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上节课呀，咱们讲了斑、疹的形态，和它形成的机理。下面进一步分析一下，斑、疹出现的临床意义。 斑和疹的出现总归不是好现象，它说明病情重，说明热邪深入营分、血分了。但是从另一个角度来讲，在热性病里头能够出现斑、疹也不是坏事， 为什么呢？它说明，营分和血分的热邪它有外来的出路，是热邪在找出路。 所以在以斑、发疹之前，要透没透之际，往往出现高热、烦躁、口渴、舌绛、苔黄、脉数，这种里热憋在里面，发泄不出来，出现一派高热的表现。 而斑、疹出来之后，往往热象就减轻了。你比如说，发斑、发疹之前。发斑之前，头脑昏闷不清，有昏闷的表现，甚至于出来耳聋。唉，当斑发出来之后，轻了；发疹之前，胸闷、咳嗽，疹发出来之后呢？咳嗽、胸闷都减轻了。说明，通过发斑、发疹，热邪有了出路。因为它发在体表啊，邪出来了，热也就泄出来了。或者是丘疹出来了，热也有了外达的出路了。总归说明邪热是在向外发，所以从这个角度上讲，发斑、发疹它也是透热的一种出路。 那么斑、疹出来之后，它的预后怎么样呢？当然也有斑、疹出来之后病情减轻的，也有的出来之后病情并不减轻，甚至于越来越重。 那么就应该从各方面去观察。怎么观察？古人总结出来的经验： 一个是观察它的色泽。色，是颜色。泽，是光泽。颜色怎么样？有没有光泽？这是一方面。 再一个方面，（观察）它的形态。是紧还是松？ 再一个方面，观察它的疏和密。是稀疏啊？还是特别致密； 另一方面，需要和全身的症状结合起来，综合分析。 下面我们先看观察色泽。红活荣润为顺。所谓红活荣润，就是指颜色鲜红而有光泽，很润泽，不干枯。润，是指不干枯。活，是指活泛，不紧。这为顺证。说明血液的运行还流畅，热邪出来了，热邪外达了。这是好现象，是顺证。 色艳红如胭脂。呈胭脂色，很鲜艳。说明血热炽盛，说明热重。 紫赤如鸡冠花，为热毒深重。发紫，热毒深重。为什么呀？伤血中的津液严重了。血中的津液损伤得严重，血液浓缩了，它就紫。说明热毒重，阴伤也重。 色黑，为热毒极盛，最为凶险。出黑斑，血都成了黑色的了，那里面还有水吗？所以最重。但是如果黑而又有光泽，虽然热毒盛，阴伤重，但是它还有希望，因为它还有光泽，说明还有生机。 如果黑而隐隐，四旁赤色。隐隐约约地发黑，四边还是红的，这是说明火郁内伏，热邪郁在里面，但是气血还能流通。这个时候如果用大剂清凉透发，比方说清瘟败毒饮这一类的方剂，还有希望。 如果黑而晦暗。又黑又没有光泽，像煤烟一样，那就说明元气衰败，热毒锢结，也就是说血中的津液大量消耗，血液完全凝聚了，不流动了，像这种最为难治，预后不好。 总之，不管是斑还是疹，颜色越深病情越重。颜色越深，说明血中津液消耗得越重，所以病情就重。 雷少逸有一个总结，他说：“红轻、紫重、黑危”，这句话高度概括，红色病情轻，紫色加重，到黑色最危险。那就说明邪气盛而津液伤的程度越来越严重。 这是从颜色和光泽来看。总归为颜色越红越好，越深越不好；有光泽好，没有光泽不好。 从形态上看。斑、疹的病态和病情的轻、重预后关系很大。余师愚在他的《疫疹一得》里面说，“苟能细心审量，神明于松浮、紧束之间，决生死于临症之顷”。就是说，作为医生，你要细心观察斑、疹的形态，是松还是紧？所谓松浮，就是在皮肤表面，用手一摸呀，它有松动感，能动，很活泛。所谓紧束，就是用手捏不动，有根，像扎了根一样，很死，它就重。 一般来说，斑、疹松浮洋溢，如洒于皮面者，为邪毒外泄，预后大多良好，属顺证。很松动，颜色是鲜红的，用手一摸能随着你手而动，不紧，很活泛，像洒在皮面上一样，这个预后好。说明热邪有出路了，津液损伤也不严重。 斑、疹紧束有根，从皮里钻出，“如履透针，如矢贯的”，则系热毒深伏有根，锢结难出之象，预后不好，属逆证。这句话也是余师愚说的。这个斑、疹紧束，像有根一样，有人把它叫作斑丁，像钉子钉的一样，像钉子钉在木头板上一样，拔都拔不动，那说明血液非常的粘稠，凝聚得非常的厉害。余师愚这句话说，像从皮里头钻出来的一样，“如履透针，如矢贯的”，是什么意思呢？这句话说得很形象啊，就好像咱们纳鞋底儿一样，“履”，是鞋啊，纳鞋底的时候，你拔那针容易拔吗？拿针锥子扎一个眼，再拿大针往里穿绳子，来回纳鞋底。那针很不容易拔，很紧。这儿形容“如矢贯的”，“的”是什么呢？靶子，咱们现在不是打靶吗？就是打靶的那个靶，叫“的”。“矢”是指箭头。像箭往靶上射一样。一个木头板做一个靶子。当！一下射上了，你还拔向出来吗？很不容易拔。就像钉子钉在靶上一样，很紧。像这种情况就说明热毒深伏。由于热毒深伏，就严重地消耗了血中的津液，血液非常的粘稠，凝在那儿了，所以它病情重，预后不好。 甚至于有人形容斑，为“饼塔”，什么意思呢？像咱们烙饼一样，烙出一张来搁在这儿，烙出一张来搁在这儿，这饼一层一层往上摞。斑如果是这样，那更危重，为什么呢？说明它那个出血反复不止，出了一层形成了，又出了一层，又出了一层，像烙饼一样，一层一层往上摞，反复出血不止，你血根本就没有止住啊，热邪还在消耗血液，还在出血，既耗血又动血，血液损伤非常严重。这种情况都属于危象。 这是从形态上来看。另外从它的分布的疏密来看。 斑、疹分布的疏密，可以反映热邪的轻重。如果说斑或者疹分布得稀疏均匀，这说明热邪轻浅，一般预后良好。出得很少而且是均匀分布，说明不严重。如果稠密融合成片，斑斑如锦文，一大片，是热毒深重，预后不良。所以叶天士说，“宜见而不宜见多”，简单地说就是见不宜多，出斑、疹并不见得坏，因为斑、疹能发出来，说明热邪有出路，但是发多了，那就严重了。所以见不宜多。 除了注意斑、疹本身的色泽、形态、疏密之外，还要结合全身的症状来考虑。结合全身的症状考虑有助于正确地辨证。如果斑、疹透发以后热势降低，比如说原来40℃，发斑了以后降到39℃、38℃，神清气爽，神志清楚，人也觉得舒服。这说明通过发斑、发疹热邪有出路了，外达了，外解里和，邪气向外解了，里面脏腑就安和了，这是好现象。 如果斑出而热不解，发出来还是40℃，甚至还升高，或者是甫出即没，刚露个头要出吧，它不往外发了，又回去了。这说明正气衰败，没有力量托邪。斑、疹能够出来是说明你正气充足，能把热邪往外拱。如果是刚露个头又回去了，说明正气不足，托不出来，它没有力量把热邪向外发散。或者是神志昏愦，人深昏迷，肢厥、脉伏。四肢厥冷，脉搏摸不着了。这都说明热毒内闭，正气不支，正气衰败，预后都不好。 总的来说，结合临床全面观察，有助于我们对斑、疹的诊断，判断预后。 下面还要说明一个问题，治疗。治疗，当然咱们后面要讲，这个地方也应该提一提。 简单地说，斑宜清化，应该用清化法。所谓清华，就是清热凉血化斑，用叶天士的话说，就是“凉血散血”。因为斑是瘀在皮下的瘀血，已经从经脉里出来了，瘀在皮下了，所以治疗呢，它是血热造成的，应该凉血，然后应该消散瘀血。至于怎么散？既要养阴又要活血，通过养阴来释稀血液，使它具有流动性，再加上活血的药一推动，使它消散。这个问题咱们在春温病里边再讲，以犀角地黄汤为代表方剂。凉血散血法，把斑化开，就是把瘀血化开。 疹不是血管外的瘀血，它是经脉内的充血，所以它的治法就不一样了，要用透发的方法，应该用透热外达的方法，使营分的热、卫分的邪向外透，这个治疗呢，就应该用辛凉轻解法，就不能凉血了，用辛凉的药，质地轻的药，向外透邪，使邪气外透。 它们俩的治法不一样，这个（斑）是清热凉血散血；这个（疹）是辛凉轻解透邪外达。斑不能透，斑不能用透法。所以古人也总结出来了，“斑宜清化，勿宜提透”，不应该用升提透发。这个“提”是指升提。“发”是指透发。不能用升提透发的药。为什么？因为它是血热导致的出血，你越用升提的药，越用透发的药，它出血越多。古代有人这么用，有人用升麻、柴胡、葛根这一类的升提透发的药，这种方法是错误的，所以吴鞠通就反复强调，斑、疹不能升提，不能透发。疹，应该是用透发的药，而不能用补气的药，不能补，一补就把邪气给补住了，反而透不出去了。吴鞠通讲，升麻、柴胡、葛根、当归、三春柳、白芷，这一类的药，一概不能用。为什么呢？这一类升提透发的药用了以后，它动血，它鼓动血液，使血液上行。本来它（邪气）向体表透发是正常现象，它从体表出去，不管是斑还是疹，都说明它是在找出路，邪气要从外走。你用这一类的药，使它往上升，（病人会出现），呛咳、神昏或者是抽搐。因为你把邪气给提到上面来了，它本来要往外走，你给它引到上面来了，所以出现了一系列的坏病。这个原则大家一定要掌握。， 再有一种情况，斑和疹一起出现。这一堆点里头有斑有疹，这一种情况临床上有没有？这种情况临床上有吗？斑和疹一起出现，都是小点，有的是斑，有的是疹，你怎么鉴别？这种情况怎么办？ 夹斑带疹的原因。应该说，它先是发疹，然后就发斑，由疹发展到斑。为什么呢？刚才咱们讲了，疹形成的病机是卫、营同病。太阴的风热邪气在卫分没有解，又窜入营分了，营分的热往外逼，太阴的热往里挤，内外夹攻，把血挤在那儿了，毛细血管充血了，没有回路啊，它既没有出路又没有回路，只好挤在那儿了。如果说卫分热不解，入了气分；营分热不解，入了血分，这不就是气血两燔吗？这不由疹变成斑了吗？毛细血管充血，时间长了以后，血管会不会破？破了以后照样出血，出了就是斑。所以疹和斑病因不一样，病机不一样，但是疹可以变成斑，疹继续发展可以变成斑。斑能回去变成疹吗？斑不可能变成疹，但疹可以变成斑。就是说呀，毛细血管充血时间长了以后缺氧，缺氧以后毛细血管通透性就增强。通透性增强血浆就开始渗出，然后大细胞往外渗，渗，渗，就出来了。所以发疹的病人，初起是毛细血管充血，时间长了以后通透性一增强，就可以导致出血，疹就变成斑了。 在初起的时候疹和斑可以同时出现，怎么鉴别？都是小红点，高出皮肤的是疹，不高出皮肤的是斑。看不清，拿手摸摸，这个一按褪色了，这是疹；这个按不褪色，这是斑。 这有什么临床意义呢？由疹向斑发展意味着病情加重，所以这个你要观察。像春温的病人，开始是发疹，然后逐渐就是发斑。这就叫夹斑带疹。 （夹斑带疹）这种情况下怎么治疗？你是透？还是清？到底选择哪个？这要看具体情况，不能一概而论。初起，以疹为主，由疹向斑发展的过程中，还是以透为主，还是给邪气找出路，使它透表而解。可以适当地加一点凉血的药，但是量不要大，太凉了冰住了，邪反而没有出路了。所以这时候仍然以透疹为主。邪气透出去了，有出路了，斑就不出了，它就不出血了。热已经出去了。所以在这种情况下，适当地加一点清热凉血的药可以，但是应该以透发的药为主，不能以清为主。大量的寒凉药进去以后，遏阻了气机，反而透不出去了。 如果说，（疹）已经开始融合成片了，斑多了，这个时候以清为主，稍加一点透的药，透热，入营以后也可透热转气嘛，它可以向外透一透。但如果都是出血点，都是斑了，你就不能再透了。这个就根据临床的表现具体地掌握。初起透中兼清。如果斑多了，这个时候就以清为主。 这是总的治斑、治疹，附带地谈一下夹斑带疹的问题。 还应该对照一下的是，我们刚才讲的斑，都是“阳斑”，温病的发斑叫阳斑，为什么？它是热邪造成的，热属阳。 临床上还有一种“阴斑”，阴斑是怎么造成的？是由于脾气虚，气不能摄血，也叫脾不统血。也就是说，血液在经脉里面运行，既要靠气的推动，又要靠气的制约，它也得有约束力呀，你推动着它在血管里流动，它跑了怎么办？所以气对它又有一个约束作用，这就叫气能摄血。因为这个气以中焦后天之气为主，所以叫脾气。（待续）19.47 |
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