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本文从方证及病机的角度，归纳总结了胡希恕先生对《伤寒论》“气上冲”的独特认识，以及临床的应用经验，其临床表现除了明确的“气上冲”外，还有胸满、小便不利、微喘，心下悸、脐下悸等，病机包括表证误下、胸中痰阻、发汗不当上虚下寒等，治疗则以桂枝为主要药物，抓住病机及方证，分清主次遣方用药。 “气上冲”一证，在《伤寒论》和《金匮要略》中多处述及，其表现为病人自觉胸中气逆或有气上冲之感，属于病人的一种自觉症状。关于“气上冲”的病因、病性、病位、病势、症状等，历代医家均有阐释及发挥，而胡希恕先生对“气上冲”的论述，尤其独特而深入，对于临床指导意义颇大，现试做探析如下： 一、“气上冲”的临床表现 “气上冲”是病人自觉体内有气自下向上冲逆的一种主观感觉，由于“气上冲”的缓急、部位及兼挟的邪气不同，其表现出来的症状也多种多样，在《伤寒论》和《金匮要略》中，除明确提出的“气上冲”症状，如“气上冲胸”、“气从少腹上冲胸咽”、“气上冲喉咽不得息”以外，常见的还有： （1） 胸满：《伤寒论》第21条云“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”，胡希恕先生认为，此处的胸满，为误下之后，表仍不解，气上冲所致，与其相应的脉促，则为关以上浮，关一下沉的脉象，而非“数中一止”之促脉，正与气血上冲，上实下虚的病机相合，是符合临床实际的。 （2） 小便不利：《伤寒论》第28条云“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”，此处的“心下满微痛、小便不利”，为里有停饮，气挟饮上冲所致。气上冲可诱导水不下行，故小便不利。内有停饮，则里气闭塞，单纯解表而不兼利水，不仅表不得解，还易激动里饮，变证丛生，这是《伤寒论》中的普遍规律，胡希恕先生对此非常重视，并告诫后学：“此为古人实践中得出的治疗规律，甚关重要，学者宜细研之。”。桂枝不仅能解表，还可降冲气，原方去芍药加白术茯苓，则冲气降、水饮除，里气通透，表证自解。依据此说，则本条桂枝去桂去芍之疑，自然迎刃而解。 （3）微喘：《伤寒论》第43条云“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”，胡希恕先生认为，此处的微喘，也是气上冲的一种表现。太阳病，当治以汗法，而反下之，正气虽伤但不甚虚，同时表仍不解，正气解表救里两顾，挟热上冲，而见微喘。 （4）心下悸、欲得按：《伤寒论》第64条云“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”，汗出多见于人体的上部，发汗过多过快，则上下体液骤然失调，人体为调节平衡，会出现急剧的气上冲，故觉用手按之，以抑制其气的上冲，方觉舒适。 （5）脐下悸：《伤寒论》第65条云“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”，里有停饮，不得单纯发汗，前已述及，本条即是里有停饮，而误以发汗治疗，激动里饮，伴强烈的气上冲，欲作奔豚的证候，脐下悸即其征兆。 二、“气上冲”的病因病机 （1）表证误下，表仍不解：如《伤寒论》第15条云“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法，若不上冲者，不得与之。”，太阳病，是人体正气向上向外抗邪的一种病理状态，未下之时，其向上向外抗邪之力纯属自然，故病人无“气上冲”的感觉，误下之后，一方面是正气受损，另一方面，机体要调动更多的正气，来应对表未解与误下的同时影响，解表的同时，还要纠正误下导致的体液下趋之势，因此正气上趋必然强烈，从而给病人一种“气上冲”的感觉。 （2）胸中痰阻：如《伤寒论》第166条云“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”，“气上冲喉咽”至“不得息”的程度，说明“气上冲”剧烈而持久。“寸脉微浮”既提示上焦有实邪结聚，也与“气上冲”之机相应，与前之“促脉”理同。“胸中痞硬”、 “胸有寒也”则反映出本证寒痰结聚，壅塞上焦胸膈的病性及病理机制。寒痰壅塞阻滞胸中，正气欲抗邪外出，故有涌迫上逆之“气上冲喉咽”，但因痰壅气滞较甚，欲从上出而不能，并使气机宣降不利而逆上，影响肺主气司呼吸的功能，故病人有“不得息”的感觉。 （3）发汗不当：发汗不当导致的“气上冲”，多与发汗过多过快有关，这种不当的发汗方式，会导致机体上下部体液的骤然失衡，机体为调整这种失衡状态，会出现急剧的气上冲，此时如再给病人以惊恐的刺激，则会导致奔豚的发作。如《伤寒论》第117条云“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气以少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤。”。 （4）上虚下寒：如《伤寒论》第326条云“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。”，厥阴病，为上虚下寒的病理状态，《素问·评热病论》云“邪之所凑 ,其气必虚”，同理，虚则邪气易犯，上虚则下寒趁机上迫，故见气上冲。人之阳气布于胸中，下有寒则阳气不得下布，故见心中疼热，但其热非真热，而是相对于下寒的一种自觉症状。仲景不言“气上冲心”，而特别提出“气上撞心”，可见本条所述之气上冲之势，必然迅速而强烈，病者可在胸膈部位感到似有物撞击的感觉，且多伴有心下胃脘部的灼热拘挛痛楚之感，也说明上虚甚而下寒亦甚。 三、“气上冲”的用药特点 桂枝为治疗“气上冲”的主药。胡希恕先生对药物功效的理解，除了来源于《伤寒论》用药规律的总结外，还遵循《神农本草经》对药物功效的记载，认为《伤寒论》与《内经》并非同一学术体系，而是与《神农本草经》、《汤液经法》一脉相承，是胡希恕一派伤寒学术思想的特点。桂枝在《神农本草经》中被列为上品。原文：“味辛温。主上气，咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。”，主“上气”，即“气上冲”。而桂枝治疗“气上冲”，在《伤寒论》中更是有较多的应用记录，统观《伤寒论》全文，凡是有明确“气上冲”者，几乎都离不开桂枝，尤其桂枝加桂汤证，更是直接说明了桂枝治疗“气上冲”的作用。他如吴茱萸、半夏等药，虽亦有降气作用，但皆非常用，涌吐则为上越之法，更非本文论述重点，故不再赘述。 本文转载自http://user.qzone.qq.com/28689525 |
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