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《肿瘤科临床实践500问》系列—之非小细胞肺癌篇
青岛市即墨人民医院肿瘤二科 2019-4-11
◇1.晚期NSCLC患者的治疗思路和治疗原则 晚期NSCLC（非小细胞肺癌）患者如何选择治疗方案？晚期NSCLC的治疗很复杂，现在把治疗思路梳理一下，实际上用于晚期NSCLC治疗的药物基本上就4类（或称4类治疗），即靶向药物、免疫药物、化疗药物、抗血管药物；这4类药物，相当于你的“兵马”，系统治疗就像指挥打仗，就看你如何“排兵布阵”。 这4类治疗从地位上排列，靶向治疗＞免疫治疗＞化疗＞抗血管治疗。不要小看这地位的排列，系统治疗基本上就按这地位的高低选择。 NCCN的理念将这4类治疗掺和在一起，好处是将NSCLC的治疗梳理得像头发一样，一根是一根，思路清晰，但缺点是搞乱了“线”，以至于NSCLC的治疗有一线，但没有了二线，其实不是真的没有二线，而是不这么称呼，而将“二线”称为“后续治疗”。我们工作中还习惯称“一线”，“二线”，为了保持我们的习惯，可以运用另外一种思路，即将靶向治疗拿出去。 NSCLC的治疗，靶向治疗自成一个体系，或一个“军团”； 免疫治疗、化疗、抗血管治疗3者组成一个体系，或一个“军团”，讲到这里有必要做一下说明，这里解读的是NCCN指南，在NCCN指南里，靶向治疗不与其他治疗“组团”，例如，靶向治疗不联合化疗。 抛开靶向治疗，剩下的其他治疗，即免疫治疗、化疗、抗血管治疗，因为是“掺和”在一起，就是常联合治疗，就可以分出一线、二线。 言归正传，NCCN指南如何对这4类治疗“排兵布阵”？ 首选，对患者进行驱动基因检测，对有驱动基因突变且有对应靶向药物者，“分配”患者去进行靶向治疗。因为靶向治疗自成体系，本文不做介绍。 抛开靶向治疗，NSCLC治疗如何选择？先分开非鳞NSCLC（包括腺癌、大细胞癌、NOS即未特殊分类的癌）和肺鳞癌两类；每1类再分一线治疗、一线治疗后维持治疗、疾病进展后的二线治疗；一线治疗又分PD-L1 ≥50%和PD-L1 <50% 或未知，共“6大块”治疗。下面用表格的形式对这“6大块”治疗进行分述。 ◇2.驱动基因阴性晚期NSCLC患者的系统治疗 表1 非鳞NSCLC一线治疗（包括腺癌、大细胞癌、NOS即未特殊分类的癌） | PD-L1 ≥50% 并EGFR, ALK阴性或未知 | PS 0-2 | 帕博利珠单抗 (category 1) (首选) | 或 (卡铂或顺铂)+培美曲塞 +帕博利珠单抗 (category 1) | 或 卡铂+ 紫杉醇 + 贝伐单抗 + 阿特珠单抗 (category 1) | EGFR, ALK, ROS1, BRAF 阴性或未知, PD-L1 <50% 或未知 | PS 0-1, 没有应用帕博利珠单抗或阿特珠单抗的禁忌症 | 帕博利珠单抗/卡铂/培美曲塞 (category 1) (首选) | 帕博利珠单抗/顺铂/培美曲塞 (category 1) (首选) | 阿特珠单抗/卡铂/紫杉醇/贝伐单抗(category 1) | PS 0-1, 有应用帕博利珠单抗或阿特珠单抗的禁忌症 | 贝伐单抗/卡铂/紫杉醇(category 1) | 贝伐单抗/卡铂/培美曲塞 | 贝伐单抗/顺铂/培美曲塞 | 卡铂/白蛋白结合紫杉醇 (category 1) | 卡铂/多西他赛 (category 1) | 卡铂/依托泊苷 (category 1) | 卡铂/吉西他滨 (category 1) | 卡铂/紫杉醇(category 1) | 卡铂/培美曲塞 (category 1) | 顺铂/多西他赛 (category 1) | 顺铂/依托泊苷 (category 1) | 顺铂/吉西他滨 (category 1) | 顺铂/紫杉醇(category 1) | 顺铂/培美曲塞 (category 1) | 吉西他滨/多西他赛(category 1) | 吉西他滨/长春瑞滨(category 1) | PS 2 | 白蛋白结合紫杉醇 | 卡铂/白蛋白结合紫杉醇 | 卡铂/多西他赛 | 卡铂/依托泊苷 | 卡铂/吉西他滨 | 卡铂/紫杉醇 | 卡铂/培美曲塞 | 多西他赛 | 吉西他滨 | 吉西他滨/多西他赛 | 吉西他滨/长春瑞滨 | 紫杉醇 | 培美曲塞 |
表2 非鳞NSCLC一线治疗后维持治疗 | PD-L1 ≥50% 并EGFR, ALK阴性或未知 | PS 0-2 | 帕博利珠单抗 (category 1) | 帕博利珠单抗+培美曲塞 (category 1) | 阿特珠单抗和/或贝伐单抗 (category 1)
| 或 观察 | EGFR, ALK, ROS1, BRAF 阴性或未知, PD-L1 <50% 或未知 | PS 0-2 | 原药维持（如下） | 贝伐单抗(category 1) | 培美曲塞(category 1) | 贝伐单抗+培美曲塞 | 帕博利珠单抗+培美曲塞 (category 1) | 阿特珠单抗和/或贝伐单抗(category 1) | 吉西他滨 (category 2B) | 换药维持（如下） | 培美曲塞 | 或观察 |
表3 非鳞NSCLC二线治疗 | PD-L1 ≥50% 并EGFR, ALK阴性或未知 | PS 0-2 | 系统免疫检查点抑制剂（首选），如下 | 纳武利尤单抗 (category 1) | 或帕博利珠单抗 (category 1) | 或阿特珠单抗 (category 1) | 或其它系统治疗，如下 | EGFR, ALK, ROS1, BRAF 阴性或未知, PD-L1 <50% 或未知 | 多西他赛 | 或培美曲塞 | 或吉西他滨 | 或雷莫芦单抗+多西他赛 | PS 3-4 | 最佳支持治疗 |
表4 肺鳞癌一线治疗 | PD-L1 ≥50% 并EGFR, ALK阴性或未知 | PS 0-2 | 帕博利珠单抗 (category 1)(首选) | 或 (卡铂或顺铂) + (紫杉醇或白蛋白结合紫杉醇) + 帕博利珠单抗 (与卡铂联合为1类证据) | EGFR, ALK, ROS1, BRAF 阴性或未知, PD-L1 <50% 或未知 | PS 0-1, 没有应用帕博利珠单抗的禁忌症 | 帕博利珠单抗/卡铂/紫杉醇 (category 1) (首选) | 帕博利珠单抗/卡铂/白蛋白结合紫杉醇 (category 1)(首选) | 帕博利珠单抗/顺铂/紫杉醇 | 帕博利珠单抗/顺铂/白蛋白结合紫杉醇 | PS 0-1, 有应用帕博利珠单抗的禁忌症 | 卡铂/白蛋白结合紫杉醇(category 1) | 卡铂/多西他赛 (category 1) | 卡铂/吉西他滨 (category 1) | 卡铂/紫杉醇(category 1) | 顺铂/多西他赛 (category 1) | 顺铂/依托泊苷 (category 1) | 顺铂/吉西他滨 (category 1) | 顺铂/紫杉醇(category 1) | 吉西他滨/多西他赛(category 1) | 吉西他滨/长春瑞滨(category 1) | PS 2 | 白蛋白结合紫杉醇 | 卡铂/白蛋白结合紫杉醇 | 卡铂/多西他赛 | 卡铂/依托泊苷 | 卡铂/吉西他滨 | 卡铂/紫杉醇 | 多西他赛 | 吉西他滨 | 吉西他滨/多西他赛 | 吉西他滨/长春瑞滨 | 紫杉醇 |
表5 肺鳞癌一线治疗后维持治疗 | PD-L1 ≥50% 并EGFR, ALK阴性或未知 | PS 0-2 | 帕博利珠单抗 | 或 观察 | EGFR, ALK, ROS1, BRAF 阴性或未知, PD-L1 <50% 或未知 | PS 0-2 | 原药维持（如下） | 帕博利珠单抗 | 吉西他滨 (category 2B) | 换药维持（如下） (category 2B) | 多西他赛 | 或观察 |
表6 肺鳞癌二线治疗 | PD-L1 ≥50% 并EGFR, ALK阴性或未知 | PS 0-2 | 系统免疫检查点抑制剂（首选），如下 | 纳武利尤单抗 (category 1) | 或帕博利珠单抗 (category 1) | 或阿特珠单抗 (category 1) | 或其它系统治疗，如下 | EGFR, ALK, ROS1, BRAF 阴性或未知, PD-L1 <50% 或未知 | 多西他赛 | 或吉西他滨 | 或雷莫芦单抗+多西他赛 | PS 3-4 | 最佳支持治疗 |
附：3种免疫药物在NSCLC中适应证记忆技巧，应用图表联想记忆法（像6颗骰子，排列成3种图形，记忆图形）。注：左边一列代表非鳞NSCLC，右边一列代表肺鳞癌，行代表进入的线。 帕博利珠单抗： 6线全覆盖（覆盖即进入） 一线（非鳞NSCLC） | 一线（肺鳞癌） | 二线 | 二线 | 维持 | 维持 |
纳武利尤单抗：只覆盖两个二线 阿特珠单抗： 对非鳞NSCLC实现3线全覆盖，对 肺鳞癌只覆盖二线
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