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在众多的并发症当中，大血管并发症往往出现在代谢综合征的背景下，同时会伴有高血压、血脂紊乱、肥胖等；而微血管并发症的出现主要是由于高血糖的糖毒性引起的，是糖尿病的特异性损害。临床和相关动物实验表明：糖络并重治疗2型糖尿病可调节体重、血糖、血脂以防治代谢综合征从而有效防治糖尿病及其并发症，并且发现治络是独立于治糖之外的防治并发症的有效方法[1][[2][5]。
1 糖络并治理念 糖络并治理念是在临床应用“辛开苦降”、“苦酸制甜”、“全程通络”学说治疗糖尿病等基础上凝练而来。即治糖与治络并重治疗2型糖尿病，强调早期干预以治未病，从而积极有效防治糖尿病及其并发症。 基于2型糖尿病不完全等同于消渴、消渴病，针对其病机演变规律，将其划分为郁、热、虚、损四大发展阶段[3]。在疾病早期，由于饮食失调、情志失畅使得中焦斡旋失司，气机郁滞化热。如《素问》云：“此人必数食甘美而多肥者，肥者另人内热，甘者另人中满，故其气上溢，转为消渴。”《灵枢·五变》“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”此期当选用辛开苦降斡旋中焦气机，使清升浊降，阴阳枢机调畅，脏腑气化功能正常；否则由郁而化热，由热而耗气伤阴，渐致气阴两伤，阴阳互根互用，久之则阴病损及阳，终致阴阳两虚。此当选用味苦之品以清泻内热，味酸之品以收敛气阴，苦酸相伍以制甜，临证变通则或佐以辛味以护胃阳，同时辛可开郁，或少佐甘味以求酸甘化阴养津。又甘味入脾，“食入于阴，长气于阳，有守中之阴在，自有温中之阳在。”二者共护脾胃。 肥胖2型糖尿病患者，肥胖是其糖尿病发病的根本，基于古人对肥胖的认识――“肉人、脂人、膏人”，及笔者对肥胖2型糖尿病的诊疗经验，认为肥胖的源头病因为“膏”、“浊”，由“膏”、“浊”化生“痰”、“瘀”、“毒”，而“膏”“浊”、“痰”、“瘀”皆阻碍气机的运行，气郁血瘀而化热，热则消烁津液，发为消渴。考虑可能由于“膏、浊、痰、瘀、毒”导致胰岛素体抗、降低周围组织胰岛素的敏感性、损害胰岛细胞功能，使得糖、脂代谢紊乱终致肥胖、糖尿病。同时由于郁、热影响气血运行，络脉必为邪所干，早期治络亦十分必要。动物实验也验证了这一理论，从糖尿病大鼠成模或从成模6个月后分别给予活血通络药物进行干预，研究结果显示：通络药对糖尿病微血管病变如视网膜、肾脏病变都有较好的防治作用，能明显减轻或者延缓微血管病变的发生发展，且早期干预胜于后期治疗，疗效与应用时间成正相关。因此从明确糖尿病诊断时起就应关注络脉的问题，即使没有典型的临床表现也应积极治络。 根据糖络并治原则组方的开郁清胃颗粒[4]对糖尿病及代谢综合症患者胰岛素敏感性、血糖、血脂、血流变学及体重、腰腹围均有改善作用，并从中化裁活血通络之药，对单纯性肥胖患者的血管内皮功能进行干预，结果表明患者血管内皮功能紊乱、血脂异常得到明显改善，血管内皮功能基本恢复。提示糖尿病发病前的肥胖阶段就存在络脉阻滞不畅，证明用活血通络药物提前干预治疗的必要性及科学性。在对IGT患者细胞一相分泌功能的研究中，开郁通络的降糖0号[5]具有恢复IGT患者一相分泌功能的作用，使患者血糖恢复到正常水平。糖脂紊乱获得改善并使微血管损害有所恢复。提示糖络并治可能通过保护糖耐量异常患者的胰岛功能，调节糖脂代谢平衡，从而防治2型糖尿病及其并发症。 2 糖络并治常用的治法及方药 治糖当以辛开苦降、苦酸制甜。 糖尿病患者初期多实证，多见有口渴，食量大，便干等症。可与“大柴胡汤”或“三黄汤”治疗。患者久食肥美之品或情志失于调节郁而化热，此热邪可充斥三焦，故选用三黄汤，黄连、大黄、黄芩分泻三焦之热。大柴胡汤辛开之半夏、生姜与苦降之黄芩、大黄配伍，开郁火，清胃热，中焦得以斡旋，三焦之热自清。虚实夹杂者予当归六黄汤或半夏泻心汤。当阴已虚但热邪未尽时，见有发热、面赤、心烦、口干唇燥、盗汗等症可予当归六黄汤，此方当归、生熟地育阴养血，培本以清内热，黄芩、黄连、黄柏泄火除烦，清热坚阴。黄芪益气固表诸药合用阴固则水能制火，热清则耗阴无由。而一些寒热夹杂见有胃痞不适，舌苔薄黄而腻者可予辛开苦降之剂半夏泻心汤以调和寒热。方用黄芩、黄连之苦寒降泻除其热，干姜、半夏之辛温开结散其寒，人参、甘草、大枣甘温益气以补虚。寒热并用，辛开苦降，气得升降，诸症尽消。到了糖尿病后期，以虚损为主的阶段予以乌梅丸。方中重用乌梅，本意在于制蛔，应用于糖尿病则取其酸收以敛阴，黄连、黄柏清其热，蜀椒、细辛、干姜、附子、桂枝以温阳，人参、当归补养气血，诸药和用虚损得以补益，阴阳得以调和。常用的苦味之药有黄连、黄芩、大黄。常用的酸味药有乌梅、五味子、石榴皮，取其除热、敛阴、生津之效。 治络尤重分期，络滞阶段重在活血化瘀，络瘀阶段重在化瘀通络，络闭阶段重在通络。 初期血液郁滞，如《丹溪心法·六郁》所云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病多生于郁。”结合糖尿病，络损多由郁而致。又叶天士云“络以辛为泄”“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨。”因此可以选辛味药如姜黄、桃仁以开郁泄络。又《血证论》所云：“新血曰生，瘀血无处可留，迫之不得不去。”“知此则以去瘀为生新之法，并知以生新为去瘀之法。”故合用四物汤以生新活血化瘀。 络瘀阶段重在化瘀通络 糖尿病络损发展到中期，血流瘀滞，则应重在化瘀通络，宗《素问·至真要大论》“疏其血气，令其调达，而致和平。”“结者散之，留者攻之”临床多选用桃红四物汤、桃核承气汤、桂枝茯苓丸。瘀血初期可用桃红四物汤养血与逐瘀并行，若血瘀较重的患者则应选桃核承气汤，大黄用量需注意，仲景原方中大黄用到四两。《神农本草经》云：“大黄味苦寒，主下瘀血、血闭寒热、破癥瘕积聚。”且伍以桂枝辛温之品以通行血脉。但考虑糖尿病患者体质因素应中病即止。待患者络脉血瘀日久正气渐消，则应选桂枝茯苓丸。 络闭阶段重在通络 通络重在虫类药的应用。应用虫类药通络始于仲景，发展于叶天士。《临证指南医案》云：“其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通。”可选用含虫类药的大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸、抵当丸以通络去瘀。 但临床上三个阶段往往共存，应辨别疾病主要处于何阶段而选方用药，不可拘泥于一方一药。且要考虑到患者体质，攻罚不可过，补益不可滞。 注意辛温药的应用。在通络方中要佐之以温，伍之以酒，大黄蛰虫丸可以酒调服，取“香辛可入络通血”之意。 |
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