【中内】20考研进行时-第157天

  痢  疾  

【复习点睛】

痢疾需要考生重点掌握辨证分型，注意寒湿痢用的不同版本的方药。

考点一: 痢疾的概念及历史沿革

考点

击破

 

1.痢疾的概念  

痢疾是由于邪蕴肠腑气血凝滞，大肠脂膜血络损伤，传导失司，以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症的病证。是一类或具有传染性的疾病，多发于夏秋李节。

2.痢疾的历史沿革

(1)《内经》谓之“肠澼”，《难经》谓之“大瘕泄”。

(2) 汉· 张仲景将泄泻与痢疾统称为“下利”，制定了治疗湿热痢用的白头翁汤，并提出了：“下利便脓血者，桃花汤主之”的虚寒痢主方。

(3)至晋唐方谓之痢《千金要方·热痢第七》指出：“大凡痢有四种，谓冷、热、疳、蛊：冷则白，热则赤，疳则赤白相杂……蛊则纯痢瘀血。”并举有治赤白滞下方。

(4)痢疾病名首见于宋·严用和《济生方·痢疾论治》：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。”

(5)金元时代已认识到本病能相互传染、普遍流行而称“时疫痢”。

(6)在治疗方面，金·刘河间提出，“调气则后重自除，行血则便脓自愈”的法则，至今依为治痢之常法。

(7)明·张景岳特别强调，治疗痢疾“最当察虚实，辨寒热”。

(8)清·喻昌创“逆流挽舟”之法，并在《医门法律·痢疾论》中云:“引其邪而出之于外”创活人败毒散。

考点

点拨

此考点考查历代著名医家对痢疾病名、病机、治法的论述。应重点掌握刘河间治痢疾的方法晋唐开始痢疾病方谓之痢，以及哪本书将痢疾称之为“滞下”。

考点二: 痢疾的病因病理

考点

击破

1.病因  

本病多由外感湿热，疫毒之邪，内伤饮食生冷，损伤脾胃与肠腑而形成，其发病多与季节有关。

2.病机   

基本病机为湿蕴肠腑，气血凝滞，传导失司，脂膜血络受伤而成痢。病理因素为湿热，疫毒、寒湿、食积等。痢疾的病位在肠，与脾胃关系密切，可涉及肾。痢疾日久，可导致肾气衰惫或脾肾阳虚，下痢不止。

3.病理转归   

湿热、疫毒之气，上攻于胃，或久病伤正。胃虚气逆，则胃不纳食，而成为噤口痢；痢疾迁延，正虚邪恋，或治疗不当，收涩太早，关门留寇，则成久痢或时愈时发的休息痢；痢久不愈，或反复发作，不但损伤脾胃而且影响及肾，导致脾肾亏虚，形成下痢不止。

考点三:痢疾的辨证论治

考点

击破

辨证要点

本病首辨虚实，其次辨寒热，再次辨伤气、伤血。

治疗原则

①热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之。寒热交错者，清温并用；虚实夹杂者，通涩兼施。②赤多重用血药，白多重用气药。调气和血，消积导滞。③顾护胃气，在痢疾的治疗中贯穿始末。

分证论治

记忆歌决

证型口诀:寒湿湿热疫毒痢，阴虚虚寒并休息。休息发作缓解期。脾虚淤血寒热杂。

方药口诀:寒湿胃苓芍湿热，白头芍药治疫毒。阴虚痢疾驻车丸，桃花真人虚寒痢。发作期用连理汤，脾气虚弱益气汤，少腹逐淤淤血阻，寒热错杂乌梅丸

1.寒湿痢
临床表现：痢下赤白黏冻，白多赤少，或纯为白冻，伴有腹痛，里急后重，饮食乏味，胃脘饱闷，头身困重，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。
治法：温化寒湿，调气和血。
代表方：胃苓汤加减。[提示:新世纪(第二版)全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》痢疾之寒湿痢代表方:不换金正气散加减。]

2.湿热痢

临床表现：腹痛，里急后重，下痢赤白相杂，肛门灼热。小便短赤，苔腻微黄，脉滑数。

治法：清热化湿解毒，调气行血导滞。
代表方：芍药汤加减。若痢疾初起，发热恶寒，头身重痛，见表证者，可用解表法，活人败毒散主之。倘身热汗出，脉象急促，表邪未解而里热已盛者，则用葛根芩连汤。若夹食滞，见痢下不爽，腹痛拒按，苔黄腻，脉滑者，可加积实导滞丸。如表证已减，痢犹未止，可加香连丸。

3.疫毒痢

临床表现：发病急骤，痢下鲜紫肤血，腹痛剧烈，里急后重较湿热痢为甚，或壮热口渴，头痛烦躁，甚则神昏痉厥，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数。

治法：清热解毒，凉血止痢。
代表方：白头翁汤合与芍药汤加减，如见神昏谵语，甚则痉厥，脉象弦细，舌质红绛而苔黄糙者为热毒深入心营，上方加羚羊角、鲜生地等再合用神犀丹或紫雪丹以清热解毒，开窍解痉。

4.阴虚痢
临床表现：痢下赤白脓血，或下鲜血粘稠，脐腹灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，舌质红绛，或舌光红乏律，脉细数。
治法：养阴和营，清肠止痢。
代表方：驻车丸加减(提示:新世纪(第二版)全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》痢疾之明虚痢代表方：黄连阿胶汤合驻车丸加减。]

5.虚寒痢
临床表现：下痢稀薄，带有白冻，甚则滑脱不禁，或腹部隐痛，喜温喜按，食少神疲，四肢不温，腰酸怕冷，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。
治法：温补脾肾，收涩固脱。  

代表方：桃花汤合真人养脏汤加减。前方温中涩肠，后方兼能补虚固脱，若痢久脾虚气馅，导致少气脱肛，可用补中益气汤加减。

6.休息痢

（1）发作期

临床表现：下痢时发时止，日久难愈，饮食减少，倦怠怯冷，嗜卧，临厕腹痛里急，大便夹有脓血，舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数。
治法：温中清肠，调气化滞。
代表方：连理汤加减，久痢顽固不愈，症见寒热错杂者可服用乌梅丸。若脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白，脉沉者，用温脾汤。若久痢兼见肾阳虚衰，关门不固者，宜加四神丸。若下痢不能进食，或呕不能食，称为噤口痢，实证多由湿热、疫毒蕴结肠中，上攻于胃，胃失和降所致，证见下病、胸闷、呕逆不食，口气秽臭，舌苔黄腻，脉滑数，治宜泄热和胃，苦辛通降，方用开噤散加减。

（2）缓解期

1)脾气虚弱证
临床表现：腹胀食少，大便溏薄或夹少量黏液，肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，或脱肛，舌质淡，苔白或腻，脉缓弱。
治法：补中益气，健脾升阳。

代表方：补中益气汤加减。

2)瘀血内阻证

临床表现：腹部刺痛，拒按，下痢色黑，腹痛固定不移。夜间加重，面色晦暗，或腹部结块，推之不移，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。

治法：活血祛痰，行气止痛。

代表方：少腹逐瘀汤加减。

3）寒热错杂证：

临床表现：胃脘灼热，烦渴，腹痛绵绵，畏寒喜暖，下痢稀溏，时夹少量黏冻，饥而不欲食，强食则吐，四肢不温，舌质红，苔黄腻，脉沉缓。
治法：温中补虚，清热化湿。

代表方：乌梅丸加减。

真枪实练

01

哪一书，将痢疾称之为“滞下”

A.《内经》  

B.《难经》  

C.《诸病源候论》  

D.《干金要方》  

E.《外台秘要》

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答案与解析:D。《千全要方·热痢第七》指出：“大凡痢有四种，谓冷、热、疳、蛊：冷则白，热则赤，疳则赤白相杂……蛊则纯痢瘀血。”并举有治赤白滞下方。

02

痢疾辨证分型，应以何项为依据
A.寒热之多少  

B.正气之盛衰  

C.病邪之深浅    

D.病程之久暂

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答案与解析:ABD  痢疾辨证，首先要辨虚实，知寒热，判断病程的长久。

03

A.连理汤 

B.驻车丸 

C.地榆散合槐角散  

D.香连丸   

E.乌梅丸
3-1.久痢不愈，痢下赤白脓血，或下鲜血黏稠，脐腹灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，舌质红绛，少苔或者光红乏津，脉细弱，宜选用何方
3-2.便血鲜红，大便不畅或稀薄，或有腹痛，口苦，苔黄腻，脉濡数，宜选用何方

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答案与解析:3-1B。根据痢下赤白，痢下鲜血黏稠，虚坐努责，舌红绛或光红，可以辨证为阴虚痢，治当用驻车丸，养阴清肠。3-2.C 辨证为便血肠道湿热证。法当用地榆散合槐角散清化湿热，凉血止血。

04

“治湿是不利小便，非其治也”的治疗原则，适用于下列哪种病证

A.饮证 

B.痢疾 

C.黄疸  

D.泄泻

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答案与解析:ACD.饮证，黄疸，泄泻，都共同存在水湿病邪。故治疗均可以祛湿利小便，但痢疾的病机多为湿热，利湿会伤阴加重病情，故痢疾禁用利湿。

05

疫毒痢临床可见
A.痢下脓血  

B.壮热烦渴  

C.呕逆秽臭  

D.神昏痉厥

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答案与解析: ABCD疫毒痢临床可见发病急骤，用下鲜紫脓血，腹痛如绞，里急后重，较湿热痢为甚。或壮热口渴，头痛烦躁。甚则神昏痉厥，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数。

编辑：芩黛