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美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及美国心律学会(HRS)共同发布了《2018 ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟患者评估和管理指南》(以下简称“指南”)。指南对心动过缓或传导阻滞患者的临床评估进行了概述，将心动过缓进一步分为窦房结功能障碍、房室传导阻滞和室内传导阻滞，并分别进行阐述。在北京医学会心电生理和起搏分会第四届学术年会暨第三届京津冀心律失常联合论坛上，来自中国医学科学院阜外医院的华伟教授对新指南进行了详细解读。 华伟教授 概述：心动过缓或传导阻滞的评估 针对疑似心动过缓或传导障碍的患者，应进行详细的病史采集和体格检查。无创检查评估包括心电图、运动试验、动态心电监测、影像学检查、实验室检查、基因检测和睡眠呼吸监测等。华教授强调了有创辅助检查的必要性，对于频繁出现疑似心动过缓相关临床症状的患者(30天以上)，若非侵入性检查无法明确，植入心脏监测设备是合理的，或可考虑电生理检查帮助诊断。 窦房结功能障碍相关性心动过缓 窦房结功能障碍（SND，sinus node dysfunction）主要与窦房结及其周围心房组织进行性纤维化改变相关，随年龄增长逐渐显著。指南更新了对窦性心动过缓(窦性心律<50bpm)和窦性停搏(PP大于3s)的定义。 包括：纠正可逆性因素(表1)，药物治疗(表2)及临时起搏治疗(表3)。 表1 常见导致SND的可逆性因素 表2 SND的急性期治疗-药物治疗原则 表3 SND的急性期治疗-临时起搏治疗原则 对于慢性SND，指南同样指出需要先排除和治疗可逆性因素，再考虑永久性起搏治疗(表4)。在评估永久起搏器植入适应证时，最重要的是确定症状与心动过缓之间的时间相关性(表5)。在起搏方式选择方面，则需综合考虑房室结传导功能及预期心室起搏比例等因素(表6)。 表4 慢性SND的一般处理原则 表5 慢性SND的永久起搏器治疗 表6 慢性SND的起搏方式选择 房室传导阻滞相关性心动过缓 房室传导阻滞(AVB, atrioventricular block)的可能病因见表7。 表7 AVB的病因 对于急性AVB的处理，同样涉及可逆因素的处理、药物治疗、临时起搏治疗三方面，华教授主要针对可逆因素的处理进行详细介绍(表8)。 表8 AVB的急性期治疗-可逆因素的处理原则 对于非可逆或生理原因引起的获得性二度II型AVB、高度或三度AVB，无论有无症状均建议植入永久起搏器。其他类型AVB，在无进行性房室传导异常的情况下，通常只有在出现相关症状时才考虑植入永久起搏器。起搏方式选择需综合考虑左室射血分数、预计心室起搏比例、是否合并永久性或持续性房颤等因素。对于左室射血分数低的AVB患者，考虑生理性起搏技术(如心脏再同步化治疗、希氏束起搏)在预防心衰方面优于右心室起搏。 图1 慢性AVB所致心动过缓或暂停的管理流程 室内阻滞(房室传导保持1:1)
特殊人群管理 指南中针对围术期等特殊人群心动过缓的管理提出建议，对于心脏手术如冠状动脉搭桥术、房颤外科术、肥厚型心肌病室间隔酒精消融或外科部分切除术患者，因术后出现心动过缓、需要起搏器临时治疗的情况不少，因此指南推荐术中常规植入心外膜导线。对于经导管主动脉瓣置换术后传导延迟最为常见，新发AVB达10%，新发LBBB高达19-55%，指南推荐术后密切监测心动过缓情况和永久起搏器植入的建议。对于急性心梗合并心动过缓的患者，若药物治疗无效，推荐植入临时起搏器，但是否植入永久起搏器则需等待一定时间后再评估。 其他 此外，指南中还对以下几种情况进行单独给出治疗建议： 1. 拟植入心脏起搏器术前应评估室性心律失常风险及ICD植入必要性。 2. 医患共同决策：对于有症状性心动过缓或传导阻滞的患者，临床医生和患者应共同决定治疗方案，不仅需要考虑现有的最佳证据，尚需考虑患者的治疗目标、偏好和价值观。需植入起搏器的患者应了解手术的获益和风险。 3. 起搏器治疗的中止：对于拟行起搏器脉冲发生器更换或处理起搏器相关并发症的患者，在原起搏器植入指征已纠正或存在疑惑的情况下，停止起搏器治疗并在检查期间无明显症状者，终止起搏器治疗是合理的。 4. 目前的认识分歧及将来的研究方向：指南指出，希氏束起搏的远期疗效、左室射血分数>35%心衰患者心脏再同步化治疗疗效、无导线起搏器疗效及其与其他心脏装置的潜在相互作用均尚不明确，对于一过性心动过缓伴反射性晕厥（除了记录到明确的一过性心脏骤停）患者的起搏疗效亦不明确，这些问题都有待进一步研究。未来研究应着重于起搏对患者终身治疗的长期影响。 |
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