伤寒论专题1

论扩大《伤寒论》方临床运用途径 

湖北中医学院    梅国强教授 

突出主证，参以病机 

  谨守病机，不拘证侯 

  根据部位，参以病机 

  循其经脉，参以病机 

斟今酌古、灵活变通 

  厘定证候，重新认识 

  复用经方，便是新法 

  但师其法，不泥其方      

《伤寒论》方，为外感热病立法，然其兼说杂病者，亦复有之，而辨证论治，原理互通，故《伤寒论》之方，可兼疗杂病；其中杂病之方，略加变化，亦可兼治伤寒(广义)。此所以扩大其临床运用之来由，一也。石寿棠谓“汉张太守著《伤寒》一书，立一百一十三方，三百九十七法，随病之变迁用之，千变万化。灵妙无穷，万病皆当仿之为法，不可仅作伤寒书读也。”[1]“万病”，言其多也。“仿之为法”，并非按图索骥，谓其仿效、近似、以类相从，灵活变通之意也。是以一百一十三方，虽为伤寒而立，然不专治伤寒，更非仅治百十三证，医者务须穷其理致。精于变化，触类旁通，以少应多。方得《伤寒》之奥妙。其二，大论文词古朴，示人以规矩，多显而彰之；示人以灵活，则往往隐于幽微。所述证治，或主随客省，客随主略；或以方测证，以证求方；或评其病机，或明其证候，或定其治法，种种不一，因之探隐索微，条分缕析，或因其证，或假其方，或合其机理，乃可扩大其方治范围。其三，仲景以六经立论。六经者，经络脏腑之总称也，而脏腑经络各有生理、病理特性，各踞其部位；经络根于脏腑，运行气血阴阳，循其路径，网络全身，而为有机整体。故其病证，合之为六，且曰阴曰阳，分之则名目繁多。惟其如此，则论中治脏腑病证之方，常可移作经络病证之法；疗经络病证之方，亦可易为脏腑病证之用。而调治脏腑经络，则气血阴阳得以和平。或旨在气血阴阳，而效在脏腑经络，是以扩大《伤寒》方之临床运用，又可于整体恒动观中加以揣摩。执方治病，最为实际，拙文不求理论之高深，但求临床之实验，兹探讨于下: 

一、突出主证，参以病机 

此言“主证”者，其义有二。一为某方所治之证候，就其典型而言，需脉证病机相合方可投剂，然则临床所见，典型病例较少，而不典型者恒多。故有主证虽同，而病机难以丝丝入扣者。此时用方，但求病机大体相合，无寒热虚实之径庭，便可据证用方，故云“参以病机”。此说似乎不经，然则仲景已开共其先河，如栀子豉汤证，须见心烦懊之类，病机为热扰胸膈，而在太阳篇则有发汗吐下后云云，在阳明篇则曰“阳明病……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上苔者，栀子豉汤主之”(221条宋版《伤寒论》，下同)，“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”(228)；在厥阴篇则曰“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦，宜栀子豉汤”(375)， 试比较以上数条，皆同中有异，是同为栀子豉汤所主，而演变过程实不相同。又如四逆汤证，多见于少阴、厥阴二篇，且不说此二篇之四逆汤证同中有异，即以六经病证而论，除少阳篇无此证外，其余各篇皆有，而太阳自非阳明，阳明自异于三阴，何以均有此证?盖不同疾病之发生发展演变，依一定条件，可出现相同之病理阶段，阶段既同，是必病机大体相同，于是投方则一，故不得谓其某方专治某病。以此而证之临床，并非虚妄，如太阳、阳明病之汗多亡阳，热利及肺热毒盛之虚脱等，皆可投四逆汤类，待阳回再议清热。前人有同书四逆、白虎二方，先后与服之验案，今有四逆、参附注射液，用于多种外感热病之相同阶段(亡阳或脱)，更为简捷，甚或有内闭外脱之证，可同时使用清热解毒(汤剂)、回阳固脱(注射液)者。以上是从阶段而论，若以疾病而论，如太阴病“宜服四逆辈” (277)，而少阴病、厥阴病、“霍乱”，四逆汤为主方之一，此一方而治多病之例也。更以笔者之医案为证。如小陷胸汤原治“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者”(138)，为痰热结胸之候，而患者刘某，女，36岁，以月经50日未行为主诉。询知多年经水愆期，少腹剧痛，量多色暗而有瘀块，渐致纳食甚少，胃脘胀闷，按之则痛，苔白而粗糙，脉弦缓，显系肝气郁滞，下损冲任，上犯胃腑之象。观此并非典型之小结胸病，然则胃脘胀闷，按之则痛，与小结胸同，而病机大体属实，故以小陷胸汤为主方，随证加减，冀其各奏其效：全瓜蒌10g，法夏10g，黄连6g，青木香10g，柴胡10g，丹参20g，制香附10g，炒川楝子10g，乌药10g，枳实10g，煅瓦楞10g，炒神曲10g。七剂而经水已下，少腹痛大有减轻，且胃脘和畅，饮食增进，精神慧爽，此非求病机之大体相符而何?再如乌梅丸又主久利，按理而论，当属寒热错杂之久利，然临床之久利，有寒热不甚明显者，亦可酌情用之。有邓姓者，男，38岁，腹泻三年，时发时愈，食荤尤甚，未曾根治，脉弦缓，苔白薄。正值壮年，胜任体力劳动，则非虚非寒；口和纳健，腹痛甚轻，乃非热非实，径用乌梅10g，黄连10g，炒黄柏10g，炒川椒10g，细辛5g，干姜炭10g，党参10g，附片10g，桂枝10g，焦楂炭10g。经服二周，已不腹泻，偶尔大便日行二次，为成形软便，后以调整脾胃月余，一年未见复发。此方治寒热不显之慢性痢疾及长期低烧，而寒热虚实难以分辨者，每获满意效果。 

“主证”之第二涵义，即某证候中之主要症状。惟其主症出现，则可据以选方，论中已有明训。如“伤寒四、五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”(99)。“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”(229)。“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤……”(230)。以上三条， 皆非纯属柴胡证，惟其胁下硬满之类主症出现，选用其方，而有所增损，此即但见一证便是，不必悉具，笔者引伸其意云:主症参以病机，非独柴胡证不必悉具，其余诸证莫不皆然。盖凡主症，常为某一证侯之重心，病机之主脑，据此选方遣药，用之多验。如刘某，男，35岁，以右侧腰脊、少腹痛为主诉，伴见胃中嘈杂，纳呆，干噫食臭，头昏，脉弱，舌苔白而粗糙。此例之主诉与生姜泻心汤证无关，然则胃中嘈杂，纳呆，干噫食臭，则为生姜泻心汤之主症，虽肠鸣、下利，仍选用生姜泻心汤为主方者，以其主症突出故也。疏方如下：法夏10g，干姜5g，生姜6g，黄连6g，黄芩10g，党参10g，神曲10g，柴胡10g，炒川楝10g，制香附10g，杜仲10g，续断10g，五剂病愈。 

二、谨守病机，不拘证侯 

谨守病机，不拘证候而用《伤寒》方者，尤为多见，此为扩大《伤寒》方运用范围之重要途径。盖以症状为表象，病机为实质故也，有表象迥异而实质相同者，故可异病同治，论中有吴茱萸汤，能治阳明寒呕；少阴吐利，手足逆冷，烦燥欲死；厥阴头痛、干呕、吐涎沫三证，以其浊阴上逆下犯所同也。笔者常以此方略事加减，治疗胞宫虚冷之痛经证，疗效亦佳。如章某，24岁，月经延期，经来小腹冷痛，牵引阴部及两股内侧，甚或全身恶寒，乳房胀痛，呕逆难以进食，一般须卧床数日，方可恢复。为书吴茱萸汤加减(炒吴茱萸10g，生姜12g，法夏10g，党参10g，乌药10g，郁金10g，玄胡10g)。嘱每次行经前数日服药，经停则止。治疗五个周期，竞使多年之痛经痊愈。又如麻黄连翘赤小豆汤，为治黄疸病之方，其病机为湿热内盛，熏蒸肝胆，兼以风寒袭表。笔者曾治一人眼疾，引用此方，原属臆测，不料疗效非同一般。病者黄某，25岁，十日来双目微红而肿甚，不痛而痒甚，迎风流泪，睫膜及睑缘有细小水泡甚多，微寒微热，无汗，不思饮食，小便黄，舌红苔白腻，脉浮，曾用多种抗菌素眼药及银翘解毒片之类无效，分析其病机为湿热内蕴，循肝胆经脉上犯，且合外感之风寒，投方于下:生麻黄10g，连翘10g，红饭豆10g，生姜10g，甘草10g，桑皮10g，薏米30g，茯苓15g，刺蒺藜10g，谷精珠10g。服药未及一周，而病证若失。因思前贤所言：医者，意也，方者，仿也，寓意极为深刻，决非空泛之词。笔者于临床之际，分析病机之余，若有意会所至，则精心选用大论之方，每有收获，此皆谨守病机，不拘证候之例也。 

又有某些疑难病证，西医固有明确之诊断，而疗效未能尽如人意，中医之治法虽较丰富，而不能准确称其病名，为临床计，可不论其病名，惟以病机是求，暂以病机称其证侯，亦可借用论中之成法。如谢某，女，23岁，发育正常，形体修长。素来恶寒，手足冷，面部经风吹后便起红色斑块，数日后逐渐脱皮，初起未曾介意，以致逐渐加重，入院治疗于冬季，双颊可见散在之红斑或紫斑，双手有黄豆大之硬结数枚，无明显压痛，继而皮肤发红，水肿，有散在水肿性红斑，并有少许水泡，痛痒不适。破溃后有深褐色之结痂，右大指有虹膜样皮损，双足病变与手略同，舌质暗红，苔白薄，脉细。西医经各项检查，确诊为“多型性红斑”，曾用氯奎、维生素E、葡萄糖酸钙等治疗无效。中医诊断虽难以指其病名，然则病机属血虚寒凝，考诸经方，惟当归四逆汤与之相合，而该条所述证候惟“手足厥寒，脉细欲绝”(351)而已，故舍证候而求病机，处方如下:当归12g，赤白芍各12g，桂枝10g，细辛5g，生姜3片，大枣10枚，木通12g，鸡血藤10g，熟地12g，红花3g，川芎10g，内服。另用当归10g，肉桂10g，干姜10g，细辛6g，红花10g，煎汤，乘热熏洗。治疗二十六天，症状消失，各项指标转为正常而出院，迄今五年余，未见复发。笔者遇疑难病证，若用常法不效者，必求诸经方，或偏方杂说，亦有释疑解难之时，未知同道以为然否。

三、根据部位，参以病机 

此言部位，指体表部位而言，如胸胁、心下、腹、少腹、头颈、项背等，一定部位之症状，每与相应脏腑功能失调相关。然须别其寒热虚实，故需参考病机，论中有关内容十分丰富，勿庸赘述。兹就其灵活运用，略举数则，以明根据部位，扩大经方运用范围之意。 

部位有泛称者，有确指某部者，先以泛称者言之，如白头翁汤所治湿热下利，其湿热虽来自中焦，而所损伤者，却在下焦之结肠，故有腹痛(小腹为甚)，里急后重等症，以部位言，可泛称下焦。由是联想，下焦湿热而有非痢疾者，可否使用白头翁汤?初，笔者以为不妨试用，即令疗效不佳， 亦无原则错误。盖以带下证，虽非大肠疾患，而常有小腹胀及阴部坠胀，与痢疾相似，且女阴与直肠、肛门毗邻，未尝不可一试，于是试用于湿热带下而阴痒者，不冀推理与实践相符，而且证明无论滴虫性、霉菌性或细菌性阴道炎(属于湿热阴痒者)，皆有疗效。基本方为:白头翁15g，黄连6g，炒黄柏10g，秦皮15g，苦参15g，蛇床子10g，兼胸胁胀闷者，加柴胡、郁金、枳实。兼中焦湿热症状者，加苍术、薏米之类，病重者，加败酱草、忍冬藤。此方不仅内服有效，而用药液坐浴，效果仍佳。此对病情复杂者，尤有临床意义。如病者胃痛属寒，而兼湿热带下，两相龃龉，处方困难，若胃痛处以内服方，带下处以坐浴方(于基本方中去黄连，加生大黄、明矾)，则可并行不悖，互奏其功。兹举例如下:黄某，39岁，农民，黄带多年不愈，量多质稠而臭，阴痒难忍，小腹坠胀，胃脘膨胀，饮食少进，脉缓，舌红苔白。处以基本方加苍术、薏米，头煎、二煎内服，三煎坐浴，经二周而病证解除。 

泛指部位尚有另一情形，如身疼痛之类，所属病证及其机理十分复杂，仅就桂枝新加汤证举其例，62条曰:“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”历来诸家皆曰太阳病之身痛，发汗则止；本证之身痛，汗后不休，为发汗太过，营气不足所致。曾治一例身痛患者杨某，女，28岁，农民。既无太阳病史，亦未服发汗药，其身虽痛，然非痛无休止，询其病情，乃一年前服西药(药名不详)治疗血吸虫病，疗程将近结束，便觉身痛，呈闪痛性质，并有抽掣感，四肢尤甚，一处闪痛之后，迅速转移他处，游走不定，移时缓解，旋复如故，痛苦不堪，不能参加劳动，脉弱，舌苔白，治疗未断，而病情逐渐加重，查阅前方，多是驱风胜湿，辛燥之品，或为“消炎痛”之类，揆其机理，良由药物毒性损伤营气，经脉失养所致，更兼久服辛燥，重伤营气，故反加重，经脉及其营阴，周身无所不至。因之，益气养营，即所以和利经脉，和利经脉即所以治身痛，遂仿桂枝新加汤意，处方如下:桂枝10g，生白芍24g，炙草6g，生姜10g，黄芪15g，党参15g，生地10g，当归10g，鸡血藤15g，忍冬藤15g，川芎6g。服药半月，身痛消失，可参加轻微劳动。 

确指部位者，如项背强几几，原属太阳兼证，无汗者用葛根汤，有汗用桂枝加葛根汤，而有些病情，虽项背强几几，然无太阳表证，如落枕、颈椎病即是。笔者皆以其部位确定不移，凡无热象者，均仿此而用，然在老年，无论体质强弱，咸以桂枝加葛根汤为宜，疗效尚称满意。吴某，男，43岁，患颈椎病及“肩周炎”二年余。项背强痛，难以俯仰及左右顾盼(第四、五颈椎骨质增生)，右肩关节疼痛，活动受限，勉强活动则喀喀作响，无明显寒热证象，脉缓，苔薄白。处以桂枝加葛根汤为主:葛根10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣10g，炙甘草6g，黄芪15g，鸡血藤20g，忍冬藤20g，当归10g，川芎10g，每日一付，连服一月，颈椎骨质虽无改变，然项强及肩痛消失。此方对病证日久，阴血不足之上肢、项背疼痛，亦有疗效。 

四、循其经脉，参以病机 

《伤寒》虽有专论经脉病证之文，然为数极少，治法更未详明，惟以经脉内属脏腑，故经脉循行部位之多种病证，皆可借鉴脏腑治法。若能辨证准确，依法化裁，一般能收效明快，是于无法中求法，亦法外之法也，足以补充《伤寒论》之未备。如柴胡桂枝汤治太阳兼少阳病，见“发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结”等，笔者以此方治疗太、少经脉为病，而无上述症状者多例，均有疗效。如杨某，男，23岁，学生，左侧颈连项部肿痛，运动不能自如，皮肤不红(西医诊断为左胸锁乳头肌炎)，余无不适，身体素来健康，考足少阳胆经“起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈……”，足太阳膀胱经“从巅入络脑，还出别下项……”。可见胸锁乳头肌恰与二经相连，患者体质壮实，脏无他病，则柴胡桂枝汤用亦不妨，用此方约十日，颈部肿胀消失，亦不疼痛。 

循经脉以疗疾病，尚有以下情况，即病证原属多种，而在同一条经脉之不同部位出现症状。不论部位之高下，均可依脏腑之方，权衡而用，如足厥阴肝经，绕阴器，过少腹，循胸胁，凡上述部位之疼痛， 硬结等，皆可用疏肝理气法，以四逆散为主，随证加减，此为循经脉之法，亦为执简驭繁之法也，病例如下: 

例一:淋巴结核，程某，男，9岁， 双锁骨上窝有肿硬之淋巴结二至三枚，大如拇指，小如蚕豆，压痛明显，低烧(体温37℃～38.5℃)三月不退，盗汗，纳差，形体消瘦，用链霉素、雷米封无效，转中医治疗，初服青蒿鳖甲汤加减，一周而体温正常，盗汗减少，考虑结核尚属侧部，为肝经所主，乃肝气兼痰郁结所致，故投下方以消结核:柴胡6g，白芍6g，枳实6g，炙草3g，夏枯草10g，浙贝6g，黄药子、白药子各6g， 制香附6g， 沙参6g，每日一剂，连续二月余，结核基本消失(或留绿豆至黄豆大小)。 

例二:乳腺增生病，季某，女，24岁， 左乳外上方有肿块如鸭蛋大，边缘较为整齐，活动，轻微压痛，皮肤正常，经穿刺作细胞学检查，证实为乳腺增生，伴经期少腹痛，余无不适，仍参加体力劳动，因思前人有乳房属胃，乳头属肝之说，是肝经亦主乳房部位，故投四逆散加郁金10g，制香附10g，浙贝10g，昆布10g，海藻10g，夏枯草15g，生牡蛎20g，黄药子、白药子各15g，连服三月余，肿块消失。 

例三:附件炎:陈某，女，45岁，十年前作输卵管结扎术后而患右侧附件炎，右少腹痛而坠胀，扪之，局部软组织增厚，压痛明显，月经失调，经期乳胀，少腹痛加剧，仍从肝经论治，用四逆散加制香附10g，橘核10g，炒川楝10g，荔枝核10g，丹皮10g，丹参15g，红花6g，桃仁6g。治疗过程中略有加减，服药二月余，症状消失，局部切诊无异常发现。 

例四:阑尾炎手术感染化脓后，肠粘连，创口硬结。王某，男，38岁，六年前阑尾手术化脓，治愈后，经常右少腹疼痛。近来因劳累过度，不惟疼痛再发，且创口疤痕明显肿大，赤热，质硬，压痛明显，拟疏肝理气，活血化瘀，兼清热解毒为法，方用四逆散加槟榔片15g，当归10g，川芎6g，制香附10g，乌药10g，知母10g，黄柏10g，败酱草20g，薏米30g，服药一周则疼痛大减，半月后腹痛消失，疤痕缩至原来大小。 

考四逆散为疏肝理气之祖方，若据《伤寒论》“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”(318)，则与上述病证极难相符；若据后世变化之方，如逍遥散、柴胡疏肝散之类，则名目繁多，难于记忆；若据经脉脏腑之原理，组方之法则，病情之差异，而自为变化，必能扩大其运用范围。

 

五、斟今酌古、灵活变通 

《伤寒论》成书以来，凡一千七百多年，况上溯先秦，渊源有自，而学术发展，不无沧桑之变。有病名古今不一者，有方药主证，所见不同者，以及有证无方，有方无证者，种种变迁，故须斟今酌古，灵活变通，有时亦能于临床踯躅之际，而恍然有悟。如《难经·五十七难》有“泄凡有五”，“大瘕泻者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛”之说。而今已不用其名，张山雷竟斥之为“门外汉所羼入”。笔者曾治乙状结肠冗长症一例:程某，男，50岁，住院号42268。体态如常人，自诉腹胀与便秘相间，里急后重六年，曾多方治疗无效而入院。腹胀以脐下为重，“时兼疼痛，不因排便而缓解，压痛明显。终日便意频繁，登厕达五六次之多，每次约二十至三十分钟。多为里急后重所苦，而不能排便。其中能排出少量大便者，仅为二至三次，粪质稀溏，无恶臭及粘液，时或初硬后溏(即患者所称之便秘)，便时牵引尾骨处疼痛，口味正常，腹中知饥，因排便困难及腹胀而控制饮食。小便清而量略少，脉缓，苔薄白。经钡剂灌肠摄片，证实为乙状结肠冗长症”。初因审证不确，以致方药杂投。“一月之后未获寸功。因知病有疑难，不可以常法视之，观其频登厕，里急后重而多不能排便，况且似痢疾而无赤白，似泻泄而窘迫异常，似便秘而实为初硬后溏，反复思考。觉与大瘕泻相符，而病机则与肝郁气滞，疏泄反常有关”。“治法以疏肝解郁为主。复因便秘而尿量略少，故兼通阳化气，以分利之，方用四逆散合五苓散化裁:柴胡12g，枳实15g，白芍15g，炙甘草6g，当归6g，茯苓30g，猪苓10g，焦术10g，肉桂末2g(冲服)，共服二十八剂，大便日行一次，成形软便，诸证消失而出院。”[2] 

又治一例“皮肌炎”患者，徐某，女，24岁，住院号348470，半年前发病，初为发热，关节游走性疼痛，全身散在红疹，搔痒，曾服“强的松”之类，病情暂安，停药则复发，且体温更高(39℃～40℃)，红疹密集，布满全身，奇痒微痛，并有脱屑样改变，关节疼痛，门诊以“风湿性关节炎”及“发热待查”收入病房，经用清热解毒祛风等，治疗三十三天，毫无效果，高热驰张不退，请院内外皮肤科会诊，确诊为皮肌炎。中医诊断如何定其名称？翻阅资料，觉与“赤白游”风相似，“此证发于肌肤，游走不定，起如云片，浮肿焮热，痛痒相兼，高累如粟，由脾肺燥热，而兼表虚腠理不密，风邪袭入，与热相搏，化热益盛而成，初俱宜荆防败毒散疏解之……”[3]其中“表虚腠理不密”云云，极有启发性， 据患者高烧前每有轻微恶寒，汗出较多(右侧尤甚)，体温虽高，而口不渴，脉浮数，舌淡苔白等，确为腠理不密，营卫失调，风邪袭入之象，然则汗多而用荆防败毒散，自不相宜，因而仿桂枝汤意，处方如下:桂枝10g，白芍10g，黄芪15g，当归10g，防风6g，白藓皮10g，丹皮10g，丹参15g，自服此方以来，体温于数日内降至正常，皮肤病变逐渐好转，然后据证调理以为善后之法，以致血沉、血与尿之肌酸、肌酐等项指标转为正常，住院93天痊愈，迄今十余年未曾复发，所生一子，健康，若非斟今酌古，谁料桂枝汤法，竟有如此功效。 

六、厘定证候，重新认识 

《伤寒杂病论》虽为仲景手笔，而今之《伤寒》曾流散民间，私相授受，辗转抄录，复经王叔和整理成册，虽功绩卓著，然不无错漏之嫌，或因古文质朴，义有未详者，故对某些条文，或某方所主之病证，实有厘定之必要，厘定之法，可从考据入手，亦可从临术实践入手，往往厘定证候之日，便是扩大经方运用之时，今从临床实践举例如下: 

如71条“太阳病发汗后……若脉浮小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，此为太阳蓄水证，用五苓散化气行水，势所必然，然72条“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”，本条但曰烦渴，未及小便利否，历来注家多将本条与71条对勘，谓本条省略了小便不利之主证，笔者每读至此，常掩卷自忖，设果如注家之言，则本条与71条何异?似无并存之必要。 若本条即以烦渴为主证，又用五苓散主之，则渴从何来？是必膀胱气化不行，津液偏渗于前，而能正常运行之津液减少，津少必渴。然而渴饮无度，必小便频多，方能水津平衡，愚以为此即72条消渴之真谛。诚然临床实际中，确有部分病例烦渴不止而小便频多，究其成因，较为复杂，其中有津液运行失常而致者，用五苓散通阳化气，从而津液运行复常，正合《素问·灵兰秘典论》:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。可见膀胱气化功能正常与否，其义有二:首先膀胱所藏之津液，在气化作用下，复归津液运行之轨道，其浊者，排出体外，反此为病，见前71条所述之证。再者，膀胱所藏津液，其来源大致有:小肠泌别清浊，而渗入膀饮胱；饮入于胃，由脾上输于肺，由肺而通调水道下输膀胱；肾为水脏，对膀胱有供养和促进作用，源流若是，而膀胱能藏与否，亦赖其气化功能，若膀胱气化不健，津液失藏，则必然小便频多，而烦渴不止，“以五苓散复气化之职，即所以能藏津液，惟其津液能藏，则渴止而水泉有所制约，《素问·脉要精微论》曰:‘水泉不止者，是膀胱不藏也’，令人群疑冰释”。[4]此论似乎不经，然观《金匮要略》肾气丸既主虚劳小便不利，又主消渴，小便反多，饮一斗，溲一斗，证候相反，而温肾化气则一，是治在水脏。而五苓散既主小便不利，又主消渴小便频多，是治在水腑，异曲同工，其妙无穷。有患者某，女，43岁，住院号40094，渴饮不止，日至万余毫升，小便清长，日至五千余毫升，已排除糖尿病，中医诊断为消渴，复因兼胃病多年，故投五苓散合茯苓甘草汤，治疗三十三天，诸症消失出院，随访未见复发。 

又如152条“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之，其人汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”。悬饮证而用十枣汤攻逐，自无异议。“表解者，乃可攻之”，亦为临床所证实，然则所兼表证为何性质，笔者于1980年至1982年初，经二十余例住院病者观察，认为非一般所谓风寒、风热表证， 十分难以解除，分析患者发热、恶寒、汗出、头痛等，“为悬饮之表象，或外证”，病机为“饮阻胸膈，三焦失和，枢机不运，风木渐欲化火”，宜“和解枢机，化饮散结，兼从阴分透邪之法”，方用柴胡桂枝干姜汤化裁，曾治一饶姓女，(住院号42642)，不惟悬饮之表象解除，而且未用攻逐之法，悬饮亦愈[2]，其后又以此法治疗数例，仍有效果，可见厘定证候，或依原来之治法，或借石他山，是为经方之运用，另辟蹊径。 

七、复用经方，便是新法 

经方配伍，往往药味较少，故功效较为单纯，若病情相宜，运用得当，每能效于桴鼓，因而有谓用经方需按经方之法，不得随意变更者，诚然经方之优点，仍需继承，对解决临床问题仍有现实意义。然则经方以至今日，时移世易、生态环境、气候条件、社会因素、物质生活、文化教育，无不有所变更，故人群之疾病，古今难以完全相同，此所以用经方而需发展经方之来由。笔者酷爱经方，然不主张死守之，前文已有表露，今言复用经方，便是新法者，正以经方配伍谨严，功效单纯，而予复用经方，治疗复杂之病，带来有利条件，有时二方或三方相合而药物不过十味左右，而适应范畴，则不大相同。如前述四逆散合五苓散治疗乙状结肠冗长症，五苓散合茯苓甘草汤治疗消渴之类，是单一经方难以为功者。至于复用之原则大体如下:1.上下病情歧异，2.脏腑病变不同，3.兼证明显，4.表里寒热不一，如此则选择相应之经方复用。如桂麻各半汤、桂枝二越婢一汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤之类，乃仲景示范在先，而柴胡陷胸汤、柴苓汤(即小柴胡汤合五苓散)之类，是后人所发挥，以此为鉴，则复用经方必能变幻无穷，笔者常合小陷胸汤、大黄黄连泻心汤、桔梗汤治疗肺热痰盛，兼阳明燥热；小陷胸汤合栀子豉汤治肺热胸痛；半夏泻心汤合枳术汤治胃病心下痞硬而痛；五苓散合小半夏汤治寒饮吐泻；真武汤合麻杏石甘汤，治下焦阳虚水泛，上焦痰热之咳喘；真武汤合五苓散治慢性肾炎水肿，有尿毒症者，并用大黄附子细辛汤灌肠等等，确能提高疗效。 

笔者于病房工作期间，曾治慢性肺原性心脏病较多，其中有属下焦阳虚，上焦痰热者，见咳嗽痰多色黄，或白而粘稠，喘息不能平卧，紫绀，恶寒肢冷，小便短少。全身浮肿，心悸不安，脉虚数，或沉微，舌苔白等证，若清化痰热，则益虚其真阳，若温阳利水，则痰热更重，施治颇为棘手，疗效不佳。后以真武合麻杏石甘汤，虽难以根治其病，然则确能提高疗效。如吴某，男，66岁，证候与上述略同，处方为:制附片10g，茯苓30g，白芍10g，焦术10g，干姜10g，麻黄10g，杏仁10g，甘草5g，黄芩30g，鱼腥草30g，治疗一月左右， 咳嗽稀少，活动则微喘，浮肿消失，缓解出院。犹须说明者，方中并无石膏，何谓麻杏石甘汤?盖以石膏大寒而质地沉凝，量少则无效，多则副作用明显，故取轻清上浮之黄芩、鱼腥草以代之，以为权变之法，黄芩虽重至30g，实践证明并无毒副作用，何况病轻则减。 

至于经方复以时方，则前景更为广阔，而原理与前述略同，故不赘述。

八、但师其法，不泥其方 

对《伤寒》之运用，有更为超脱者，即但师其法，而不泥其方。仲景对此已有提示，如“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（277），是说太阴虚寒证，根据病情轻重，可酌情使用理中、四逆类方，并未指明某方主之。又如“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”（259），说明对寒湿发黄，务在温阳散寒除湿，其方可酌情选用，或自拟其方。再如“病痰饮者，当以温药和之”[5]，乃示温化之法，而不定其方剂。以上为但师其法，而不泥其方药。更有仅师六经辨证之法，而不泥其具体治法方药者，如“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈”（49），说明表病误下，以致表里俱虚，而出现身重、心悸，或兼表证未解，然不可发汗，以虚其虚。“须表里实”，则可表里证俱解。如何实其表里？必“观其脉证，知犯何逆，随证治之”（16），可见治法与方剂可相机而投。大论精神如此，而临证之际，医者务须发挥创造性思维。有李某，女，64岁。从足至腰部满布紫癍一年。患者于三年前确诊为膀胱癌，作部分切除术，继以膀胱局部化疗三年。于一年前发现足部瘀癍扩散，渐至双膝关节，愈发愈多，融合成片，呈深紫色，足背近似黑色。三个月前仍向上发展，直达腰部，色深红带紫，几无完肤。西医曾作多种检查，诊断为“毛细血管扩张性紫癜”，服“止血芳酸”之类，不能控制其发展，伴微痒不痛，口干不欲饮，多饮则恶心，大便秘结，三日一行，微咳有痰，足底疼痛，不任远行，脉弦，舌苔白薄。考发癍一证，多属胃热炽盛，波及营血，血热妄行所致。而发癍之论治，非《伤寒》学所长，乃温病学之能事。 因思叶天士论癍：“如淡红色，四肢清，口不甚渴，脉不洪数，非阴癍即虚癍”[6]。此例与叶氏所言较为相合，唯癍色略有不同。盖叶氏之论，病在初发，血络受伤未甚，而此例病程一年，癍色逐渐加深，故不得以癍色而否定之，是以当属虚癍。叶氏又云：“齿缝流清血，痛者，胃火冲击也；不痛者，龙火内燔也”[6]。齿衄与发癍，自不相同，而属热伤血络无异。此例皮肤微痒而不肿痛，更无阳明燥热之征，以理揆之，则非胃热损络，而属龙火灼伤。分析至此，则如何与六经辨证联系？盖病起于膀胱，又为化疗所伤，似与肾移热于膀胱有关。观“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”（293），本条以尿血为临床证象，是肾移热于膀胱，耗伤血络所致。此案不曾尿血，而血溢肌肤发癍，是病证不同，而相火伤络之机理相同。又此案足底疼痛，与足少阴肾经相关，考《灵枢·经脉》篇：“肾足少阴之脉，起于小趾之下，斜走足心，出然谷之下，循内踝之后，别入跟中”。发癍与足底痛，应视为有机联系，似可印证前者之思考。《灵枢·本脏》篇：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。此例于膀胱癌术后，继以局部化疗，内则伤其所合，令肾阴暗耗，龙火亢盛，而亢盛之火，伤及外应之腠理皮毛，络脉受其煎迫，血溢其间。此乃全部病情之机理所在。是师六经辨证原理，并参合温病学说之结果。师法如此，则滋肾养液，活络化癍，兼以和胃为法，乃必然之势，而用方以六味地黄汤为主，是不泥其方也。疏方于下：生地10g，山药10g，山萸肉10g，茯苓30g，丹皮10g，泽泻10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，广木香10g，砂仁10g，紫草10g，鸡血藤30g，忍冬藤30g。上方略事加减，共服五周。瘀癍消退，惟足背部癍退后有色素沉着，精神好转，足底不痛，口干不明显，二便自调。迄今二年，未见复发。 

头绪纷繁，病案未精，不揣翦陋，黾勉成章，敬请指正。 

参  考  文  献 

1.《医源·论张仲景伤寒论》 

2. 梅国强. 医论二则. 黑龙江中医杂志，1984；⑴:48 

3.《医宗金鉴·外科心法要诀·赤白游风》 

4. 梅国强. 水泉不止，膀胱不藏──浅议五苓散治消渴.上海中医药杂志，1984；⑸:15 

5．《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》 

6．叶天士《外感温热论》 

后          记 

本文之第八“但师其法，不泥其方”，乃近期补写，以全运用经方之途径。其中发癍病案，原依某西医院病历之诊断——“毛细血管病变”而写，今据兰州医学院许自诚教授建议：“似以毛细血管扩张性紫癜为妥”，而加以修改，谨表谢意。

 

柴胡桂枝汤出《伤寒论》146条，文曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”按仲景原意，此方为少阳兼太阳表证之主方。其发热微恶寒、支节烦疼，是太阳证而轻；微呕、心下支结，是少阳柴胡证亦轻。惟病关少阳，不宜峻汗，故欲解太阳之邪，必舍麻黄而取桂枝法。惟二证皆轻，故以柴胡、桂枝二方原剂量减半相合，名曰柴胡桂枝汤。反之，若二证皆重，似可依原量相合，其大法当无变异，乃视病情轻重，而为剂量之增减，亦仲景心法也。 

小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。桂枝汤外证得之，重在调和营卫，解肌祛风；又因肺主气属卫，心主血属营，故内证得之，还有调和气血、燮理阴阳之功。柴胡桂枝汤以二方相合，故其功效，当是二者之总括。至于临床运用，有因外感病而用者，自然不越146条之宗旨。有因杂病而用者，包括内妇诸科，则必然会其意，引伸用之。如何引伸？笔者曾有《扩大<伤寒论>方临床运用途径初探》一文[1]，提出“突出主证，参以病机”、“谨守病机，不拘证候”、“根据部位，参以病机”、“循其经脉，参以病机”、“斟今酌古，灵活变通”等方面。引伸之途径如此，而观其旨趣，仍在146条之规矩中。今就笔者之临床实际，于近3千份门诊病历中，发现本方所治病证，有头痛、心悸、胃脘痛、痹证、肢体疼痛、心下痞、低热、骨蒸、颈、项、肩（臂）痛、胸痹心涌、胁痛、月经不调等。其西医病名近20种，如神经、血管性头痛，急、慢性胃炎、胃溃疡、颈椎、腰椎骨质增生、冠心病、急、慢性胆囊炎等。兹以笔者所治病证，经过分析综合，依其机理间之内在联系，将临证思辨概况，分述于下。 

一．外感内伤，经脉不利，脏腑相关 

本方治疗外感病，不论西医之诊断如何, 总以146条为归属，其辨证用方，尚属不难，故略之不论。而外感内伤相兼，或纯为内伤杂病而用此方，其原理虽与146条相通，而其具体运用，则需医者能动思辨，依其规矩，自为方圆，兹引二例以剖析之。 

如倪某，女，34岁，诉午后低热，周身疼痛两月，加重半月。两月前开始低热而恶风，周身酸痛，自认为感冒，而服强力银翘片之类不效，故尔就医，中西药杂投，治疗未断，而病证依旧。近半月来，不惟低热（37.3~37.5℃）不退，仍恶风寒，且周身酸痛加重，以胸、左胁、头、项、背部为最。伴胃脘隐痛，纳差，反胃，反酸，偶发心悸，小便有时涩痛，大便数日一行。月经愆期，经期腰腹痛。脉数，舌苔白薄。有乙肝病史多年。血象：血红蛋白97g/L，红细胞3.01X1012/L，白细胞2.8X109/L。HbsAg(+),HbeAb(+),HbcAb(+)，肝功能正常。西医诊断除乙肝外，其余诊断未明。余沉思良久，先作外感内伤之辨。因思二月来，低热恶风，周身酸痛，仍能坚持工作，则表证之象尚难冒然排除，而自服（或遵医嘱）表散之剂过多，似有解表不当、余邪未尽、或复感之嫌。所伴症状，如纳差、反胃、反酸、心悸、小便涩痛、便秘等，显属内伤杂病范畴。况且内伤之候，脏腑功能失调，岂非低热不退之因？！而低热恶风，外邪未尽，何尝不是脏腑功能失调之由？！故而外感内伤，相互影响，以致缠绵难解。再辨病机之真谛，观低热恶风，发在午后，状若阴虚，而面不潮红，无咽干口燥，则知其非。盖外邪未尽，历时二月，虽属表证，而非纯属为在表；又无阳明里热征象，以理求之，当是其邪入于少阳，在半表半里之间。枢机不利，更见脏腑功能失调，驱邪无力，而使热型发生变异――午后低热恶风。观身痛之严重部位，俱系太、少二经循行之地，亦与上述分析相合。至于胃脘隐痛、反胃、反酸诸症，与97条所言“……脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”之胆木犯胃证，如出一辙。《灵枢·经别》篇曰：“足太阳……别入于肛，属于膀胱，散之肾，循膂，当心入散”，又曰：“足少阳……别者入季胁之间，循胸里属胆，散之，上肝，贯心，以上挟咽……”。本例病兼太少二经，少阳郁热上逆犯心，下窜而碍水道；太阳经气不利，久久不解，则自然涉及其腑，故心悸、小便涩痛，乃情理中事也。看似复杂之病，而循六经辨证，执简驭繁之法，则外感内伤，可寓于一方之中。其方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参8g（另煎），桂枝10g，白芍10g，生姜10g，青蒿15g，葛根10g，当归10g，川芎10g，黄芪30g，地骨皮15g。服药5天，体温已退至正常，而自觉午后微潮热，余症依旧，因而据证而略事增减，再服16日而诸症消失。继因秋收，于田间劳累太过，以致周身酸楚，恶寒发热，左侧头痛，胃脘不适，轻度压痛。显系劳复，而病机未变，书方于下：柴胡15g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，灸甘草6g，大枣10g，当归10g，川芎10g，玄胡15g，半枝莲30g。服药1周，诸症豁然，继服2周，未曾复发。 

有低热恶寒而纯属杂病者，如刘某，女，31岁，教师。腰背痛间断发作10余年。患者禀赋不足，形体纤弱，自中学时代起，常觉腰背酸痛，继经拍片发现，颈、胸、腰椎骨质增生，血沉、抗“O”正常。近半年来不惟疼痛拘强加重，坐不耐久，平卧则痛缓。且间断低热，近月来转持续低热（37.5℃左右），微恶风寒，微汗，饮食尚可，晨起恶心，头晕，口干，脉弦，舌苔薄白，质红。经中西医治疗罔效。余视其腰背痛乃陈年痼疾，而低热半年，除微恶风、微汗之外，别无表证征象，当是气血虚弱，营卫失调，更兼肝肾不足、筋骨不健之象，而无关外邪。或问：既无外邪，何以寒热自汗？答曰：气血双虚，则营卫自难协调，必生寒热等症，此属内因所致之营卫失调。仲景曰：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”（54条），与此相符。又头晕恶心、口干脉弦，当是少阳见证，且前述疼痛部位，兼属太少二经，故以柴胡桂枝汤为法。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，桂枝10g，白芍10g，苍术15g，黄柏10g，莱菔子10g，忍冬藤30g，稀莶草30g，老鹳草15g，威灵仙15g，海桐皮15g。服药1周，寒热已退，汗出正常，余症依旧。其后之治疗，或以黄芪桂枝五物汤，或仿右归丸法，依证增损而投，历时半年余，疼痛甚微，能坚持工作，而寒热不再。由是言之，病由外感而有太少证候者，本方主之；病因内伤而致太少证候者，本方亦佳。因思仲景之言：《伤寒杂病论》“虽未能尽愈诸疾，庶可见病知源，若能寻余所集，思过半矣”，是教人挈其辨证原理，以驭繁杂。 

二．肝胆气郁，经脉不利，兼调营卫 

肝胆气郁，法宜疏肝解郁，人所共知；若因气郁而致血瘀者，兼以活血，亦为常法。而病有气郁为主、更兼厥阳逆气烦扰、经脉严重阻滞者，若纯于解郁，则难制其厥阳；若兼以化瘀，则病证之重心并不在瘀血，遂尔经气难通。笔者以为当疏解肝胆气郁，并制厥阳扰动，兼调营卫，则治法与病证相合，其效始彰。或曰何以舍气血而言营卫？《灵枢·营卫生会》篇曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”虽然“血之与气，异名同类”，而活血化瘀以利经脉与调和营卫以利经脉，临床之际，仍有分辨。大凡瘀血较重者，使用前法；气郁较重者，宜乎后法，此所以兼调营卫之来由。 

如郑某，女，48岁。心悸数年，伴胸闷，喜叹息。时心烦，易惊惕，恶梦纷纭，胸背胀，目胀，左侧头痛，食后心下痞满。月经期小腹及腰痛，经色红，伴双乳胀痛而有结块，经后则消。脉弦缓，苔薄白。纵观此证，厥阴少阳气郁，显而易见；然心烦、易惊惕、恶梦、经色红，当是厥阳逆气烦扰所致。故疏肝解郁难制其烦扰之势，而需厥阴少阳同治，以制亢害。调营卫者，旨在通经隧，以利郁结之畅达。遂为书方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，郁金10g，橘核10g，乌贼骨20g，茜草10g。此为柴胡桂枝汤加橘核之类，是厥阴、少阳同治而制其厥阳。其中桂枝汤调和营卫，而当归、川芎亦调营卫，以增通利经脉之效，是病不关太阳，而借用其方。乌贼骨、茜草是仿四乌贼一   茹丸意，功能凉肝活血，以协同前述功效。服药1周，头痛缓解，情绪紧张时，偶发心悸。服药期间，适逢月经来潮，未见乳房胀痛结块，亦无腰痛，惟存胸胀、不欲食、梦多。仍守前方加夜交藤30g，再服1周，诸症消失。

 

三．产后虚损，太少同病，气阴不足 

产后气阴（血）不足，恒属多见，似可直补其虚，然因虚以致他病者，则治有先后之分。盖纯虚者，确补无疑；因虚致邪者，宜治其邪气，兼顾其虚；邪气在急者，先治其邪，后补其虚，是承表里先后治法而加以变化。 

如李某，女，28岁，心悸4月。患者于4月前顺产第二胎，便觉体力不支，心悸频发，伴筋惕肉瞤，心情抑郁，曾用抗忧郁药“多虑平”治疗，心悸虽有改善，但头晕、头痛加剧，以头颈部为甚。失眠，口苦而干，少气懒言，饮食尚可，二便自调。经常患感冒，发则前额及两太阳穴痛剧。脉缓，舌质紫暗欠润。此证产后心悸、筋惕肉瞤、口苦而干、少气懒言，是产后气阴双虚之象，然则纯虚者，未必心情抑郁，头痛难安，是必因气阴之虚，则枢机运转失常，营卫难以畅达，经脉为之郁滞使然。舌质紫暗，盖由营卫不利所致，未必便是瘀血。观其痛位，只在太少二经；而心情抑郁、口苦，则属小柴胡汤证范畴。因投方于下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，煅龙牡各20g，玄胡15g，麦冬10g，五味子10g，当归10g，川芎10g，夜交藤30g。7剂之后，诸证大减，头颈部基本不痛，心情较为和畅。适逢感冒，仅觉周身不适，其苦不甚。仍以原方加减7剂，惟余筋惕肉瞤，夜寐不安，当是气阴未复之象，故以黄芪生脉饮加养血活血、宁心安神之品收功。综观治疗全程，是以疏解为主，补虚相继。 

四．诸虚百损，实邪内结，和缓图之 

《素问·三部九候论》曰：“实则泻之，虚则补之。”故纯虚、纯实者，尚属易治。其有虚实相兼者，则治疗颇费周折。一般说来，以实为主者，则攻其实，兼以补虚；以虚为主者，则补其虚，兼以攻实；虚实相当者，则攻补兼施，亦可酌情而定。惟大实有羸状者，一般病情危笃，救治诚难。若就大实而言，峻攻尤恐不及；就体虚而论，峻补尚嫌其缓。笔者以为，决不可将虚实对立看待，而应作唯物辩证法分析。盖人体之内，决不会有无缘无故之实，亦不会有无缘无故之虚。若因邪气过实，久延不解而致正气虚者，除非正气过虚，危在旦夕，则不必轻议补法。盖实邪不祛，终为正气之害。故祛得一分实邪，便可恢复一分正气，此即祛邪气之实、即所以补正气之原理。反之，若因正气久虚。人体机能难以运动变化，或病邪相侵而实者，是正虚为邪实之根源。此时补正之虚，即所以祛实邪。 

本节所言，仅以邪实致虚为例，简要说明思辨过程，重点阐述待病情缓解之后，以和缓为法，作长久之计。如尹某，男，37岁。患病毒性肝炎多年，伴肝硬化腹水、食道静脉曲张，于94年9月27日来诊。诉2月前曾因上消化道大出血1次，轻度休克，而急诊住院。经用各种抢救措施，出血停止，体力略有恢复而出院。出院时，嘱用中药利水，待腹水消失后，再行手术治疗。望之形体消瘦，面色晦暗，爪甲苍白，少气无力，腹部膨隆。谓精神不振，睡眠难安，腹胀，小便少，不欲食，偶尔右胁痛。叩之有中度腹水征。下肢浮肿。脉弱，舌苔薄白。此病若论其虚，则气血内外皆虚，然则致虚之由，显系病邪未解、结为积聚所致，故取活血利水消痞为法：金钱草30g，海金沙15g，鸡内金10g，泽泻10g，益母草30g，猪苓10g，茯苓30g，阿胶10g，五灵脂10g，制鳖甲10g，制香附10g，制三棱10g，制莪术10g。另用云南白药每日4g，分3次冲服。此方系仿二金汤、猪苓汤、鳖附散之意化裁而成，攻而不甚峻猛，以其大出血方止故也。用云南白药意在防止再度出血，且能疏络中之瘀滞。治疗3周，于10月21日作腹部彩超探查：无腹水征，肝脾肿大，门静脉增宽。腹胀消失，小便如常，面色晦暗大有减轻，精神好转，可以较长时间散步或弈棋。仍与上方加减治疗至11月中旬，未见腹水征象，然后停药。11月底行脾切除术及贲门周围血管离断术，伤口愈合良好，月余出院。惟胸片显示盘状肺不张，膈肌升高。再次就诊于笔者，诊知胸闷、嗳气、干噫食臭、二便自调，曾以生姜泻心汤，治疗2周。再拍胸片：肺不张现象消失，双肺活动正常。诉食后胃脘饱胀，左上肢上举困难，酸软无力。继以香砂六君子汤略加疏肝和血之品，孰料调治月余，病证反而加重，更见胸闷憋气、肢体乏力、食欲不振、胁痛、关节疼痛等。初，笔者大惑不解，以为病人腹水消退，手术顺利，肺不张消失，是大病方愈无疑，又见胃脘饱胀等症，用上述方药，何以有此反常现象？！反躬自问，始觉必是方药与病证之间，尚有一间未达。因而恍然有悟：脾脏虽已切除，贲门周围血管虽已离断，但肝之积聚尚存，仍是内有大实，未可孟然进补。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，“肝虚则用此法，实则不在用之”。观此，是犯实实之戒明矣，令人愧悔有加。其理虽是，而不可矫枉过正，便议攻法。盖患者必竟正虚，又经大吐血及大手术两次创伤，若径用攻法，岂非驼医乎！补法既已失误，而攻法又不可妄行，踟蹰再三，惟从和法中求之，或能别开生面。观柴胡桂枝汤，依证化裁，则能疏导肝胆，通行三焦，伐木邪于瘀滞之中，则脾胃自无贼邪之患，水道可无停积之忧；又能调畅营卫以利经脉气血，是补不见补、攻不见攻之和缓法也。基本方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，黄芪30g，当归10g，川芎10g，焦术10g，制鳖甲10g，制香附10g。或加制三棱、制莪术等，调理3月有余，症状全部消失，体力恢复尚佳，肝硬化虽然仍在，而肝功能正常，可坚持半日工作。继以上方加减，制成丸剂，再服3月，疗效堪称巩固。因而提出“诸虚百损，实邪内结，和缓图之”，或有可取之处，必就正于同道。

 

五．经腑同病，互为因果，反复难愈 

后人研究《伤寒论》，有经证、腑证之言，如太阳经、腑证，阳明经、腑证，已为多数学者所接受。而少阳之经、腑证，尚无定论。笔者曾有《论少阳腑证》[2]一文，提出小柴胡汤证是少阳经证，大柴胡汤证是外感病中典型之少阳腑证之观点。正确与否，尚且不论，即以愚思，而探讨杂病范围内少阳（或有兼证）经腑同病。杂病之中，必有少阳经脉症状（如沿少阳经脉循行部位疼痛等），亦必有胆腑症状（如上腹或右上腹疼痛等），方可谓之经腑同病。其发病特点为，彼此影响，十分明显。如少阳或兼邻近经脉出现症状，常能引发上腹或右上腹症状，反之亦然。若兼外感，则有寒热现象，此与146条所载之“支节烦疼”、“心下支结”，较为相似，故可提挈其纲领。若以西医学之诊断对照，则颈椎病或肩周炎合并急、慢性胆囊炎、多种胃病合并颈椎病或肩周炎、急、慢性胆囊炎合并肩周炎或关节炎等，笔者以为与少阳（或兼其他）经腑同病相类。临诊之际，若依六经辨证之原理，则146条可一言以蔽之；若以西医诊断及思维模式而寻求中医治法，势必方药杂陈，而功效渺然。

有刘某，女，55岁，95年1月25日就诊。左肩、背、胸部及颈项疼痛，互相牵引掣痛约10年，左臂活动受限。微恶风寒，不发热。口苦而干，头昏目眩。伴右上腹疼痛而胀，不欲食，厌油，时时恶心，心烦。脉弦缓，舌苔白而略厚。询知曾有慢性胆囊炎、颈椎病、肩周炎病史，并称每当颈椎病或肩周炎发作较严重时，多能引发右上腹疼痛等；若胆囊炎发作时，则肩周炎、颈椎病必然加重，或二者同时发作。治疗未曾间断，而反复如斯。考肩、背、颈、项，为少阳或太阳经脉所过之地，是经脉之症状明也。而右上腹痛、口苦、目眩等，是少阳胆腑郁滞生热明矣。病证既明，则柴胡桂枝汤为恰当之方，故书方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2条，忍冬藤30g，鸡血藤30g，玄胡15g，郁金10g。因病者路远，故予药14剂，暂未知其效否。忽于3月15日复诊，谓方药早已尽剂，原证未发，是多年所未见者。今因感冒咳嗽求医。此虽不能谓之旧病已愈，然控制病情之疗效，尚属无疑。 

六．太少经脉，入通于心，治分先后 

《灵枢·经别》篇曰：足太阳之别脉“当心入散”，足少阳之别脉“贯心以上挟咽”，前已提及。是篇还提出，手太阳之别脉“入腋走心”，手少阳之别脉“散于胸中”。又《灵枢·经脉》篇指出，手太阳之脉“入缺盆，络心”，手少阳之脉“入缺盆，布膻中，散络心包”；足少阳之脉“下胸中，贯膈”。可见太阳、少阳经脉，与心有着密切关系。故太阳、少阳之病，在某种条件下，可以影响心脏；反之，心脏病证，在某种条件下，亦可影响太阳、少阳。今略举《伤寒论》原文为证，如102条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”，是太阳病影响心或心肾；264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”，是少阳病影响心脏；293条“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”，是少阴心肾寒邪郁而化热，影响太阳。以上多指外感病而言，若内伤杂病，其表现不一，而相互影响则同。 

如宋某，女，87岁。胸骨下段及其周围压榨性疼痛，牵引双侧肩背痛，颈项拘束不舒，酸胀隐痛。伴胸闷、气短、心悸，每次发作持续约5分钟，然后自行缓解而为微痛，多在早晚起卧时发作。饮食不佳，大便干结，小便正常，颜面虚浮，下肢亦肿。舌质淡，苔白厚腻。询知有多年冠心病、心绞痛史，心电图提示：心肌供血不足，T波倒置。有颈椎病和胃病史。颈椎片提示：C3－C6呈唇样改变。此例近90高龄，病程过长，时至今日，虽难辨别是太阳、少阳病变影响心脏，抑或相反，但二者相素影响，则显而易见。故取太阳、少阳、少阴同病之法，拟方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参6g（另煎），桂枝10g，赤白芍各10g，全瓜蒌10g，薤白10g，生浦黄10g，土鳖10g，石菖蒲10g，远志10g，檀香10g。共服2周，诉胸痛部位显著缩小，持续时间缩短，一般为隐痛性质，颈项肩背疼痛亦减，浮肿明显消退，舌苔薄白。上方为柴胡桂枝汤合栝蒌薤白半夏汤化裁而成。惟需说明者，若舌苔白厚而舌质红者，为痰热痹阻，应以小陷胸汤替代栝蒌薤白半夏汤，此为一方二法也。因限于篇幅，恕不举例。二诊时，舌苔变薄，浮肿大减，表明痰浊已化，故以黄芪生脉散加减，以善其后，是治分先后也。 

江某，男，57岁。心悸半年，加重半月。近来更见早搏，一般为5－10次/分，胸闷气短，心前区剌痛，持续5－10分钟左右。头晕而痛，以两侧为甚，精神不振，乏力，腰酸腿软，恶寒，脉结代，舌红而胖，边有齿印，苔白薄。据脉证结合舌苔分析，当属痰热痹阻，血脉不利，法宜清热化痰散结，活血通络止痛。处方：法夏10g，全瓜蒌10g，黄连6g，枳实20g，焦术10g，藿香10g，佩兰10g，胆南星10g，天竺黄10g，土鳖10g，苏木10g，片姜黄10g，九香虫10g。是清热化痰在先。服药1周，除早搏消失外，他症依然，更增四肢酸麻，下肢为重，恶寒转甚，心情抑郁而烦，易惊惕，脉缓，舌苔薄白。从上述变化来看，前方当属有效，盖以早搏消失、舌质不胖故也。痰热清化之后，何以心痛等症不减，更加四肢酸麻，心情抑郁而烦？当是少阴血脉瘀滞尚未解除，而影响太阳、少阳经脉所致。或曰：此证少阳经气不利，不难看破，而太阳经气不利，如何辨之？观146条“支节烦疼”、“心下支结”，主以柴胡桂枝汤，而此证心前区痛，与“心下支结”同类而重，四肢酸麻，恶寒，与“支节烦疼，外证未去”同类，是为二经同受影响明矣。故处下方：柴胡10g，黄芩10g，生晒参6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，煅龙牡各20g，磁石10g，当归10g，川芎10g，枣仁10g，柏子仁10g，夜交藤30g，合欢花20g。共服2周，则诸症渐得平复，而以调理之法收功，是调理太阳、少阳之法在后也。

 

七．少阳气郁，兼犯胃腑，经气不利 

胆腑属木，胃腑属土，在病理状态下，胆气郁结过盛，可进而克害胃土。《灵枢·四时气》篇有“邪在胆，逆在胃”之论，是言其相克关系。亦有胃气不和，进而侮其胆木者，是言反侮关系。一般病者来诊，常二者俱病，难分其相克相侮。然追询病史，何证在先，何证在后，孰轻孰重，常可明之。若仅就上述病理关系而言，则疏胆和胃，各有侧重足矣，后世佳方辈出，何言柴胡桂枝汤？诚然本方之原意，是为外感病立法。然从主证、病机、经脉关系加以引伸，则“心下支结”，可视为木邪犯胃之结果；“支节烦疼”，可视为经脉不利，或风寒侵袭太少经脉之结果。故少阳气郁，兼犯胃腑，更见其经脉不利者，本方实为妙法。 

如李某，男，38岁。胃脘痞胀，以夜间为重，偶尔隐痛，饮食减少，两太阳穴胀痛，四肢酸软，大便稀溏，日行1－2次，小便黄，右上腹压痛，脉弦缓，苔白略厚。析其病机，基本与上述相符，故处方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣10g，枳实20g，焦术10g，厚朴10g。若胁下胀满不适者，去大枣，加煅牡蛎、橘叶、郁金；胃痛重者，加九香虫、片姜黄；肢体酸麻寒痛重者，加干姜。如此调治1月，则诸证不显。又如金某，女，54岁。胃痛2年，胃镜诊断为“慢性充血渗出性胃炎”。目前以胃脘痞胀为主，时或隐痛，伴胁胀，周身关节酸痛，脉缓，苔薄白。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，枳实20g，厚朴15g，玄胡15g，郁金10g，九香虫10g，乌贼骨15g，片姜黄10g。服药2周，症状基本消失。此类病例甚多，总以“病在胆，逆在胃”、并有经脉不利疼痛为其辨证总纲。 

八．少阳郁气，太阳寒水，上犯清阳 

足少阳经脉起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行人身之侧。太阳经起于目内眦，上额交巅，下项，夹脊抵腰，至足。故少阳郁气，兼太阳寒水之气，上犯清阳，可致眩晕等症。盖少阳属风木，主火，而胆又为清净之腑，只得存精汁而行茵蕴之阳气，方为清和无病；若少阳疏泄失常，多能上犯清阳。太阳主寒水之气，必得真阳以温化，方能寒而不凝，温煦和畅；若寒邪侵袭，太阳寒水之气，必因而激越，上犯清阳。此二气协同上犯，或兼痰饮水湿，或与瘀血为伍，则高巅之上，何能清虚，是为眩晕等症之根由。 

如邱某，女，53岁。眩晕断续发作30年，此次发作8月，不仅未曾间断，且有加重之势。表现为头目昏眩，时而头痛，以后头部及颈部为重，双肩酸痛，腰痛尚轻，疲劳乏力，动则心悸。剧则眩晕突然加重，似觉天旋地转，伴冷汗、心悸、胸闷、气急。曾诊断为美尼尔氏综合征，又拍颈椎、腰椎片，提示：颈椎5－6、腰椎3－4骨质增生。脉沉弱，苔薄白。初，以为眩晕、头项痛及腰痛，乃太阳寒水之气循经上犯，且病久入络，故以桂枝加葛根汤加减，治疗2周，疗效不够理想。因思眩晕为少阳主症，且兼胸闷、心悸，亦为少阳主症，知前法是顾此失彼也。遂投方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，国产洋参6g(另煎)，桂枝10g，白芍10g，黄芪30g，当归10g，刘寄奴25g，徐长卿15g，全蝎10g，蜈蚣2条，钩藤30g。调治2月余，症状基本消失，可坚持正常工作。 

有张某，女，62岁。头晕2年，发作月余。目前头晕阵作，一日几度发，肢软无力，闭目懒睁，行走飘忽，时有心悸，伴恐惧感。恐惧时，血压升高，面赤，手足不温，移时自止。饮食一般，大便干结。脉弦缓，苔白厚。曾作颈部彩超检查，提示：颈总、颈内（双）动脉顺应性差，右侧椎动脉狭窄，大脑中动脉顺应性降低。意见为：椎基底动脉供血不足。此为少阳郁气、太阳寒水之气，挟痰饮瘀血上犯。拟方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，陈皮10g，桂枝10g，白芍10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实15g，钩藤30g，当归10g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2条，土鳖10g，红花10g。加减与服，历时1月，症状基本消失。试观上述两例，前者尚不兼痰饮，而后者则兼之，故方中合并温胆汤意，是其所别。 

九．上下交病，症状百出，以和为贵 

叶天士有“上下交病，治从中焦”之著名论断。细察《临证指南医案》，方知此类治法，多用于大阳久病之后，病情较重，上中下三焦俱病，而胃气败坏，呕逆难以进食者。饮食尚且难进，徒虑其进汤药奈何？因而调治中焦，使其渐至安和纳食，方可议其治病尔，如此实为上策。 然有上下交病，迁延难愈，而胃气尚和，纳食尚可者，若不加分析，盲从叶氏之法，则去病远矣。 

如詹某，女，61岁。自半百而后，体质渐弱，来诊时诉其症状，历半小时犹不能尽意。归纳其上部症状，有头昏、头痛、颈项肩背酸楚或发麻、咳嗽胸闷、胁痛、睡眠不安、咽喉梗塞感等；中部症状，有胃脘不适、腹胀、嗳气、便溏或干结等；下部症状：双足外侧发麻、或刺痛、肛门作胀、时或尿频尿急等。有慢性支气管炎、颈椎病、慢性胆囊炎、泌尿第感染等病史。自98年4月初诊以来，至99年5月，每次据其所诉，相应处方，以致方药杂投，确有其临时效果，而症状仍此起彼伏。以病者之信赖，而长期就诊于余。然久治不过于此，能不反思？分析1年来之治疗情况，是仅从局部时间内之局限病情出发，故只能效在一时。此时理应分析其动态变化，而总揽全局。因查阅全部病历资料，发现以往之病情并未加重，而始终此起彼伏，故予其逐一调理脏腑之偏，不如疏瀹其枢机，畅达其三焦，以促进脏腑安和；调理营卫，以利气血流行，营运环周，是为生生造化之机也。傍惶之中，若有所悟，故书方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参8g（另煎），桂枝10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，乌药10g，黄柏10g，萆薢30g，凤尾草30g，鸡血藤30g，刘寄奴25g。从99年5月12日至9月15日，略事加减，断续服药，共计56剂。于10月13日来诊，诉症状基本消失，精神安好，正常操持家务，犹得弄孙之乐。因去南方越冬，要求将原方改作丸剂，以便远行而巩固疗效。因而叹曰：上下交病，症状百出，以和为贵。虽从叶氏论断中脱出，然无续貂之意，而是于多年临证竭厥之际，聊存上下求索之想，并未知其然否。

 

 十．突破定式，追循真谛，另觅佳方 

上述九条，乃笔者使用本方之心得，有似自作围城。然而若不能从围城中自由出入，则无异于作茧自缚。是以笔者常自我提醒，若从上述思维方法而不效者，必须突破定式，追循真谛，另觅佳方。 

如S君，非洲来华人员，于95年9月就诊。身材高大而壮实，诉左背胁阵发性疼痛7年，甚则牵引项部疼痛，胃脘不适，精神饮食等正常，脉缓，舌淡而胖，裂纹满布而润泽于常，苔薄白。经多种检查，未发现器质性病变。据疼痛部位分析，当属太阳少阳二经，故投柴胡桂枝汤加和胃通络之品，断续服药2月，症状似有减轻而复发如前。12月27日三诊，病证如前，并补述每于房室后疼痛必发且重，于是令笔者猛省，其证虽酷似柴胡桂枝汤证，然用而不效，更知其病每于房室后必发且重，7年如斯，则柴胡桂枝汤证无此规律。因思《名医名方录》第4辑上有福建林庆祥先生据闽南方言提出“色风”一证，表现为房室后腹中绞痛不休，并拟蝉凤色风汤（蝉衣、凤凰衣、莱豆衣、苏叶、马蹄金、香附、木香、大腹皮、桂枝）治之。林氏曰：临床50载，经治10余例，，每每顺手，并无危象。然观其案例，属于初发，与S君病程7年不牟。况因国域不同，体质差异，性观念多有不一，故难以直接援引林氏方。揆度其情，肾精已有暗耗，不过借先天精气尚充，后天水谷奉养，且在年轻体壮之时，故无肾虚之证可察。而前述之舌质变化，则微露肾虚之端绪，故当交合之际，百脉动摇，则肝胆之经脉何以濡养？更兼沐浴更衣，易受风邪暗袭，自在情理之中。若长此以往，宁无肾亏脱绝、风气百疾之忧？有鉴于此，拟益肾祛风之法似属合拍。处方如下：生地10g，山药10g，山萸肉10g，泽泻10g，丹皮10g，茯苓30g，蝉衣10g，全蝎10g，蜈蚣2条，木瓜10g，防风10g，白芍30g，炙甘草10g，乌梢蛇10g。服药2周，略有加减。诉疼痛偶发，程度甚轻，疼痛时间缩短，因而精神爽朗。仍按原方服15剂，以善其后。由是言之，则林氏经验即此案之病机真谛。仅此为例，余以类推。