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01 医案信息 王某，女，32岁。尿血时轻时重，小便时无尿道疼痛，食欲不振，大便时稀，腰酸乏力，尿常规：尿血++，余未见异常。 初诊 主诉：尿血半年余。 刻下：精神萎靡，身体虚胖，面色萎黄，舌淡，苔白，脉弱无力。 方药：黄芪15 白术10 党参20 当归12 茯苓10 远志3 知母10 菟丝子10 巴戟天10 地榆炭10 蒲黄炭10 小蓟炭20，每日煎一剂。 服药一剂尿血则止。现已三天未尿血，继服上方三剂，仍未再尿血，效不更方，又继服5剂。 02 徐书医话 尿血临床常见于肾结核、肾结石、急慢性膀胱炎、急慢性肾炎、膀胱肿瘤等。《诸病源候论》中讲到尿血的病因病机：诸淋者，由肾虚膀胱热故也，肾虚则小便数即小便频数，膀胱热则水下涩即小便艰涩。《诸病源候论》特别的介绍了血淋者，是热淋之甚者，则尿血，热甚者，称之为血淋。 教科书中提供的方药有小蓟饮子，用于治疗急性膀胱炎引起的尿血，方中用小蓟配生地和清热解毒药；第二个方子是《伤寒论》中的猪苓汤，用于治疗慢性膀胱炎引起的尿血，主要表现为疲劳、劳累后诱发，血尿反复发作，舌红苔少考虑阴虚夹湿热。例如泌尿系结石，结石滑动坎顿于输尿管后引起的血尿，即可用猪苓汤。对于肾盂肾炎、膀胱炎等一般的炎症所引起的尿血，余一般会用小柴胡汤合用五苓散加味。所以从中医辨证来说寒热虚实皆可以导致尿血。 这个患者主要表现为乏力、纳差、便溏、脉弱为主要表现，第一要考虑脾虚。脾主统血，脾不统血故而尿血，第二伴有腰膝酸软的肾阳虚症候，考虑脾肾阳虚，所以用归脾汤加味治疗，从治疗来看从脾肾双调，止血专药有小蓟炭，小蓟炭治疗尿血效果非常好，另外的专病专药是白茅根、侧柏叶炭，鲜白茅根可用到60-100g，止血效果非常快，能清热、能利尿。本病看似简单，用药精准方可取得良效。 03 徐师答疑 学生问：师父这位患者考虑脾肾阳虚证，方药中有没有考虑到温补肾阳？ 徐师答：方中巴戟天、淫羊藿均是补肾阳；当归、黄芪、党参以补脾。 学生问：师父患者没有虚热之象，为何要用知母？ 徐师答：血症虽无明显热象，用知母一是可利尿二是可监制补肾温阳时产生的热。《神农本草经》中：知母主消渴、热中。除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。 学生问：师父如果止血太过造成瘀血将如何考虑？ 徐师答：运用止血药时应考虑选用止血又不留瘀之品，如丹参、蒲黄、血余炭等皆有双从之效。 学生问：师父，这个医案辨为脾肾两虚，既然有健脾之品，为何茯苓10克？ 徐师答：茯苓乃利湿健脾。 学生问：师父，病人尿血半年之久，既伤阴血，又伤脾气肾气（诸淋皆肾虚），血止后，要不要从固本，再治疗一段时间呢？后继考虑什么方巩固治疗？ 徐师答：早上用补中益气汤，晚上用知拍地黄汤。 |
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