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髋关节疼痛是一种很常见的这种，曾经有一项针对60岁以上成年人的调查，14.3%人被采访对象在过去6周内曾经发生过严重的髋关节疼痛。 髋关节疼痛是很常见的问题 引起髋关节疼痛的原因很复杂，杨医生今天带大家了解一下髋关节疼痛的一般评估方法，如果掌握了这些简单的方法，一旦出现髋关节疼痛，可以自己先做个一个大致的判断，严重不严重，需不需要马上看医生，还是蛮有用处的。自我评估的方法包括以下几个方面，我们从简单到复杂，从粗略到相对精确的顺序开始。 首先说疼痛的模式是什么样的。 比如说疼痛在走路活动中，或者活动后明显加重，休息后能够缓解，那么这种疼痛往往来自于关节或者关节周围组织的老化；如果疼痛是持续性的，特别是夜间疼痛明显，则提示可能有感染、炎症性或者肿瘤性病变。 对于老年人来说，关节老化造成的关节炎是最常见的髋关节疼痛原因之一 其次，我们可以通过疼痛的部位进行更细致一些的判断。 1，髋关节的外侧疼痛。通常来说，髋关节外侧疼痛不太可能是髋关节本身的疾病引起的。特别是髋关节外侧的疼痛在用力压迫的时候出现疼痛加重，多数是大转子滑囊炎（臀中肌的肌腱炎）等问题。轻一些的病变表现为早晨刚起床时的疼痛和关节活动不灵活；而有些疼痛严重的病人无法侧卧体位睡觉。 相对来说，滑囊炎的问题多见，同时也是比较轻一些的问题 2，伴随皮肤麻木或者感觉异常的髋关节外侧疼痛。这种症状是股外侧皮神经卡压的典型表现。特点是不论是否有侧方压迫，都不影响疼痛的严重程度；同时髋关节的活动，腰部运动也不影响疼痛的严重程度。病人常自己感觉大腿外侧的皮肤烧灼感。如果说，疼痛的范围很大，沿着腿部向下超过膝关节，直到到脚踝，甚至伴有脚的麻木，则需要考虑腰骶神经根病（通常是腰椎间盘突出症引起） 股外侧皮神经的影响区域。超出这个区域需要考虑别的问题 3，髋关节前方疼痛，或者说腹股沟区域疼痛。这个位置的疼痛常提示髋关节本身的病变。疼痛逐步发生并伴有不同程度运动障碍的疼痛需要考虑髋关节骨关节炎、股骨头坏死、隐匿性骨折、急性滑膜炎等。 ①如果有长期使用激素药物的病史、或者长期大量饮酒的习惯，出现这个位置的慢性疼痛，需要考虑股骨头坏死的可能。 股骨头坏死以后，容易出现股骨头变形，塌陷 ②如果出现了外伤跌跤，同时伴有腹股沟区域的疼痛，则需要考虑股骨颈骨折的可能。 片子上看是完好的股骨颈，但是核磁共振可以看到大片的骨质水肿（发白的那一片） ③急性滑膜炎是不论年龄大小都可能出现的问题。特别是年轻人，如果有髋关节扭伤、大运动量的锻炼、或者感染等因素的前提下，出现这种症状，最先考虑的是滑膜炎。 ④以上几种情况，除了疼痛的位置在腹股沟区域以外，还有伴有其他表现，比如说髋关节活动后疼痛加重，局部按压会引起疼痛加重。如果髋关节前方的疼痛与拒不压迫和髋关节活动没有关系，则需要考虑其他几种少见的情况，比如腹股沟疝、下腹部的病变、或者较高节段（例如L2/3）的腰椎间盘突出（这个位置比较少见，90%的腰椎间盘突出发生在L4~S1）。 这么高位的椎间盘突出少见，疼痛位置也与通常不一样，需要临床医生有丰富的经验才不容易漏诊 4，髋关节后方疼痛。髋关节的后方（也就是臀部偏上的位置）属于比较少见的髋关节疼痛，常提示骶髂关节疾病、腰部神经根疾病、带状疱疹等。后方的疼痛也有可能是髋关节本身病变引起的，但是不多见。 这种情况下，医生通常会做骶髂关节的触诊以检查是否存在局部的压痛。骶髂韧带拉伤或者骶髂关节炎会引起直径约3cm的区域出现局部压痛。严重的椎旁肌肉痉挛则会引起大面积的弥散性压痛。单凭症状难以判断的情况，结合查体的体征可以相对更准确的判断。 骶髂关节的触诊，通过压痛点的位置和范围可以判断大致问题在哪里 5，大腿前下方疼痛。大腿前下方的疼痛在临床上最难以推测。髋关节本身的问题，股骨上段的原发和继发病变，股骨颈应力性骨折，以及上腰椎神经病变都可能导致大腿下部牵涉痛，甚至延伸到膝关节前方。这种时候，单凭症状来推测是很困难的，医生的查体就显得尤为重要了。比如说髋关节旋转引起疼痛加重的话，需要考虑髋关节本身的病变或者股骨颈骨折；如果直腿抬高引起疼痛加重，则需要考虑是腰椎神经的问题。 大腿前下方疼痛的原因很多，难以简单判断。如果持续这个位置疼痛，早些就医是个不错的选择 再次，我们横向讨论几个常见疾病的表现，或许更直观一些。为了区别以上按照疼痛部位的判断，以下采用罗马数字进行编号 i，转子滑囊炎。转子滑囊炎是最常见的髋关节疼痛原因之一，病因是臀中肌肌腱和股骨外侧上的阔筋膜张肌过度运动和劳损。患者常表现为髋关节外侧疼痛，大转子（骨盆侧面的骨头顶）上方偏后约2~3cm处按压疼痛。病变严重的病例在行走是会出现典型的步态，即患侧单脚站立时无法维持骨盆的平衡，离床称为Trendelenburg征（＋）。 大转子滑囊炎的本质是臀中肌肌腱炎症，造成臀中肌无力，无法维持骨盆平衡 ii，髋部骨关节炎。最常见于40岁以上的人群，主要症状就是疼痛，常在活动时加重，休息后能够缓解。但是随着病变的加重，严重骨关节炎的病人也可以在休息时出现不间断的疼痛，甚至夜间睡觉时疼痛，导致影响睡眠。伴随着疼痛，往往有髋关节的外展、外旋活动明显受限，做蛙式动作难以完成。关节炎的诊断通常依靠X光，早期在X光片上的异常不明显，但是随着疾病发展，往往会出现骨质增生，关节间隙变小等典型的特征。
关节炎的一侧明显看到关节间隙狭窄，甚至消失 iii，股外侧皮神经卡压。这个问题有一个专业的称呼，叫做“感觉异常性股痛”。股外侧皮神经是一支纯粹的感觉神经，发自腰骶神经丛，穿过腹腔走行于腹股沟韧带的下方并进入股皮下组织，易在走形路线中收到压迫。受压后可出现大腿上外侧区域麻木、麻刺感、甚至烧灼感等感觉异常。这种问题通常使用保守治疗的方法，比如营养神经的药物、镇痛药物等等。皮神经卡压引起的神经炎有自愈倾向。
甲钴胺是最常用来治疗周围神经问题的药物，便宜实用 注意一点，由于股外侧皮神经是纯粹的感觉神经，所以一旦出现肌肉无力，或者感觉异常超过膝盖到达小腿，就需要考虑可能存在其他原因。 iv，股骨头坏死。也称为无菌性坏死或者缺血性坏死。发病机制尚不完全明确，股骨颈骨折可能会导致股骨头坏死；对于没有损伤的股骨头坏死，90%以上的病例都存在使用类固醇激素和大量饮酒的情况。 股骨头坏死最常见的表现也是髋关节疼痛，最常见腹股沟区域的疼痛，其次也可以有大腿中下段的疼痛以及髋关节后方的疼痛。负重或者运动后往往会有疼痛加重。晚期也会出现休息痛，夜间痛。股骨头坏死一旦发病，通常3~5年内造成髋关节结构破坏，早期发现，可以采样一些保髋治疗的方法减缓进展，一旦出现了明显的关节破坏，就只能采取人工关节置换的方法了。股骨头坏死的早期诊断主要依靠核磁共振，在X光还没有异常表现的时候，核磁共振可以看到明显的问题。
股骨头坏死早期，X光检查正常，核磁共振可以看到明显的信号改变 v，隐匿性髋部骨折。所谓隐匿性髋部骨折，就是指骨折没有发生移位，通常比较难于诊断。对于有跌倒外伤病史的中老年人，如果髋关节前外侧严重的压痛，站立时疼痛剧烈，需要怀疑这个问题。通常拍片子看不到骨折，甚至很多年轻的骨科医生都有过漏诊这种骨折的情况。 按照前面所说，如果高度怀疑髋部隐匿性骨折的话，需要做核磁共振明确，并且做检查之前，病人坚决不能站立负重。因为诊断明确之前用力的话，本来没有移位的骨折出现了错位，损失就大了。因为多数的隐匿性骨折可以通过保守治疗，但是一旦出现了错位的髋部骨折，就建议手术治疗了。
股骨颈骨折一旦移位是很棘手的问题，即使采取内固定手术，也有一部分人出现坏死，最终关节置换 vi，主-髂动脉闭塞病，也称为Leriche综合征。患者可能存下臀部、髋部疼痛，以及部分病例大腿跛行。疼痛常为钝痛，行走时髋部和大腿无力。体格检查时会发现双侧腹股沟区域开始脉搏减弱，脚踝部位的足背动脉和胫后动脉可能消失；髂动脉及股动脉处偶尔可闻及杂音。由于这个疾病的本质是供应双腿的动脉病变，造成双腿血供不良，通常出现下肢肌肉萎缩，并且一旦有伤口，愈合会很缓慢。
准确说，这个是血管科疾病，很多这方面的科普，这里不展开讨论 vii，来自腰骶椎和骶髂关节的牵涉痛。背部和骶髂关节的疼痛通常牵涉至髋部或者穿过髋部。腰椎间盘突出造成的神经根受压疼痛会放射至髋部后方和大腿后方。如果存下背部症状伴有疼痛，并且疼痛延伸超过膝盖、感觉异常或者感觉减退，特别这种疼痛与髋关节的活动没有明显关系的情况下，就需要怀疑这些疼痛是来自于腰椎神经的放射痛，或者骶髂关节部位的牵涉痛。在通过症状和查体都不能准确判断的情况下，通常需要腰椎和腰骶部的核磁共振检查来查找病因。
这是典型的腰椎间盘突出症的疼痛区域，方便鉴别 结语：实际上，作为读完博士学位并积累了十几年工作经验的临床医生来说，杨医生自己也不敢说髋部疼痛的问题都能诊断得很清楚，毕竟医学的发展仍在不断进展中。这个科普的主要目的是让大家对于髋部疼痛有一个粗浅的认识，关键时候可以区别哪些问题严重，哪些问题不严重。拿不准的情况还是要找骨科医生当面查体和鉴别，甚至还要借助核磁共振、CT这些检查手段。 |
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