【领“冠”之路】这几类病变怎么治？药物球囊为优选

西方全败 2019-04-07

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原创：马志敏哈特瑞姆心脏之声 2018-11-07

支架的应用是冠脉介入治疗的重要里程碑，极大地提高了介入治疗的安全性并显著降低了再狭窄发生率，尤其是药物涂层支架的问世一度将简单病变的支架内再狭窄降到了极低的水平。但迄今为止，仍然存在一些药物支架治疗效果不理想或无法使用药物支架的病变/病例。

首先，随着接受冠脉介入治疗的病变日益复杂（比如弥漫病变、钙化病变、分叉病变等）以及大量合并复杂临床背景的患者（比如糖尿病患者、慢性肾功能不全患者）接受冠脉介入治疗，如何处理药物支架的再狭窄（instent restenosis，ISR）再次成为一个重要的临床问题，单纯球囊扩张术后再次出现ISR可能极大，再次置入药物支架则可能引发再次ISR和其它多次金属支架置入的风险；

其次，一部分病变如小血管弥漫病变、分叉病变、极度迂曲病变不适合置入药物支架或置入药物支架效果不理想；

第三，部分高出血风险患者无法维持长时间的双联抗血小板治疗。置入药物支架后往往会陷入治疗上的两难境地。药物涂层球囊（drug coated balloon，DCB）的出现为这些不适合置入药物支架或置入药物支架治疗效果不理想的患者带来了新的希望。

药物球囊的作用机制及其特点

药物涂层球囊实际上是输送药物的载体，球囊的表面携带抗细胞增殖的药物，球囊扩张时贴覆于血管壁提供了充分的药物接触面积，使脂溶性的紫杉醇能迅速被血管壁组织摄取并发挥作用，从而达到抑制血管内中膜增生，降低介入术后再狭窄率的目的。与药物支架相比，药物球囊不在血管内遗留多聚物和金属网格，可显著减少内膜炎症反应，极大地降低了血栓形成风险，可缩短双联抗血小板治疗的时间。同时，由于没有遗留异物，为患者保留了必要时的多次后续介入治疗机会。由于紫杉醇脂溶性良好，抗增殖作用稳定，迄今全球已经上市的十余种药物球囊均使用以紫杉醇为基础的药物涂层。

目前也有厂商在研制雷帕霉素衍生物的药物涂层球囊，但其疗效及安全性还未得到充分证实。单纯紫杉醇涂层的药物球囊存在生物利用度低的问题，为提高药物涂层的生物利用度，目前临床常用的产品均使用以紫杉醇为基础的混合药物涂层。以全球最早上市的药物（SeQuent Please，新普力）为例，采用 PACCOCATH 技术，在紫杉醇的基础上，添加亲水间隔物碘普罗胺，从而提高紫杉醇的生物利用度、增加药物与血管壁的接触面积并减弱药物分子之间的引力，单次药物释放即可发挥抗平滑肌细胞增殖作用超过14天。

自2003年首个药物球囊（新普力）治疗支架内再狭窄的临床研究 PACCOCATH ISR启动至今，多项临床试验均证实了药物在治疗多种冠状动脉狭窄病变、小血管病变、分叉病变等方面的疗效和安全性。在中国和西方大多数国家，药物球囊获得了治疗多种冠状动脉病变的适应证。

药物球囊的临床适应证

2.1 支架内再狭窄。支架内再狭窄是药物球囊的第一个适应证，也是目前药物球囊最普遍的临床应用适应证。多项临床研究证明，与普通球囊和药物支架相比，药物球囊在治疗支架内再狭窄病变时显示出了更好的有效性和安全性。例如，PACCOCATH ISR研究的2年随访结果证明了药物球囊治疗的安全性，且可降低再次血运重建的发生率；PEPCAD Ⅱ研究显示药物球囊治疗支架内再狭窄鬓边的疗效至少与药物支架相当，可以避免再次置入支架。基于上述研究结果，2014年欧洲心脏病学会心肌血运重建指南推荐使用药物球囊治疗各类支架内再狭窄病变（包括金属裸支架和药物支架），证据等级为IA级。2016年药物涂层球囊临床应用中国专家共识同样推荐药物球囊用于治疗支架内再狭窄病变。

2.2 冠状动脉原发病变。除支架内再狭窄外，药物球囊在治疗包括小血管病变和分叉病变在内的冠状动脉原发病变时也体现出了一定的优势，已经被批准用于治疗小血管病变。

2.2.1 小血管病变。尽管支架技术平台不断进步，冠状动脉小血管（血管直径小于3mm）置入药物支架后的再狭窄发生率依然很高，而且，一旦发生再狭窄后，由于血管内径小，再次置入支架的风险显著增加，如何安全有效地治疗小血管病变一直是冠脉介入治疗中的一个难题，药物球囊出现后很快就被用于治疗小血管病变。前瞻性PEPCAD研究是药物球囊治疗小血管病变的首个临床研究，冠状动脉造影随访结果提示使用药物球囊治疗小血管病变优于药物球囊及金属裸支架联合治疗。

BELLO研究比较了药物球囊和紫杉醇涂层支架治疗小血管病变的疗效，6个月造影结果显示，药物球囊治疗小血管病变的晚期管腔丢失明显优于药物支架，尤其是单纯使用药物球囊治疗效果更佳。根据以上研究结果，2016年药物涂层球囊临床应用中国专家共识推荐单纯药物球囊治疗是小血管病变治疗的优选方案。

2.2.2 分叉病变。分叉病变一直是介入治疗中最具争议的领域，尽管技术策略不断改进，但再狭窄、血栓的发生率仍高于普通病变。药物球囊问世后，很多研究者对其在分叉病变的应用进行了探索，初步的研究结果非常振奋，2016年药物涂层球囊临床应用中国专家共识推荐药物球囊可以用于分叉病变。但使用药物球囊的分叉病变最佳治疗策略仍在探讨之中。

2.3 其它适应证。（1）有高出血风险的患者，例如血友病、既往出血史、胃溃疡、严重肾功能衰竭的患者；（2）正在口服抗凝药物的患者，例如心房颤动患者、置换人工心脏瓣膜的患者；（3）计划近期进行非心脏外科手术的患者。

药物球囊使用中的注意事项

3.1病变预处理原则。使用传统或半顺应性球囊，球囊/血管直径比率0.8～ 1.0，使用适中的压力（8-14atm），以避免夹层。如果扩张不充分，可以考虑切割球囊进行充分预扩张。依据预扩张结果判断是否适合使用药物球囊治疗。如果同时满足以下三种情况，可以使用药物球囊治疗：（1）没有夹层，或者A、B型夹层；（2）前向血流TIMI 3级；（3）残余狭窄≤30%。三项任何一项不被满足，应当考虑其它介入治疗术式（如置入药物支架）。

3.2 药物球囊的选择及使用。药物球囊的直径要与血管直径匹配（参考直径比率为0.8-1.0）。为避免预处理部位或支架部位与药物球囊之间的“地理缺失”，要确保药物球囊覆盖预处理部位长度，并超出边缘各2～3mm。扩张药物球囊时使用命名压（7-8atm）以避免夹层，建议贴壁扩张持续30至60秒。

其它注意事项：（1）使用时勿触摸药物球囊部位，勿以生理盐水或其他液体浸泡，以免引起药物丢失。（2）为避免药物在到达病变部位前溶解在血液中，应确保药物球囊进入人体后在2分钟内送达病变部位并扩张；（3）如果使用药物球囊后出现严重夹层影响血流，仍然需要补救性置入支架。

3.3 术后双联抗血小板治疗。中国专家共识推荐单纯使用药物球囊时，术后双联抗血小板治疗时间为1至3个月。如果联合药物支架治疗，按照所用支架的双联抗血小板治疗要求维持双联抗血小板药物治疗。

典型病例

4.1 支架内再狭窄。