如狂，本证可见于糖尿病合并感染、酮中毒及昏迷时,方用犀角丸、羚角散等；清虚热法适用于糖尿病日久,虚热骨蒸之证,方用地骨皮散。 活血法 适用于糖尿病兼有瘀血,证见舌质紫暗或舌边舌面青紫或有斑点,舌下静脉曲胀,脉细涩或合并冠心病、高血压、脑血栓等。本法是近年来中医药治疗糖尿病的热点,在具体应用上,可根据瘀血的成因,分别采用滋阴活血法、益气活血法、理气活血法、活血通络法等,方用血府逐瘀汤、补阳还五汤、复方丹参片或注射液等。 以上是治疗糖尿病的常用方法,但糖尿病往往病情复杂,变化多端,病同证异,难守一法一方,因此，根据具体的证侯性质采用其它相应的治法，标本兼顾,是近几年来研究的热点[6]。如对于糖尿病见阳明腑实津伤燥结之证,常用攻下法；糖尿病并发神经病及眼底疾患者,证见口渴,咽干,烦躁,四肢麻木,两目干涩,视物不清,舌淡,脉细等可用养血法；糖尿病兼气阴两伤,证见面色无华,形体消瘦,疲乏无力,少气懒言,能食或食欲不振,便溏,舌淡、苔白,脉细无力之气虚证应健脾益气；糖尿病兼有湿浊内蕴,痰湿中阻之证者应化湿利水等等。 2.3中医药对糖尿病的治疗优势 中医药治疗糖尿病积累了丰富的经验，总结出了许多行之有效的方法，包括草药（辨证选药、单方验方）、针灸、饮食、体育、气功、推拿等治疗，对改善糖尿病临床症状，及时纠正脂质代谢紊乱，帮助异常的糖、蛋白质、脂肪代谢产物的排出，有效防治本病引起的肾病、耳聋，视网膜病变、周围神经病变等各种并发症均取得了一定的进展[7]。 1) 糖尿病肾病(简称DN) DN是DM常见并发症之一，DM患者糖代谢持久异常引起肾小球毛细血管基膜增厚、系膜细胞及系膜基质增加而导致的弥漫性或结节性肾小球硬化症，晚期逐渐狭窄，终致闭塞，是DM主要死亡原因之一。DN的中医病因病机脾虚是关键，肾虚是易感因素。痰瘀肾络、凝滞脉道是其主要病理变化，病理过程中出现的痰湿、浊毒是痰瘀闭阻、阴阳衰竭的病理产物。临证分为初(早)、中、晚3期。初期以阴虚为本，涉及肝肾，以肝肾气阴两虚、络脉瘀阻为主，治宜滋补肝肾，益气养阴，活血通络；中期阴损，耗气伤阳，波及脾肾，以脾肾气阳两虚、络脉瘀阻为主，治宜益气健脾，温补肾阳，活血化瘀；晚期气血阴阳俱虚，脏腑功能受损，浊毒内停，水湿潴留，治宜温补脾肾，利水消肿，活血化瘀。尽管早、中、晚期有一般中医辨证规律可循，但有时会交叉出现，临证终以临床见证为辨证根据[8]。 以补气养阴为主论治：张惠珍[9]等以本院制剂糖肾胶囊(黄芪、生地、山茱萸、枸杞子、益母草、山楂、苍术、芡实煎煮浓缩烘干加压成粉)治疗，与苯那普利治疗对照，结果发现前者优于后者，两者结台治疗又优于前者，P<0．Ol。说明中西药结合治疗优于中西药单独治疗。 以益气活血为主论治：如贺俭[10]自拟益气活血汤(太子参、黄芪各15g，生地、山药、丹参各12g，茯苓、当归各10g，益母草、赤小豆各30g)为基本方加味，日l剂，30剂为1个疗程，期间停用降糖药，并严格控制饮食。治疗60例，显效20例，有效34例，总有效率90%。治疗后尿素氨(BUN)、肌酐(SCr)、尿蛋白定量(uAER)均较治前下降，P<0．001或0．01。 以温阳益阴论治：如唐晓军[11]等认为DN之瘀血是在肾阳虚衰基础上发展而成，肾阳虚衰同时兼有肾阴不足，致肾气阴两虚与瘀血内结，以治肾为主，重视活血化瘀，故拟加味真武汤(炮附子、白术、红花各lOg，茯苓、白芍、生姜、生地各15g，生黄芪、丹参、白茅根各30g)加味，治疗30例，尿蛋白转阴18例，治疗前后比较，P<0．05。 2) 心脑血管病变 动脉硬化经常出现在DM的早期，对DM具有相当大的威胁，约3／4DM死于心脑血管意外，约1/2以上病人有冠脉供血不足、高脂血症。对中风的发病，大都认为属于“火热郁滞，阴虚阳亢，致使气血逆乱”，实与DM的病因病理有同源之处。“燥热”日久可致“瘀血阻络”中风(脑血栓形成)；肝肾阴不足，久之生热化火，肝阳上亢，阳动化风，上扰清窍为“痰火阻络”(脑瘀血)。程化力[12]等以降糖4号(黄精，白术、山药、何首乌、天花粉、枸杞子、黄芪、元参，生地，熟地各20g，苍术15g，葛根12g)，日1剂，1个月为1个疗程，1～2个疗程，对58倒DM预防中风获得了临床依据，即血糖、血清总胆固醇、甘油三酯都较治前降低；李健生[13]报道大黄廑虫丸能够抑制老年人DM早期肾病期患者血小板的活化，使血小板EPM(电泳率)水平明显提高，血小板负电荷数提高，从而减弱血小板聚集及其粘附于血管内皮。由此提示，该方对于降低血栓形成和微血管病变的发生有重要意义。李赛美[14]等采用链脲佐菌索(STZ)大鼠，电镜观察了中医不同治法对DM心肌病变影响，运用STZ-冠状动脉结扎致心肌块血模型，观察不同治法抗心肌缺血作用。结果发现DM大鼠心肌明显异常，中药各组对超微病理有不同程度改善，尤以泻热通下组(生大黄、芒硝、甘草)、益气养阴组(黄芪、生地、玄参、麦冬)为优；各组能显著降低心肌缺血面积，提高存活率(P<0．05～0．01)，尤以综合组(黄芪、生地、麦冬、玄参、桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草)+水蛭组(水蛭粉10g)明显；综合组、综合+水蛭组对ECG T波异常有显著改善作用。表明DM不同阶段，心脏病变辨治重心有别。 3) 周围神经病变 DM的神经病变亦是常见的并发症之一，其发生率高达90％。病变可累及感觉神经、运动神经和植物神经，从而可出现各种各样的临床症状。根据其临床表现，中医学认为其病因病机主要为阴虚燥热，热灼津液，血粘成瘀，瘀血阻络，气血不能通达四肢，肌肉筋脉失于满养，出现肢体疼痛、麻木不仁，久致阴损及阳，温煦不足，故见四末厥冷，致使病情加重。就其治疗大多以补肾、活血、益气为主要治则。孙军[15]应用补阳还五汤(黄芪20g，当归12g，赤芍10g，地龙15g，川芎12g，桃仁5g，红花5g)，日l剂，3周为l个疗程，1～2个疗程中，29例显效19例，有效8例，总有效宰93．1%。徐生生以益气祛瘀通脉汤(生黄芪30g，山药、元参、苍术、川断、木瓜、秦艽各10g，当归、赤芍，红花、桃仁、丹皮各12g，鸡血藤8g，地龙5g，苏木6g，淮牛膝9g，三七6g，水蛭粉3g)日1剂，20d为1个疗程，总有数率79%，优于潘生丁、维生索B1、B6对照组。陈荣生[16]在应用原降糖药基础上，治疗组43例加服通脉活血汤(黄芪、桂枝、细辛、生地、当归、元参、水蛭、鸡血藤、地龙、牛膝等)，日l剂，对照组44例，加用维生素B1 100mg、维生素B12 0．5mg肌注，日1次。3d后，治疗组总有效率90％，对照组59%，P<0．0l。 4) 视网膜病变 糖尿病又一严重的并发症，且为致盲的主要因素，其病变可分为三期：早期为视网膜静脉均匀扩张与不均匀收缩，出现微血管血管瘤；中期为视网膜静脉有渗出物、出血、水肿；后期为视网膜增生性病变。祖国医学认为，其病同为阴虚燥热日久灼伤真阴、肾阴亏损、肝失涵养、肝肾精血不能上承于目，而精亏日久血瘀于脉，运行受阻，血不循经而致出血，其病机在于阴虚、气虚、血瘀。中医临床辨证治疗取得良好疗效。杨海燕[17]以益肾活血方治疗糖尿病视网膜病变61例，基本方：生地、熟地、黄精、枸杞子各15g，石斛、当归、红花、葛根、鸡血藤、怀牛膝、杜仲、枳壳各lOg，玄参20g，石决明24g(先煎)。每日1剂水煎服。与对照组均常规用降糖药。均1个月为1个疗程。结果：两组分别显效(视力提高>3行，眼底症状消失或减轻，视野扩大>10～15)27、13眼，好转25、19眼，无效9、20眼。疗效治疗组优于对照组(P<0．01)。彩超示收缩期峰值、舒张末期及平均血流速度、平均血流速度时间、阻力指数治疗后两组比较均有显著性差异(P<0．01)。王文长[18]以敛阴益气润肠通便法治疗糖尿病视网膜病变18例33只眼，基本方：白芍、生首乌、黄芪、太子参各30g，生地40g，旱莲草15g，阿胶珠、赤芍、茜草炭、侧柏炭各lOg，当归12g，决明子20g，三七粉6g，眼出血初期加仙鹤草，出血久加花蕊石；高血压加生龙骨、生牡蛎，水煎服1个月为1个疗程，并用常规治疗。本组18例33只眼，结果：显效8眼，有效9眼，无效5眼，总有效率为84．84％。 |
|
|
