脑转移肿瘤的SRS再程放疗

新发病灶的SRS放疗

日本伽马刀协会开展的一项前瞻性观察研究（JLGK0901），在2009年3月至2012年2月间，Masaaki Yamamoto等用伽马刀治疗了1194例新发脑转移患者（肺癌76%，乳腺癌10%，其它实体瘤14%）。
※脑转移病灶情况

肿瘤数目1-10个，最大体积小于10立方厘米，最大直径小于3厘米，总体积小于15立方厘米，卡氏评分不低于70。

※伽马刀型号

瑞典医科达Leksell-B型，Leksell-C型和Perfexion。
※伽马刀剂量
病灶体积小于4立方厘米：22±2GY。

病灶体积4-10立方厘米：20±2GY。

视神经病灶：小于10GY。

脑干病灶：<1立方厘米 20GY，1-4立方厘米 18GY，4-10立方厘米 16GY。

※疗效
对于脑转移肿瘤数目1个，2-4个和5-10个，伽马刀后神经系统功能影响，神经原因引起的死亡和原位复发概率没有明显区别，而2-4个和5-10个肿瘤组的新发病灶概率显著高于1个肿瘤组，见表1。

2-4个和5-10个肿瘤组间中位总生存期没有差异，见图1。

※不良反应

伽马刀的耐受性良好，肿瘤数目多少没有影响，见表2。

※进展后的治疗

伽马刀治疗进展后，再程SRS 38%，全脑放疗9%，手术2%。

SRS后新发病灶的再程放疗

对于SRS后新发病灶的治疗，目前并没有治疗指南和高级别的证据。多数情况下，选择再次SRS是可行的，可以延长总生存期，相对全脑放，明显减少了认知功能损害。

SRS后原位复发的再程放疗

如果先前SRS有效时间持续6个月以上，而且影像学支持肿瘤复发而不是假性进展或放射性坏死，可考虑再次行SRS。

※假性进展

脑转移肿瘤经放疗后，可能出现假性进展，多数出现于放疗后3个月内，少数患者发生时间更晚。病灶呈均匀或不均匀、厚壁强化，伴有明显增大的瘤周水肿，患者症状和体征使用激素及脱水药物能缓解，随访过程中病灶强化减弱，水肿带减少，随时间推移病变趋于稳定，囊壁皱缩形成花环样变。

鉴别假性进展与肿瘤复发的单次检查目前首选MRI灌注成像（PWI），假性进展通常表现为低灌注。

※放射性坏死

脑放射性坏死是放疗后的严重并发症，一般发生在放射治疗6月以后，位置在原肿瘤区或其周围，与肿瘤复发相似的临床表现及常规MRI形态学改变，常规CT及MRI并不能可靠地鉴别脑肿瘤复发和放射性坏死，可使用MRI灌注成像，放射性坏死通常表现为低灌注。

使用贝伐珠单抗能够改善放射性脑损伤，并有效减轻放疗后脑水肿。

※SRS再程放疗

德国学者Panagiotis Balermpas等回顾分析了31例脑转移实体瘤患者经SRS治疗后原位复发再行SRS的情况。这些患者的中位年龄在首次SRS时为64岁，再次SRS时为65岁，二次SRS之间的中位间隔时间为12.4月，KPS 评分均在60以上。一共32个复发病灶，乳腺癌10个，非小细胞肺癌10个，黑色素瘤5个，其它实体瘤7个。其中14例患者，同时在化疗、免疫治疗或靶向治疗中。二次SRS放疗参数见表3。

随访时间11.9月，1年局部控制率（LCR）为79.5%，一年生存率为61.7%。25例患者在再程SRS后没有发现不良反应，4例（12.9%）患者发生3-4级放疗相关不良反应。