当淋巴瘤遇到小活检（一）

众所周知，病理诊断对标本大小是有一定要求的，即使如胃肠镜活检等，标本太小也会影响诊断。不过目前诊疗实践中，送检标本却有越来越小的趋势。对淋巴造血系统病变来说，除形态学表现外，生长方式的观察对于诊断非常关键，因此过小的标本可能会显著影响病理医师判断，大多数情况下会与临床医师沟通，要求“可能的情况下，尽量切除完整的淋巴结送检”。

尽管如此，作为病理医师实际工作中还是应尽量根据现有组织、加做必要辅助检查后，为临床提供尽可能多的诊疗信息。针对小标本淋巴结活检的问题，威斯康辛大学（University of Wisconsin）病理专家Ranheim在美加病理学会（United States and Canadian Academy of Pathology）官方期刊《Modern Pathology》专门撰写文章，对这种情况下病理诊断的思路进行了梳理总结。为帮助大家更好的了解相关问题并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。 

含有片状的显著大细胞或异常细胞的活检标本

淋巴结小活检标本评估中，最关键的困难之一是要尽力确定组织结构正常、完好，还是结构紊乱、被破坏。病理医师大部分情况下均需在切除标本中全面评估，如果组织结构信息极少的粗针穿刺标本，则很可能会误入歧途。当然，以大的非典型细胞为主时，可能是小活检标本中最容易判定的情况了；因为这样的病例除极少数情况外，结构大部分都消失殆尽，但几乎都可以仅凭形态学而鉴别出良恶性。

这种病例大部分都是弥漫性大B细胞淋巴瘤，通过包括CD20、CD3在内的一组免疫组化指标几乎都可以确诊。甚至可能无需进行非淋巴造血相关免疫组化指标，因为粗针穿刺活检标本中几乎可以见到弥漫性大B细胞淋巴瘤的大部分特征。

就鉴别生发中心来源和活化B细胞来源而言，本文作者采用的是免疫组化检测CD10和MUM-1；遇到这二者均为阴性者，则加做BCL-6。这一方案相对实用，且可以留下足够的组织供其他更重要的指标检测，如BCL-2（阳性阈值为50%细胞着色）、MYC（阳性阈值为40%细胞着色），并留取组织供FISH检测MYC基因重排。本文作者所在单位对所有弥漫性大B细胞淋巴瘤均会进行MYC基因重排FISH检测，如结果为阳性则进一步进行BCL-2/IgH融合及BCL-6重排检测。这些基因的表达及重排具有预后意义：按照世界卫生组织分类，具有MYC重排，同时出现BCL-2/IgH融合和/或BCL-6重排，则属于高级别B细胞淋巴瘤（极少数例外情况）。对于具有Burkitt样形态的病变来说，MYC重排也很关键，尤其是因标本过少而无法进行细胞遗传学分析时。 

某些临床情况下、尤其是复发性病变情况下，本文作者常进行CD30免疫组化检测，以确定有无本妥昔单抗（brentuximab）治疗的可能。如果前述CD20、CD3均阴性，此时CD30结果也很关键，因为大部分间变性大细胞淋巴瘤会表达CD30。瘤细胞不表达CD3、CD30、CD20时，本文作者一般会重新考虑是否为淋巴造血系统病变、并注意排除癌和恶性黑色素瘤的可能，且可能免疫组化检测CD45、CD138、TdT以排除髓细胞性病变淋巴母细胞性病变、浆母细胞淋巴瘤，并加做CD43确定是否为T细胞病变。

大细胞病变中的陷阱

染色质呈母细胞样（blast-like）时，即使CD20强阳性，也必须再进行TdT、至少再加Cyclin D1的免疫组化，以排除急性白血病或母细胞型套细胞淋巴瘤（blastic mantle cell lymphoma）。对于混有小核裂细胞（中心细胞样细胞）和/或CD20染色中具有模糊结节的CD10阳性病例，需进行CD21或CD23免疫组化检测以确定滤泡树突细胞网是否完整，这有助于检出高级别滤泡性淋巴瘤，并防止将弥漫性大B细胞淋巴瘤过诊断。对于极小的活检标本来说，出现少部分Reed-Sternberg样形态的细胞，则应进一步加做CD30、CD15、PAX-5和CD45免疫组化，以排除伴合体样RS细胞经典型霍奇金淋巴瘤的可能性。最后，出现大片状形态类似较小套细胞的区域时，应考虑到伴IRF-4重排大B细胞淋巴瘤的可能，MUM-1阳性、加CD10阳性和/或BCL-6阳性支持这一诊断；也可FISH检测有无IRF-4基因重排。

参考文献

Pearls and pitfalls in the diagnostic workup of small lymph node biopsies[J].Modern pathology :2019.

DOI:10.1038/s41379-018-0151-2

未完待续