ST段抬高型心肌梗死基层医院诊疗（治疗/实用总结二/完）

一～六：定义/病因及发病机制/临床表现/诊断/鉴别诊断/再灌注策略及转运流程。

七：治疗：

治疗原则：

①再灌注恢复心肌血流挽救濒死心肌。②抗栓防止梗死面积扩大或再梗；③对症处理并发症：改善心脏血供缓解心绞痛、治疗心衰、治疗严重心律失常、治疗机械并发症等防止猝死。④抗动脉粥样硬化治疗行二级预防。

STEMI的紧急处理：

①卧床休息保持环境安静，同时给予OMI措施（吸氧、监护、开放静脉通道）：有呼吸困难和血氧饱和度降低时给予吸氧；监测生命体征，尤其观察心律失常，除颤仪应处于备用状态随时除颤。建立静脉通道保持给药途径通畅。②解除疼痛：吗啡2-4mg静脉注射或哌替啶50-100 mg肌注，必要时5-10 min后重复。注意低血压和呼吸功能抑制。

（一）再灌注治疗：直接PCI和静脉溶栓，在此仅介绍静脉溶栓。

1：溶栓适应证：①发病≤12 h不能在就诊后120 min内转至可行PCI医院开通梗死血管，无溶栓禁忌证时溶栓。②发病12~24 h，仍有进行性缺血性胸痛和心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高≥0.1 mV，或血液动力学不稳定但无直接PCI条件，无溶栓禁忌证时可考虑溶栓。

2：溶栓禁忌证：（1）绝对禁忌证：①既往曾发生过颅内出血或未知原因卒中。②近6个月发生过缺血卒中。③中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形。④近1个月内有严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血。⑤已知原因的出血性疾病（不包括月经来潮）。⑥确定/高度怀疑/不能排除主动脉夹层。⑦24 h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺等）。（2）相对禁忌证：①6个月内有短暂性脑缺血发作。②口服抗凝药治疗中。③妊娠或产后1周。④严重未控制的高血压[收缩压>180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压>110 mmHg]。⑤晚期肝脏疾病。⑥感染性心内膜炎。⑦活动性消化性溃疡。⑧长时间或有创性复苏。

3：溶栓药物：（1）溶栓药物的分类：优选特异性纤溶酶原激活剂，对全身纤溶活性影响小，包括阿替普酶、瑞替普酶和替奈普酶；非特异性溶栓药包括尿激酶和链激酶，常致全身性纤溶活性增高出血风险大。（2）常用溶栓药物：①阿替普酶：全量90 min给药法，即先15 mg静推，随后0.75 mg/kg于30 min内持续静脉滴注（最大不超过50 mg），继以0.5 mg/kg于60 min内持续静脉滴注（最大剂量不超过35 mg）。或半量（50mg）90min给药法，首先8 mg静脉推注，其余42 mg于90 min内持续静脉滴注。②瑞替普酶：每次1 000万U静推，间隔30 min，共2次。③替奈普酶：据体重调整剂量（体重<60 kg，剂量为30 mg；体重每增加10 kg，剂量增加5 mg；最大剂量50 mg）静脉推注。④尿激酶：150万U于30 min内静脉滴注。

4：溶栓疗效评估：（1）溶栓成功的临床判断标准：在溶栓开始后60~90 min内出现：①胸痛症状缓解或消失。②ST段回落≥50%。③再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。④心肌损伤标志物峰值提前，如cTn峰值提前至发病后12 h内，肌酸激酶同工酶MB峰值提前至14 h内。典型成功标准：抬高的ST段回落≥50%，伴有胸痛症状明显缓解和/或出现再灌注性心律失常。（2）溶栓成功的冠状动脉造影判断标准：心肌梗死相关血管血流达到心肌梗死溶栓（TIMI）TIMI 0~1级为溶栓失败，2级或3级为溶栓再通；达到TIMI 3级为完全再通。

5：溶栓后处理：溶栓后不管成功与否尽快转运到有PCI条件医院进行PCI。①成功者，溶栓后2~24 h内常规行冠脉造影并对梗死相关血管进行血运重建。②失败或溶栓后任何时间出现血液动力学不稳定、心电不稳定或缺血症状加重者，立即补救性PCI。③初始溶栓成功但缺血症状再发或梗死相关血管再闭塞时立即急诊冠脉造影和PCI。

6：溶栓出血并发症处理：一旦颅内出血（发生率0.9%~1.0%）应：立即停用溶栓、抗血小板和抗凝治疗；行急诊CT或磁共振检查；测定血红蛋白、红细胞压积、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型进行交叉配血；降低颅内压；4 h内使用过普通肝素者用鱼精蛋白（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异常者酌情输血小板。

（二）抗栓治疗：所有患者均应抗栓治疗，并据再灌注策略选抗血小板方案。

1：抗血小板治疗：STEMI患者双联抗血小板（DAPT）时间取决于出血风险PRECISE-DAPT（预测支架置入DATP患者出血并发症）评分和缺血风险DAPT评分。PRECISE-DAPT评分<25分且DAPT评分≥2分，阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT至少持续12个月，也可考虑延长至24~30个月；PRECISE-DAPT评分≥25分，阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT持续6个月是可接受的。服用氯吡格雷期间发生急性心肌梗死者应替换为替格瑞洛（负荷剂量180 mg，此后90 mg，2次/d）。（1）阿司匹林：无论何种治疗策略，无抗血小板禁忌证，均立即嚼服阿司匹林150~300 mg，继以75~100 mg/次、1次/d，长期维持。（2）P2Y12受体抑制剂：对所有STEMI者，只要无抗血小板治疗禁忌证，均应在阿司匹林的基础上加用一种P2Y12受体抑制剂，维持12个月。P2Y12受体抑制剂可干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。氯吡格雷为前体药，需肝细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合P2Y12受体抑制剂，抑制血小板效用更强、起效更快，且疗效不受基因多态性影响，与氯吡格雷相比显著降低低出血风险者的缺血事件。①对行PCI者：除非存在禁忌证如高出血风险，在直接PCI前（或最迟在PCI时）推荐替格瑞洛（180 mg负荷剂量，继以90 mg，2次/d）。在替格瑞洛无法获得或有禁忌证时选用氯吡格雷600 mg负荷剂量（年龄>75岁负荷量300 mg），继以75 mg，1次/d。围术期再发急性缺血事件者，应将氯吡格雷替换为替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg，2次/d）。②对行溶栓治疗者：若年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷剂量，继以75 mg/次、1次/d；若年龄>75岁，则给予氯吡格雷75 mg/次、1次/d。③对于未行再灌注治疗者，首选替格瑞洛（负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg，2次/d）；临床判断高出血风险（如合并出血高危因素或CRUSADE出血评分>40分）或替格瑞洛不适用/不耐受/不可获得时，氯吡格雷（负荷剂量300~600 mg，维持剂量75 mg/d）是合理选择。

2：抗凝治疗：

（1）行PCI者术中均应予抗凝治疗。①普通肝素：在不联合使用糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班和依替巴肽：是唯一一种静脉抗血小板药/被誉为最强抗血小板药物之一/而抗血小板作用越强/出血风险越高/故安全使用 GPI 很重要），给予70~100 U/kg静脉推注，维持活化凝血时间（ACT）250~300 s（HemoTec法）或300~350 s（Hemochron法）；在联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，给予50~70 U/kg静脉推注，维持ACT 200~250 s。②依诺肝素：PCI术前已使用依诺肝素抗凝者，若PCI在依诺肝素最后一次皮下注射8 h内，PCI前不需追加依诺肝素；若PCI在依诺肝素最后一次皮下注射8~12 h之间进行，在PCI前应追加依诺肝素0.3 mg/kg静脉推注。③比伐芦定：直接凝血酶抑制剂，直接特异性抑制凝血酶活性，作用可逆而短暂。效果确切且出血事件发生率较低，和传统肝素抗凝比更为安全。对出血风险高者，单独用比伐芦定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。对于合并肝素诱导的血小板减少症（HIT）者，推荐比伐芦定作为PCI术中的抗凝药物。

（2）溶栓者：抗凝治应至少维持48 h，直至接受血运重建治疗或出院，最长疗程不超过8 d。①普通肝素：给予60 U/kg静脉推注（最大剂量4 000 U），继以12 U·kg-1·h-1静脉滴注（最大剂量1 000 U/h），持续24~48 h，维持活化部分凝血活酶时间为正常水平1.5~2.0倍（50~70 s）。②依诺肝素：对于年龄<75岁的患者，给予30 mg静脉推注，15 min后开始1 mg/kg皮下注射，1次/12 h（前2次皮下注射，每次最大剂量不超过100 mg）；对于年龄≥75岁的患者，不给予静脉推注，直接给予0.75 mg/kg皮下注射，1次/12 h（前2次皮下注射，每次最大剂量不超过75 mg）；对于估测的肾小球滤过率（eGFR）<30 ml者不给予静推，直接1 mg/kg皮下注射，1次/24 h。③磺达肝癸钠：对于使用链激酶溶栓的患者，给予2.5 mg静脉推注，之后2.5 mg皮下注射，1次/d。对于eGFR<30 ml者不推荐使用磺达肝癸钠。

（3）未行急诊再灌注治疗者药物治疗包括以阿司匹林为基础的DAPT，抗凝和二级预防药物。如无禁忌证，应口服阿司匹林，首剂负荷量150~300 mg（仅适合于未服用过阿司匹林的患者），并以75~100 mg/d长期服用。P2Y12受体抑制剂推荐首选替格瑞洛（负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg，2次/d）；当临床判断高出血风险（如合并出血高危因素或CRUSADE评分>40分）或替格瑞洛不适用/不耐受/不可获得时，氯吡格雷（负荷剂量300~600 mg，维持剂量75 mg/d）是合理的选择。发病12 h内未再灌注治疗或发病>12 h者，均需尽快抗凝，直到冠状动脉血运重建或出院。磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死不增加出血并发症。

（三）对并发症治疗：

1：抗缺血缓解心绞痛：

①硝酸酯类药物：可口服、舌下含服、经皮肤或经静脉给药。对持续性胸痛、高血压、急性左心衰者，予硝酸甘油0.3~0.6 mg舌下含服，继以静脉滴注，起始剂量5~10 μg/min，可每5~10分钟增加5~10 μg/min，直缓解或平均动脉压较基线降低10%，但收缩压不应低于90 mmHg。对于下壁心肌梗死、可疑右心室心肌梗死或明显低血压患者（收缩压低于90 mmHg）慎用或不用。②β受体阻滞剂：无禁忌证者发病24 h内常规口服β受体阻滞剂。起始使用半衰期短药，从低剂量开始逐渐加量。若耐受良好，2~3 d后换用相应剂量长效缓释剂。

2：心力衰竭：①利尿剂如呋塞米20~40 mg缓慢静脉注射，必要时每1~4小时重复1次。对于合并肾功能衰竭或长期应用利尿剂者，可能需要加大剂量。②扩血管无低血压者，静脉用硝酸酯类药。急性肺水肿合并高血压者适于用硝普钠小剂量（10 μg/min）开始，据血压逐渐增至合适剂量。对无低血压、低血容量或肾功能衰竭24 h内用ACEI或ARB，从低剂量开始，逐渐加量长期治疗。③严重心力衰竭（Killip Ⅲ级）或急性肺水肿者尽早机械辅助通气。对于合并严重心力衰竭或急性肺水肿者，应考虑早期行血运重建治疗。④强心：血压降低静滴多巴胺（5~15 μg·kg-1·min-1）和/或多巴酚丁胺（3~10 μg·kg-1·min-1）。发病24 h内不主张洋地黄制剂，以免增加室性心律失常。合并快速房颤选用胺碘酮。

3：心源性休克（严重心力衰竭）：①除外其他原因低血压，心脏压塞、机械并发症或右心室梗死后。强心：静滴正性肌力药包括多巴胺（5~15 μg·kg-1·min-1）、多巴酚丁胺（3~10 μg·kg-1·min-1），升压：大剂量多巴胺无效静滴去甲肾上腺素（2~8 μg/min）。急诊血运重建治疗（包括直接PCI或急诊CABG）改善STEMI合并心原性休克者远期预后。血运重建治疗术前置入主动脉内球囊反搏（IABP）有助于稳定血液动力学状态。不宜血运重建者可静脉溶栓。②右心室梗死大多与下壁梗死同时发生，也可单独出现。右胸前导联（尤其是V4R导联）ST段抬高≥0.1 mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均应记录包括右胸前导联和正后壁导联在内的18导联心电图。超声心动图检查可能有助于诊断。右心室梗死容易出现低血压，但很少伴发心原性休克。右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂。

4：心律失常：（1）室性心律失常：①心室颤动或持续性多形性室速，立即电除颤。②单形性室速伴血液动力学不稳定或药物疗效不满意时，尽早电复律。③对于室速经电复律后仍反复发作者，静脉应用胺碘酮联合β受体阻滞剂治疗。④对于无症状的室性早搏、非持续性室速（持续时间<30 s）和加速性室性自主心律，不需预防性用抗心律失常药物。（2）心房颤动：①尽快控制心室率或恢复窦性心律，但禁用Ⅰc类抗心律失常药物转复心房颤动。②当药物治疗不能控制快速心室率或伴有持续性心肌缺血、严重血液动力学障碍或心力衰竭时，应电复律。③心房颤动转复和心室率控制过程中应充分重视抗凝。（3）房室传导阻滞：①发生影响血液动力学的房室传导阻滞应立即用正性传导药物如肾上腺素、阿托品等。②当药物治疗无效时，应立即安装临时起搏器。

5：机械并发症：（1）左心室游离壁破裂：经超声证实后紧急行心包穿刺引流解除心脏压塞。内科治疗目标是稳定血液动力学状况，为尽快手术作准备。必要时可行机械循环支持。（2）室间隔穿孔：经超声证实后，应给予利尿剂和血管扩张剂（例如硝酸甘油静脉滴注）并联合IABP辅助循环改善症状。外科手术为合并室间隔穿孔伴心原性休克者提供生存机会，但最佳手术时机仍无定论。（3）乳头肌功能不全或断裂：超声心动图证实后予利尿剂和血管扩张剂（例如硝酸甘油静脉滴注）联合IABP辅助循环改善症状。尽早行外科手术。

（四）：二级预防其它用药：

1：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：发病24 h内尽早使用ACEI。从低剂量开始，逐渐加量长期治疗。2：醛固酮受体拮抗剂：已接受ACEI和/或β受体阻滞剂治疗，仍左心室收缩功能不全LVEF≤40%、心力衰竭或糖尿病，且无明显肾功能不全和高钾血症[血肌酐男性≤221 μmol/L（2.5 mg/dl），女性≤177 μmol/L（2.0 mg/dl），血钾≤5.0 mmol/L]者，予醛固酮受体拮抗剂。3：他汀类药：无禁忌证者，尽早开始用他汀类药，且无需考虑胆固醇水平。

西罗园社区卫生服务中心全科2023年1月9日