早读 | 经典：关于药物球囊技术，超全详解看这里！

药物球囊（DCB）通过球囊扩张将抗增生药物快速释放至血管壁，可以达到治疗冠状动脉狭窄“介入无植入”这一最终理念。药物球囊在支架内狭窄（ISR）和小血管中的应用其安全性与有效性已得到很好验证。目前DCB在分叉病变、大血管、高出血风险患者中的应用已得到越来越多的循证医学支持，其应用将趋于增多。

病变准备：

非复杂病变球囊扩张预处理：首选半顺应性球囊（预扩张球囊）而不是非顺应性球囊，以便更好观察病变反应，通常扩张时间20秒，勿快速充盈快速回撤。球囊直径选择较拟选用DCB直径小0.5mm或相等直径。必要时可应用硝酸甘油扩张血管从而了解血管真实直径。若半顺应性球囊难以充分扩张，应选择高压球囊、棘突球囊或切割球囊预处理，尤其适用于管壁钙化病变。对于ISR，推荐更积极的高压球囊扩张来处理可能的支架膨胀不良（ISR最好行IVUS检查）。个别病变即使高压力长时间扩张仍无法膨胀满意，可考虑旋磨/激光等手段预处理。

棘突/切割/双导丝球囊使用细节

棘突球囊：

1.尺寸选择：ISR---支架相同直径或大0.25mm；分叉病变/小血管病变/硬斑块---比半顺应性球囊小0.25mm。

2.针对硬斑块球囊通过困难时匍匐前进，见示意图：

3.最初2-3atm的扩张中，需缓慢扩张，直到尼龙棘突丝接触到病变。

4.尼龙棘突固定在球囊两端而不是在球囊表面，不要在体内旋转球囊（可能导致尼龙棘突缠结）；需注意避免其他器械穿过球囊；不要穿支架网眼；不可在刚植入支架的远端病变处使用；不可在支架断裂或变形处附近使用；

切割球囊：

1.直径选择：造影下，血管直径大于等于3mm，球囊/动脉比不超过1.1:1.0；血管直径小于3mm，球囊/动脉比1:1。

2.充盈/排空：缓慢充盈：每5s升高1atm；缓慢排空：每5s降低1atm。完全排空后回撤。

双导丝球囊：

先2atm持续10～20秒后加压到4atm持续10～20秒后正常扩张，以使双导丝调整到最佳角度180度。不建议使用于：硬的钙化病变、极度弯曲病变、CTO病变、对吻技术。

病变预处理后需从以下4个方面评价：

1）预处理时球囊膨胀充分；

2）小于30%残余狭窄；

3）血流TIMI3级；

4）无限制血流的夹层（A型与B型夹层一般可以放心使用DCB，C型夹层可以考虑使用DCB，目前推荐C型及以上夹层需支架置入）。

预处理后出现夹层是不可避免的，知晓并熟练应用预扩张的技巧可减少严重夹层的发生率。关于冠脉NHLBI分型，如下图所示：

 

DCB输送：

因有较大外径故输送难度较一般球囊更大。目标病变较远、极度扭曲或近段有明显钙化病变时需警惕DCB输送失败。解决办法：选用更好支撑力指引导管；延长导管；双导丝；指引导管深插等。DCB从包装取出后避免与手或者液体接触，Y阀充分打开后送入。尽可能快的送至目标病变处，第一次输送失败后，不推荐重复使用。药物球囊应覆盖预处理部位以近或以远至少2毫米。

DCB释放：

缓慢加压至命名压（或至更高压力），然后维持足够长时间（30s已能满足药物充分释放，但延长至120s更好，可以减少夹层发生率）。DCB撤出后避免立即撤出导丝，观察5-10min后再造影评估，观察有无严重夹层，是否需要再补支架（尽管发生率低，但仍有可能）。

应用情况

ISR：

DES ISR主要表现为内膜增生伴新生动脉粥样硬化斑块。对于既往有多层支架覆盖、支架部位有重要分支血管、不能耐受长时间双联抗血小板治疗的ISR患者，DCB更具优势。目前DCB治疗ISR指南推荐级别（I，A）。病变准备如前所述。推荐使用IVUS或OCT了解支架内狭窄原因，若有明显支架膨胀不良，需高压球囊高压力扩张；往往支架内狭窄伴有钙化或者致密纤维化，切割或棘突球囊可以获得更好的管腔和避免预扩张球囊的滑动。

小血管：

小血管定义：血管直径≤2.75毫米或<3.0毫米。尽管支架置入在小血管与大血管内同样有效，但是对于小血管来说，置入支架后期管腔丢失更明显，ISR与临床事件发生率更高。DCB可减轻小血管的炎症反应，拥有更均匀的药物释放，长期预后更好。

大血管：

越来越多证据证明DCB在大血管（直径≥3毫米）中的有效性。但仍缺乏大规模随机对照试验。

分叉病变：

欧洲心脏协会推荐主支支架，分支必要时支架为分叉病变的默认处理策略。此处理方式时，分支DCB优于普通球囊扩张。尤其对于Medina 0,1,1分型的分叉病变，分支直径等于或大于2mm，DCB处理策略有较低的再狭窄与再次血运重建率。

 

目前DCB在分叉病变中的应用策略有两种：

1）主支支架分支DCB；

2）主支分支均DCB。对于分叉病变，双DCB可以尝试，若预处理病变后主支夹层明显（C型及以上），可选择主支支架+分支DCB策略。若分支夹层亦较严重可选择主支支架，分支支架接近主支+DCB扩张分支开口部位，既能避免支架梁相互重叠，又可预防分支血管急性闭塞，效果可能优于传统双支架技术。

特殊临床情况：

糖尿病：大概25%的PCI患者同时患有糖尿病。这类患者冠脉病变弥漫复杂，血管细小，PCI难度大，支架置入后易引起血小板聚集、炎症，支架内血栓及支架内狭窄发生率较高，预后相对更差，对于这些病变DCB较支架更适用。

高出血风险：老年患者及因房颤需口服抗凝药物的患者PCI术后一年内有25%-40%出现出血并发症。对于高出血风险患者，DCB较支架有明显优势。最近临床试验显示单纯DCB处理冠脉血管最短双联抗血小板时间可缩短至4周。有资料显示对于异常高出血风险（有最近出血病史或未来短期内需外科手术）者，DCB术后可应用一种抗血小板药物。

急性冠脉综合症：ACS患者应用DCB资料有限。当对于开通后血管直径难以把握的，可考虑应用DCB，若造影显示有明显血栓，应避免应用DCB（药物无法有效到达血管壁）。急诊恢复TIMI3级血流后择期DCB是合理的选择。最近PEPCAD NSTEMI试验显示非ST段抬高心梗患者，单独应用DCB不劣于支架治疗。

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本文来源：心血管一线