新版美国ASCVD一级预防指南发布｜刘梅林教授对关键信息进行深度解读

作者：北京大学第一医院老年内科  张雨濛、刘梅林

美国心脏病学学会（ACC/AHA）颁布了最新版心血管疾病一级预防指南（2019）（文末可下载全文），强调尽管近几十年来，动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的预后已有显著改善， ASCVD仍然是全球患病率、死亡率最高的疾病。归因于预防策略实施不理想以及ASCVD危险因素未控制。指南涉及生活方式，风险评估，烟草、体重、血压、胆固醇管理以及阿司匹林应用，关键信息如下。

终生坚持健康生活方式

终生坚持健康生活方式是预防ASCVD、心衰、房颤的最重要的措施，强调以患者为中心采取综合措施预防ASCVD。开展团队为基础的健康管理是预防心血管疾病的有效措施，临床医生应评估影响个体健康的社会决定性因素，以便进行治疗决策。涉及心血管危险因素、饮食、锻炼及体力活动、肥胖与减重四个方面的评估。

如：定期评估成年人的社会心理压力因素并提供适当的咨询，每4-6年进行健康认知力评估。应评估饮食、身体状态及社会、文化的影响，以及妨碍坚持健康心脏饮食存在的问题，关注社会经济处于劣势的群体及老年人，评估社区环境和体育活动设施。

ASCVD风险评估

对于年龄在40-75岁的人群，应进行ASCVD10年风险评估，并在开始药物治疗前医生与患者讨论心血管风险，决定是否给与降压、他汀或阿司匹林治疗。是否存在额外的风险增强因素有助于指导特定个体进行预防性干预决策。对于20-39岁人群，每4-6年应对传统ASCVD危险因素进行评估；对于临界风险（10年ASCVD风险在5-7.5%）或中危人群（10年ASCVD风险在7.5-20%），应考虑以下风险增强因素以指导预防决策，仍不能确定者可进行冠脉钙化积分测量。

＊ASCVD风险增强因素

• 早发ASCVD家族史（男性发病年龄<55岁，女性发病年龄<65岁）

• 原发高胆固醇血症（LDL-C 160-189mg/dL（4.1-4.8mmol/L）

• 非HDL-C 190-219mg/dL（4.9-5.6mmol/L））

• 慢性肾脏病（eGFR 15-59ml/min/1.73m²伴或不伴蛋白尿，未进行透析或肾移植）

• 代谢综合征

• 女性先兆子痫、早绝经

• 慢性炎症性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、银屑病、HIV）

• 种族（如南亚血统）

• 血脂/生物标志物: 

  ☆ 高甘油三酯血症(≥175 mg/dL，非空腹) 持续升高

  ☆ 高敏C反应蛋白≥2.0mg/L

  ☆ Lp(a) 升高（≥50 mg/dL或≥125 nmol/L）

  ☆ apoB升高(≥130 mg/dL)

  ☆ ABI < 0.9

饮食管理

鼓励所有人保持健康的饮食习惯，强调摄入蔬菜，水果，豆类，坚果，全谷类、和鱼类，用单不饱和脂肪和多不饱和脂肪替代饱和脂肪，尽量减少反式脂肪、加工的肉类、精制碳水化合物和甜饮料的摄入。

指南建议减少食物中胆固醇和钠盐摄入有利于降低ASCVD风险，但未限定摄入量。

烟草管理

所有成年人在每次医疗访问中都应评估烟草使用情况，应强烈建议和帮助使用烟草的人戒烟，行为干预及药物治疗可联合使用以最大程度提高戒烟率。所有人均应避免吸入二手烟以降低ASCVD风险。

体重管理

超重和肥胖人群通过减重以减少ASCVD风险。对于超重和肥胖的成年人，建议至少每年计算BMI，也可通过测量腰围进行评价。

应进行生活方式指导，全面干预生活方式，如限制热量，对社会心理压力因素、睡眠卫生和其他个体障碍的评估。

对于无法达到推荐减肥效果的超重/肥胖患者，应减重并维持合适体重。

运动管理

强调成人每周应进行至少150分钟的中等强度体力活动或75分钟的高强度有氧运动(或相当于中强度和高强度运动的结合) ，以降低ASCVD风险。

若无法满足最低身体活动的建议,鼓励进行中等或高强度的体力活动,即使低于推荐运动量,也有利于降低ASCVD风险。此外，减少久坐行为可降低ASCVD风险。

血糖管理

对于2型糖尿病患者，改变生活方式，如坚持健康的饮食习惯和达到推荐的运动目标至关重要。如果需要药物治疗，首先推荐二甲双胍作为一线治疗药物（IIa）。

对于合并额外ASCVD危险因素的2型糖尿病患者，在生活方式干预及二甲双胍的基础上的降糖治疗药物，推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2抑制剂）或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂（IIb），可改善血糖控制和降低CVD风险。

胆固醇管理

强调应从生命早期开始关注ASCVD的危险因素，他汀类药物治疗的获益与全球ASCVD风险和治疗强度相关。推荐来自2018ACC/AHA胆固醇临床实践指南。

对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高（≥190mg/ dL）、40~75岁的糖尿病患者，以及经心血管风险评估确认的ASCVD高危人群（10年心血管风险>20%），推荐服用他汀类药物进行ASCVD一级预防。

对于中危患者（10年心血管风险7.5%-20%），建议使用中等强度他汀将LDL-C降低30%以上；

对于高危人群，建议LDL-C降低50%以上。对于40~75岁合并糖尿病患者，无论危险分层如何，均应给予中等强度他汀治疗。

对于20-75岁LDL-C≥190 mg/dL（4.9mmol/L），建议给予可耐受最大剂量他汀。对于存在多种ASCVD危险因素且合并糖尿病的患者，应给予强效他汀，使LDL-C降低50%以上。

对于中危患者，可根据是否存在心血管风险增强因素指导治疗决策。 

血压管理

建议对所有血压升高的成人进行非药物干预，推荐来自2017ACC/AHA高血压临床实践指南。非药物干预，包括：减重、心血管健康饮食、限钠、膳食补钾、体能锻炼、限酒。

对于ASCVD10年风险高于10%且平均收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg的患者，建议应用降压药物进行CVD一级预防；

对于确诊高血压且ASCVD10年风险≥10%的患者、高血压合并慢性肾脏病患者、2型糖尿病合并高血压患者，血压目标值<130/80mmHg；

对于ASCVD10年风险<10%，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg的患者，推荐启动降压药物治疗，目标血压通常<130/80 mm Hg。

对于无其他ASCVD危险因素的高血压患者，目标血压同样设定为<130/80mmHg。

阿司匹林

由于缺少明确获益证据，不推荐常规使用阿司匹林用于ASCVD的一级预防。

不建议对70岁以上患者常规应用小剂量阿司匹林进行一级预防，不建议对出血风险增加的任何年龄患者应用小剂量阿司匹林进行一级预防。

本指南推荐对于ASCVD高危、出血风险低的40-70岁的患者，可服用小剂量阿司匹林（75-100mg qd）进行一级预防（IIb）。

综上，新指南更注重医患互动、医生团队合作的工作模式。推荐根据ASCVD心血管风险进行综合管理，其中，保持健康生活方式，戒烟，保持理想体重，加强血压、胆固醇、糖尿病的积极治疗更为重要，阿司匹林仅限于40-70岁高心血管风险且低出血风险的个体进行ASCVD一级预防。