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日前，国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国药师协会根据我国相关医疗卫生政策、胸痛中心建设的实践经验及专家、读者的反馈，组织了国内相关专家学者、胸痛中心救治医生以及基层医院一线救治人员，对《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（2016版）》进行修订，使其更能体现国内外STEMI救治的理念进展和治疗规范，并结合我国实际情况，使之更加适用于我国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的救治，为广大临床医生提供更为规范、详尽的指导。 循环医学将指南中STEMI溶栓前、溶栓中再灌注、溶栓后以及并发症的诊断和处理的部分内容整理出来，供大家更方便的学习应用。 01 ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置 1. 常规处置（即刻进行）
2.抗交感治疗——β受体阻滞剂 STEMI发病早期常伴有高交感张力状态，即高儿茶酚胺血症。因此，如无禁忌证（严重过缓性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及急性支气管哮喘发作），应该早期给予β受体阻滞剂（美托洛尔等，可舌下含化、口服或静脉应用）以降低交感张力。 3. 血管扩张剂——硝酸酯类药物 如无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，应该予以适量硝酸甘油舌下含服、口服或静脉应用。以扩张冠状动脉，增加冠状动脉血供，降低心脏前后负荷，缓解缺血性胸痛。 4. 纠正低钾血症——维持血钾在正常高限水平 STEMI早期常伴有高交感张力状态/高儿茶酚胺血症，引起血液中钾离子转移、分布及代谢异常，导致急性低钾血症和急性相对低钾血症，恶化已受损的心肌电生理特性，进一步降低心室颤动阈值，极易引起低血钾相关的恶性室性心律失常（尖端扭转型室性心动过速、心室颤动、猝死等），必须高度重视，及时补钾。 应该对STEMI患者进行常规血钾监测，STEMI伴室性心律失常且无禁忌证时，应该即刻于近心端静脉（ 肘正中静脉、贵要静脉）给予补钾治疗，维持血钾水平＞ 4.5 mmol/L，以防止低血钾相关的恶性室性心律失常和猝死的发生。 02 ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗——核心治疗 1.抗凝治疗——早期肝素化治疗（STEMI确立诊断后10 min内完成） 基层STEMI救治经验表明，约1/4的STEMI患者早期应用肝素后可出现血管再通。因此，对于没有溶栓条件的医院，更应重视早期肝素化治疗。 一旦确诊STEMI，应立即在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行 ！确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000 U（50 ～ 70 U/kg），继以12 U/（kg·h）静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5 ～ 2.0倍（APTT为50 ～ 70 s），通常需维持48 h左右。 2.抗栓——抗血小板治疗
上述抗凝及抗血小板药物推荐见表4。建议在基层医院备有STEMI抢救箱存放STEMI救治必备药物，包括：肝素、替罗非班或依替巴肽、吗啡、美托洛尔或艾司洛尔、利多卡因、氯化钾及特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶、阿替普酶）等静脉制剂。 03 ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗 1.溶栓剂分类、选择及评价——首选特异性纤溶酶原激活剂 STEMI静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应该首选特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶），仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶、链激酶）。 再次强调的是，应用特异性纤溶酶溶栓必须在有效的抗凝及抗栓基础上进行，确诊STEMI后应该即刻肝素化。 2.ST段抬高型心肌梗死溶栓出血并发症及其处理 溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9% ～ 1.0%）和内脏器官出血（如消化道出血）， 一旦发生则死亡率明显增加，预后较差。因此，对于STEMI患者，应首先评估其是否具有出血的高危因素，可应用CRUSADE评分，决定是否接受溶栓治疗及抗栓、抗凝力度（表8）。 对于溶栓后行冠状动脉造影或PCI患者，建议首选桡动脉入径，股动脉入径明显增加了相关的出血并发症。联合应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可能会增加出血风险。 一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓、抗栓、抗凝治疗；应用甘露醇降颅压；对于4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白可中和100 U普通肝素），并立即联系上级PCI 医院转院；对于其他脏器出血，应减量或停用抗凝、抗栓药物及输血等必要对症治疗，尽早转运至上级医院。 04 ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程 1.ST段抬高型心肌梗死溶栓后的药物治疗 （1）抗凝、抗栓治疗 抗凝抗栓是溶栓的基础，特别是应用第三代特异性纤溶酶溶栓应在有效的抗凝、抗栓基础上进行！溶栓后应继续应用肝素12 U/（kg·h）静脉滴注，并监测APTT或ACT至对照值的1.5 ～ 2.0倍（APTT为50 ～ 70 s），通常需维持48 h左右。48 h后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。 溶栓后应继续坚持双重抗血小板治疗，阿司匹林75 ～ 100 mg，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次或替格瑞洛90 mg，每日2次。对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大者，可考虑使用吲哚布芬， 每次100 mg，每日2次。 （2）β受体阻滞剂 溶栓治疗后， 如无禁忌证，患者均应长期口服β受体阻滞剂。无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服β 受体阻滞剂。建议从低剂量开始，逐渐加量。对于快速性恶性室性心律失常，应给予静脉β受体阻滞剂治疗。 （3）血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 在STEMI最初24 h内，对前壁心肌梗死患者，如无明确使用此类药物禁忌证，应尽早口服ACEI，获益很大；对非前壁心肌梗死患者、低危患者、无使用此类药物禁忌证者，应用ACEI也可能获益。发病24 h后，如无禁忌证，所有STEMI 患者均应给予ACEI长期治疗。如果患者不能耐受ACEI，但有心力衰竭表现，或LVEF ≤ 40%，可考虑给予ARB。 （4）他汀类药物 他汀类药物的多效性：调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集。 适应证和治疗目标：所有无禁忌证的STEMI患者入院后早期（24 h内）均应开始他汀类药物治疗， 且无需考虑胆固醇水平，所有STEMI患者均应使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平控制在1.8 mmol/L（100 mg/dl）以下。心肌梗死后及早开始强化他汀类药物治疗可以改善临床预后。 （5）醛固酮受体拮抗剂 通常在ACEI治疗基础上使用。对STEMI后LVEF ＜ 40%、有心功能不全或糖尿病、无明显肾功能不全[血肌酐：男性≤ 221 μmol/L （2.5 mg/dl），女性≤ 177 μmol/L（2.0 mg/dl），血钾≤ 5.0 mmol/L]的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂。 2.ST段抬高型心肌梗死溶栓后转诊 溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束。STEMI患者溶栓治疗后，应该于2 ～ 24 h内转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查；溶栓后再通指标不明确者或溶栓治疗失败者，更应尽早转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查和（ 或）PCI。当出现各种并发症（ 如频发恶性室性心律失常—室性心动过速、心室颤动、交感风暴、心力衰竭、心源性休克、机械性并发症等） 时，应迅速联系上级PCI医院，采取相应措施，将患者尽早尽快转运至上级PCI医院以便进一步处理。 05 ST 段抬高型心肌梗死并发症诊断及处理 1.ST段抬高型心肌梗死并发心律失常 STEMI 并发心律失常时，应该尽快开通梗死相关血管，改善心肌灌注，纠正缺血缺氧，维持稳定的心电生理学状态，同时去除直接导致心律失常的诱因，如低钾血症、酸碱平衡紊乱等，并针对心律失常特点和危险程度，采用非药物（电除颤或电复律）和药物（以静脉药物为主）治疗，维持电生理和血流动力学稳定。 2.急性左心衰竭、肺水肿 STEMI并发急性左心衰竭多见于高龄、既往有陈旧心肌梗死病史及急性大面积心肌梗死患者，需早期识别及处理。若发病在12 ～ 24 h内，应在网络会诊指导下立即转至上级医院行PCI治疗。 合并急性左心衰竭患者的主要临床表现为胸闷、气短、呼吸困难，严重时可端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰；查体可发现心动过速、奔马律、两肺尤其是肺底部可闻及啰音。 （3）心源性休克 心源性休克临床表现为低灌注状态，包括四肢湿冷、尿量减少和（或）精神状态改变；严重持续低血压（收缩压＜ 90 mmHg或平均动脉压较基础值下降≥ 30 mmHg）。此外，需除外其他原因引起的低血压。 处理措施：应在网络会诊指导下进行抢救并积极转至上级PCI医院进行救治，并告知患者病情危重，预后极差。转运过程中，除STEMI一般处理外，应静脉滴注血管活性药物以稳定患者的血流动力学。 （4）机械性并发症 STEMI机械性并发症包括左室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂。当STEMI患者突发血流动力学状态恶化或查体发现新出现的心脏杂音时，需高度警惕机械性并发症的发生，应尽快行超声心动图检查明确诊断。此类患者预后较差，可在上级医院指导下，根据病情， 酌情应用左室辅助装置，尽早转往上级医院行外科手术修补或导管介入治疗。 来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2 版）.中国医学前沿杂志（电子版）. 2019, 11(1):40-65. |
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