一图理清 | 脓毒症急性肾损伤，你确定理解其中的机制吗？

肾脏是脓毒症的易损器官，严重脓毒症患者中，22-53% 合并急性肾损伤（AKI） 。

以往普遍认为，脓毒症休克引起的肾脏缺血再灌注是脓毒症 AKI 的主要因素。但近年来一些大型动物脓毒症模型研究提示，发生脓毒症 AKI 时肾血流灌注非但没有减少，甚至存在增加的情况，这一发现彻底颠覆了之前的观念。

因此，将脓毒症 AKI 归为肾性 AKI，而非之前所认为的肾前性 AKI 更为贴切。

重症肾病界泰斗、美国匹兹堡大学 Kellum 教授近期于《 Nature reviews Nephrology 》杂志发表综述，对 ICU 中各种常见病因引起 AKI 的发病机制进行了总结。针对脓毒症 AKI，Kellum 教授认为其罪魁祸首当属过度的炎症反应。

众所周知，脓毒症休克为高排低阻性休克，发生脓毒症时心排出量增加、全身血管扩张，此时肾脏血流灌注增加，但患者往往在数小时内发生少尿和 AKI。

文中提出，脓毒症时机体在细菌释放的内毒素等作用下，中性粒细胞、单核巨噬细胞、血管内皮细胞等发生复杂的免疫网络反应，释放大量内源性炎症介质，而这些炎症介质即是脓毒症患者发生 AKI 的元凶。

首先

炎症介质同时扩张入球小动脉及出球小动脉，但出球小动脉的扩张程度高于入球小动脉，因此造成肾灌注压减少，肾小球滤过压下降，最终导致肾小球滤过分数和肾小球滤过率下降，发生 AKI。

其次

处于炎症细胞浸润环境中的肾小管发生系列反应，如细胞自噬、线粒体功能障碍，细胞极性丧失、细胞凋亡及坏死等，使肾小管功能受损，导致 AKI。

同时，肾小管浓缩功能受损，肾脏发生管球反应，导致入球小动脉收缩，微循环减少，肾灌注压进一步降低，持续循环加重 AKI。

另外，肾脏炎性细胞浸润导致肾内血液重分布，血液从肾髓质分流至肾皮质，导致肾灌注增加的情况下仍发生肾髓质灌注不良，缺血缺氧，髓质细胞损伤。

最后

脓毒症促进血管生成素 2 表达和释放，降低血管生成素 1 受体活性，导致血管渗漏、器官水肿、囊内压增加、肾灌注压降低，从而降低肾小球滤过率，加重 AKI 进展。

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文中还提出，脓毒症和 AKI 的关系并非是单向的，有统计称 ICU 中 40% 脓毒症合并 AKI 的患者，脓毒症发生于 AKI 之后；在一些专家看来，这个数据仍被低估了，因为目前 AKI 的诊断基于血清肌酐水平，而实际上等到血清肌酐水平增高时再诊断 AKI 为时已晚。

参考文献

1．Paradigms of acute kidney injury in the intensive care setting. Nature reviews Nephrology. 2018 Apr; 14(4): 217-230.

2．Acute kidney injury in sepsis. Intensive care Med. 2017 Jun; 43(6): 816-828.