糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease,DKD)是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD),是糖尿病主要的微血管并发症之一,也是 CKD 的重要病因。 DKD 的诊断 DKD 通常是根据 UACR 升高和(或)eGFR 下降、同时排除其他 CKD 而作出的临床诊断,诊断 DKD 时应注意以下方面: 1. 合并视网膜病变有助于 DKD 的诊断但不是必备条件:1 型糖尿病的 DKD 患者常合并视网膜病变,但 2 型糖尿病患者可在起病时即出现 DKD,而不伴有视网膜病变。 2.以下情况需考虑 NDKD,应注意鉴别诊断:
糖尿病合并肾脏损害不一定是 DKD,病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。 3. 确诊 DKD 后,应根据 eGFR 进一步判断肾功能受损的严重程度。 DKD 的治疗 1. 一般治疗 改善生活方式:饮食治疗、运动、戒烟、限酒、限制盐摄入、控制体重等。
2. 控制血糖 (1)血糖控制目标及药物选择原则 DKD 患者的血糖控制应遵循个体化原则。 血糖控制目标:糖化血红蛋白不超过 7%。eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2 的 DKD 患者 HbA1c ≤ 8%。对老年患者,HbA1c 控制目标可适当放宽至 8.5%。在 CKD 4~5 期的患者中,建议用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平。 (2)抗高血糖药物 注:粗实线:正常剂量使用;细实线:调整剂量;虚线:慎用。(点击查看大图) 记忆小结:
记忆口诀:罗格、利格全程用,DPP-4、瑞格全程及时减,15 那格,30 磺脲、噻唑、糖酐、GLP-1。 3. 控制血压 (1)血压控制目标 对伴有 DKD,尤其是白蛋白尿的患者,血压应控制在 130/80 mmHg 以下,但舒张压不宜低于 70 mmHg,老年患者舒张压不宜低于 60 mmHg。 (2)降压药物选择 (点击查看大图) 记忆小结:
记忆口诀:氯福硝氨美啊全程用,ACEI、依替、比索、阿替洛尔、卡维地洛全程及时减,15 厄贝,30ACEI、ARB、利尿、αβ阻滞剂。 4. 纠正脂质代谢紊乱 CKD 是 CVD 的独立危险因素,而 CVD 又可增加 CKD 患者死亡风险,多数 DKD 患者死于 CVD,并非 ESRD。血脂是 CVD 的可控危险因素,良好的血脂管理可改善 DKD 患者预后。 (1)血脂控制目标值 进行调脂药物治疗时,推荐降低 LDL-C 作为首要目标,非 HDL-C 作为次要目标。 推荐 DKD 患者血脂治疗目标为:有动脉粥样硬化性心血管疾病病史或 eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2 等极高危患者 LDL-C 水平小于 1.8 mmol/L,其他患者应小于 2.6 mmol/L。 (2)降脂药物 (点击查看大图) 记忆小结:
记忆口诀:调脂首选他汀,阿托伐全程用,洛伐全程及时减,联合依折麦布,甘油三酯超过 6 加用贝特防胰腺,30 均可用。 |
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