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【治愈系日记】 2018·第二期 笔者是肾癌病人，左肾切除右肾现在多发结节。已经吃了近九年靶向药了，不仅每天要承受各种药物、治疗带来的副作用，还要抽出很多精力去应对可能发生的肾功能损伤，幸运的是，经过多年努力，现在肌酐在标准以内，肾小球过滤率67%左右，没有尿蛋白，没有高尿酸症。 近来经常接到病友小窗，诉说肌酐升高、尿蛋白、高尿酸的无奈，咨询处理办法，无奈之情溢于言表，哎！不是过来人，很难体会这里的甜酸苦辣。现将我平时学习和生活中积攒的一些常识和资料整理成文发到治愈系日记，希望和大家一起，去认识和了解肾功能损伤，通过规范的保养、科学的治疗，一起努力遏制住肾病的脚步，避免或延缓尿毒症发生。 肾功能不全在各个阶段的特征 肾功能不全 慢性肾功能不全又简称慢性肾衰，是各类慢性疾病持续发展，最终影响到肾脏功能的一种疾病，并会随着病情的发展，最终发展至肾衰竭、尿毒症。判断肾功能不全可以用肾小球过滤率、内生肌酐清除率(CCR)、肌酐和尿素来表示。 1 用肾小球滤过率对慢性肾功能不全进行分期，可以分为5个阶段，就是我们常说的慢性肾脏病5期 肾功能不全一般指肾小球滤过率低于60，也就是3期以后。 2 以内生肌酐清除率(CCR)、肌酐和尿素判断肾功能不全在各个阶段的特征入 肾功能检查-过度检查、不过度治疗 在临床上，肾功能检查一般包括血尿素氮、血肌酐、胱抑素C、β2微球蛋白、血尿酸等几项指标。有时也会同时检查血糖和C反应蛋白作为辅助诊断的指标。笔者经过几年的体验，把自己觉得最有用的几个指标列示出来（说它有用是因为有较好的药物可以控制）：肌酐、尿酸、尿素氮、胱抑素c、血碳酸氢根浓度、肾小球过滤率、血钙血磷、尿常规，再加上一个高血压，简称“肾功9项”！ 至于检查时间，长期以来笔者基本是半个月一次，这可是用血的代价换来的经验和教训：有一次换靶向药，仅仅1周，尿蛋白突然从0变成4+，肌酐从76飙升至140多。想想都可怕，如果不是及时发现，后果真是不堪设想。很幸运，我遇到一个好医生，他在全面评估我的情况以后什么药也没有给我开，只是建议我服用降压药代文，让我回家自己恢复。结果不到20天肌酐和尿蛋白就基本恢复正常了。反过来想想，如果遇到有的医生，各种保肾药开一大堆，后果真是不堪设想。 所以建议癌友们——要过度检查，不过度治疗！小心驶得万年船！！ 肾功9项的相互关系（为笔者“自创”非临床规定） 1 肌酐与胱抑素C的关系 肌酐高肯定是肾功能受到伤害的一个标志性指标。但是肌酐是一个慢指标，受不确定因素影响较大，早期肾功能下降反映不灵敏，只有当肾小球滤过率低于正常的1/3，肌酐才开始升高。胱抑素C比血肌酐要灵敏，肾功能早期下降，它就开始升高；所以，做肾功能检查应该同时检查胱抑素c，发现不正常要立即引起重视，采取措施，避免更严重的肾功能损伤； 2 肌酐与尿素氮的关系 血尿素氮没有血肌酐那么敏感，它是蛋白质代谢的产物，而且容易受饮水量、蛋白质摄入量等这些外界因素的影响。因此，单纯这一项升高不一定就是肾功能减退，要结合其他指标一起判定。但在尿毒症患者中，血尿素氮增高程度往往病情发展一致。在透析时，也常以尿素氮作为观测指标，而非肌酐。 3 肌酐与尿酸的关系 尿酸是一项反应肾功能状态非常敏感的指标，它的升高从某种程度上反映了肾间质及肾小管的功能出现一定障碍，它比肌酐更能灵敏的反应出肾脏受损情况。肾脏一旦受损，早期肌酐不一定会升高，但尿酸却很可能升高。血尿酸增高危害巨大，除了可直接导致痛风外，还可间接导致急、慢性肾小球肾炎、肾结核、肾盂积水和尿毒症。在临床上，男性血尿酸＞ 420μmol/L ，女性＞ 360μmol/L被称为高尿酸血症； 4 肌酐与血碳酸氢根浓度（二氧化碳）的关系 这是一个长期被人们忽略的指标。但近年来许多研究证实：这个指标，与非透析肾病患者肾功能受损的进展风险密切相关。当血碳酸氢盐浓度低于20mmol/L患者，尿毒症发生率、约为血碳酸氢盐浓度高于25mmol/L患者的3倍。在控制其他因素后，发现血碳酸氢盐浓度为28-30mmol/L时，肾脏事件风险最低。在正常值范围内，更高的碳酸氢盐水平，意味着更好的肾病预后； 5 肌酐与尿蛋白的关系 蛋白尿是引起肾功能恶化的一个极其重要的因素。大量蛋白尿的持续存在，是发展到终末期肾衰竭（估算肾小球滤过率<10ml/min，）的主要风险因素。要想保护肾脏，关键是要降低尿蛋白。在慢性肾脏病的治疗中，只要尿蛋白持续下降，就可以有效地减慢GFR（肾小球过滤率）下降速度。 这里需要特别提醒我们肿瘤病人注意：尿常规中蛋白的加减号，只能反映受检者这一次尿的蛋白尿大概浓度，而这个浓度会受到喝水量、尿量的影响，尿常规检查报告尿蛋白阴性不等于没有尿蛋白，所以建议大家有条件应该定期检查24小时尿蛋白定量，笔者九年来基本是一个月做一次24小时尿蛋白定量。 6 肌酐与高血压的关系 高血压肾损害在发达国家是导致尿毒症的第二大病因。我们肿瘤病人很多人都在服用抗血管生成药物（简称V靶药），这种药物的副作用之一就是导致高血压。高血压可以导致慢性肾脏病，可以损害身体的所有血管，体内重要器官，也可以损害肾脏微小滤过单位-肾小球，导致大量的尿蛋白，这些副作用集合起来必然导致肌酐升高，肾功能伤害。 肾功9项指标的关系基本说完了，剩下的血磷血钙指标将在下文中表述； 肾功9项不正常怎么办 肿瘤病人的肾功能不全，主要是由于药物性肾损伤，药物性损伤引起的肾功能损害比其他原因引起的肾功能损害要难治的多，关键是癌友们对这种伤害不敢长期停用靶向药，否则可能会导致肿瘤高速进展。 从以上指标关系分析我们知道，肌酐高是肾功能受到伤害的一个标志性指标，肌酐升高主要是由尿蛋白、高尿酸和高血压所致（其他因素本文不涉及），而对肾功能危害最大的就是蛋白尿！！幸运的是治疗尿蛋白的药可以和治疗高血压高尿酸交叉使用，所以大家不要过度担心，只要能提前发现异常，就有办法控制肾衰进展。 在笔者家里的小药筐里长期储备着这四种药：普利或沙坦类降压药，碳酸氢钠片，罗盖全和非布司他。现简单介绍一下这四种药的作用以及笔者使用这些药物的体验： 1 普利或沙坦类降压药——既治疗尿蛋白又治高血压 1）有蛋白尿的癌友们应当服用ACEI或者ARB类的降压药物 这类药物属于降压药，但是肾脏科拿来治疗肾病蛋白尿，主要作用是阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低系统高压，降低肾小球内高压，减少蛋白尿，延缓肾损害的进展。 2）当吃普利或沙坦类降压药血压达不到正常值时，一是要加大剂量（沙坦类最高剂量可以吃到320毫克/日），二是要配合其他药物共同降压。笔者降压的主力药是替米沙坦+络活喜，效果不错！ 3）使用沙坦类降压药有剂量依赖性，就是说需要大剂量才能有很好的降尿蛋白作用，具体办法是先用降压药高血压打到正常值（高压在120左右），再加1粒代文； 4）药物使用过程中需要注意血肌酐的变化，血钾的变化，特别注意ACEI+ARB是禁忌的，不能同时服用，否则会出现肌酐快速升高和血钾的升高，还会有致癌风险； 2 活性维生素D，罗盖全——也可以降低尿蛋白 活性维生素D具有一定抗炎症、抗系膜细胞增生、抑制足细胞凋亡、抑制肾小管间质纤维化等作用，能够降低尿蛋白，起到降低肾病患者进展为尿毒症概率。JASN杂志上有一篇综合性的分析研究，纳入了6项随机对照实验，分析的结果是：活性维生素D能够下降16%的蛋白尿水平！但是，服用这个药需要检查血钙血磷水平，钙磷乘积大于55就不可以吃骨化三醇！ 3 碳酸氢钠片和非布司他——治疗高尿酸的常用药 1）碳酸氢钠片：癌友们很多人血液中碳酸氢盐浓度都比较低，使用碳酸氢钠来碱化治疗可以维持患者血清碳酸氢盐的浓度在正常范围，降低肾脏的酸负荷，这对肾功能的保护是非常有意义的。来自于英国的一项随机对照试验，发表在肾内科著名医学期刊JASN上，在随访2年时，研究人员观察到，吃碳酸氢钠的那一组，肾友的肾小球滤过率下降明显减慢，进展为尿毒症的风险降低。 2）非布司他：非布司他抑制尿酸合成的作用比别嘌醇强，对别嘌醇治疗无效的患者仍可有效，属于双通道排泄药物，过敏反应少。别嘌醇和非布司他都能降尿酸，但对于肾脏功能不好的人非布司他可能更合适，只是价格要比别嘌醇美丽。 3）当碳酸氢钠片降尿酸效果不好时，笔者会隔2-3天服用一片非布司他，或视尿酸情况适当延长到3-4天一片，效果很好。 4）近期有资料显示，非布司他对心血管疾病有影响，目前还没有确证。其实相比国外，我们非布司他使用剂量，很少出现80mg或120mg的大剂量，所以相关风险也更低。担心的癌友们可以改吃别嘌醇。 简单说明老四样的“配套”使用方法 这是我在肾癌群发的3个老帖子，简单倒也实用，癌友们评价也不错，故转贴过来，供大家参考： 1、治疗尿蛋白要以降压药主打，降压药要以沙坦或普利类主打，不能本末倒置；同时要注意沙坦类的剂量依赖性； 2、在有尿蛋白的情况下，血压可以维持在于90~100/60~70左右； 3、查二氧化碳指标，低于28，要吃碳酸氢钠片； 4、查血钙血磷指标，低于标准或中间值，且钙磷乘积小于55，吃骨化三醇； 5、查尿蛋白如果有+号，必须查24小时定量确认尿蛋白定量； 6、降尿酸管住嘴效果有限，血液中的尿酸，20%来自食物，80%由体内代谢产生； 7、降尿酸，除了碳酸氢钠片，可以隔天一颗非布司他（笔者是2-4天1粒）； 8、停止一切保肾药，各种中药； 9、少盐，优质蛋白不能过量； 本贴非医嘱，建议有风险，责任须自负！ 1、当尿蛋白1个加号时，医生说没事很多病友也说没事，这就大错特错了；当你的24小尿蛋白 > 0.15 < 0.99时，尿常规全部显示1个加号；也就是说，当你的24小时定量到了0.99时，尿常规检测还是1个+号，但已经是标准值的6倍了，能说没事吗？ 2、持续的尿蛋白是损害肾功能的罪魁祸首，24小时尿蛋白持续维持到0.3g以下，那么对肾脏的影响就会很小了；我们肾癌病人，最重要的两件事：控制肿瘤，保护好肾功能，这是万万不可疏忽的； 3、前几天我的尿常规1个加号，立即做24小时，定量为0.16，松了一口大气；我之前之所以能从尿蛋白4+，肌酐130多逐步正常，离不开坚持老四样治疗； 4、大家去看医生，如果他开药有我介绍的老四样，还加一些乱七八糟的保肾药，这是为了利益，可以原谅，丢掉其他药，根据自身情况，吃老四样即可！如果医生给你开乱七八糟一大堆，没有老四样，从此处看这个医生，要么水平有限，要么心术不正，避开他，不犹豫！ 本贴非医嘱，建议有风险，责任须自负！ 1、有尿蛋白，没有高血压，吃代文降尿蛋白最好，也可以隔天一粒代文，只要高压不低于90-100，均可以继续吃， 2、有高血压，没有尿蛋白，如果不处理慢慢就会伤肾，出现尿蛋白。高压要控制在120以下，要吃沙坦普利降压药； 3、有高血压，有尿蛋白，坚定不移吃降压药，血压降压药要以沙坦或普利类主打，其他降压药辅助，不能本末倒置； 4、没有高血压，没有尿蛋白，只有肌酐快速升高，可能肾小管受损，最好停一切药，让其自行恢复； 5、当高压100左右无法继续吃降压药，尿蛋白很多，肌酐也很高，没有其他治疗办法，就要进入尿蛋白治疗第二阶段——激素治疗了； 本贴非医嘱，建议有风险，责任须自负！ 癌友们需要注意的问题 1、不管是哪种类型的肾功能损伤，在没有到入尿毒症前，控制尿蛋白、控制血压和控制尿酸这三个方面，都是贯穿始终的核心治疗，是延缓肾功能下降的最主要措施。 2、发现尿蛋白，且肌酐在230以下时第一时间都要吃沙坦类或普利类降压药。两种药效果一样，选择原则是：有钱吃沙坦，钱少吃普利；两者比较：沙坦类贵，普利类易引起咳嗽；注意，两种药不能同时吃，有致癌风险； 3、尿蛋白24小时尿蛋白定量，0.3克/24小时是我们的目标，定量情况在0.3克以下对肾脏的危害基本没有。1克以下是基本，最差也要保持1克以下，才能长远的保护肾功能，在有尿蛋白的的情况下血压不低于90/60mmHg就可以，低于这个水平容易导致肾血流灌注不足。 4、发现尿蛋白要放弃一切保肾中药。不对！是任何时候都不要吃各种保肾药和所谓调理肌酐的中药。如果你的蛋白24小时候定量超过一克了，你还在用中药，且三个月都没有控制住的话，你就是在慢性自杀。什么尿毒清，肾衰宁，血尿安、百令片，肾炎康复片、黄葵胶囊、金水宝、止血尿片、至灵胶囊、保肾康什么的不要吃了，这些降蛋白、延缓肾功能下降的说法，靠谱的没有几个，整体可信度很低，再吃出个“中药肾”就惨了。 5、如果血肌酐长时间稳定在一个数值，那么代表肾功能就处在这个水平，这时候我们的目标是维护剩下的肾功能，不让它们继续过快的丢失，对很多癌友来说，能维持住剩下肾功能就能维持稳定，就是最好的治疗！ 6、如果肌酐正常，判断存不存在慢性肾脏病，要看肾小球过滤率。这一项能最敏感、又精确反应肾脏功能的项目。医生会根据检查者的血肌酐、年纪、性别、种族，计算肾小球滤过率，如果持续3个月小于60，提示慢性肾脏病。也就是说，没有其他指标异常，判断存不存在慢性肾脏病，定在肾小球滤过率小于60这个节点上。 7、还有一个很重要的问题提醒癌友们：当短时间肌酐快速上升，但是血尿、蛋白尿可以表现得比较轻微，或者完全没有，这个时候要警惕肾小管急性肾损伤，也就是常说的急性间质性肾炎，肾病领域著名医学杂志AJKD（《美国肾脏病杂志》）上曾有一篇文章统计，引起急性间质性肾炎的病因70%的病例为药物引起。这个时候最重要的治疗手段是立刻停用可疑药物，肾小管上皮细胞是肾脏唯一可以再生的细胞，因此恢复的空间大； 补充一句：有病友家属告诉我，肌酐在化疗过程中，有略高的情况，服用过开同，医生建议的，一般2周后可以恢复到正常水平！！ 8、再有，在服用靶向药期间，发现肾功能损伤，在服用老四样的前提下可以靶向药减量，减量原则参见药品说明书，按最低剂量服用即可；详见 JADE SNOW 医学界肿瘤频道文章：【肾功能异常时 如何调整抗肿瘤药物？】 治愈系日记 长按左边关注我们！ 版权声明
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