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儿童髋部疾病常常表现为髋部疼痛或跛行，但由于幼儿对疼痛位置的定位或表达困难，有时起初表面上看病变在髋部，实际上病变却在膝关节或足部。为了缩小鉴别诊断范围，可以根据儿童的年龄做初步的鉴别诊断，参考如下： <4岁 4-10岁 10-16岁 一过性滑膜炎 一过性滑膜炎 股骨头骨骺滑脱 骨髓炎/化脓性关节炎 股骨头骨骺缺血坏死 撕脱性骨折 少年特发性关节炎 骨髓炎 骨髓炎 非外伤性损伤 来自肢体的牵涉痛 少见原因： 白血病 白血病 白血病 嗜酸粒细胞肉芽肿 Ewing瘤 骨样骨瘤 转移性神经母细胞瘤 Ewing瘤 骨肉瘤 影像检查方法的选择： 对于 2-10 岁的儿童，症状不超过 5 天，无发热、炎症标记物阴性的，建议采用观察的策略。 因这一类病例常为一过性的滑膜炎，为自限性疾病。有时咨询医生要求行超声检查以确认有无根据积液。在其它情况下，应该行 X 线检查。 重要的是认识到在股骨头骨骺缺血坏死、青少年特发性关节炎、骨髓炎、化脓性关节炎的早期，X 线检查可能阴性。 由于幼童对疾病的表述可能有困难，因此有时有必要对整个肢体进行检查。 儿童髋部疼痛影像检查方法选择 超声 传统X线的补充，用于软组织情况的评估，主要用于检查关节积液 X线 对骨病进行初步检查 MRI 严重或持续性的疼痛，对已明确病变的程度、范围的评估 CT 怀疑骨样骨瘤 核素检查 起源部位不明的骨髓炎或多灶性病变 在大多数的病例，骨的病变仅以蛙式位摄影就可以排除。当蛙式位怀疑或对病变不确定时以及为了随访的需要，则应该另外拍摄前后位片。对于脑瘫患儿，髋关节脱位的风险较高，应该前后位摄影。在其它一些情况，难以蛙式位摄影时，也推荐前后位摄影。 ▲蛙式位摄影▲ 髋关节一过性滑膜炎，又称为短暂性滑膜炎，为髋关节的非化脓性炎症，可能与病毒感染后有关。髋关节一过性滑膜炎是 10 岁以下儿童髋部疼痛和跛行最常见的原因。超声常用来了解关节积液情况，超声发现关节积液对鉴别诊断没有意义。X 线检查仅用于鉴别诊断时的检查方法，在 X 线上，关节间隙的增宽为非特异性征象，并不一定意味着存在关节积液。对于症状严重的患儿，常常需要考虑化脓性关节炎的鉴别诊断。 ▲一过性滑膜炎：超声显示左侧髋关节囊分离，关节积液。▲ 股骨头骨骺骨软骨病（Legg–Calvé–Perthes disease），又称儿童股骨头缺血坏死，扁平髋。股骨头缺血坏死多见于男孩，发病年龄为 3-12 岁，典型发病年龄为 5-8 岁。可双侧发生，但常不对称。早期，X 线可为正常或显示股骨头轻微变扁。随病变进展，可以显示硬化和软骨下骨折，以蛙式位摄影显示病变为佳。 在疾病的早期，MRI T1WI 显示股骨头骨骺水肿，高信号骨髓信号消失。有时，X 线上的隐匿性骨折在脂肪抑制 T2WI 显示为「双线征」。关节积液和软骨的肥厚也可以显示。 治疗方法上，采用对症治疗。依赖于是否有自发性的血管再生，病变可以静止或继续进展。 在进展期，股骨头骨骺碎裂、塌陷，可以显示骨骺的透亮带。在愈合期，股骨颈变粗、变短，股骨头超声发现关节积液对鉴别诊断没有意义。 ▲ 5 岁男童，右侧股骨头缺血坏死。右侧股骨头骨骺变扁，碎裂，密度增高。蛙式位清楚显示软骨下骨折。▲ ▲MRI 和 X 线显示股骨头骨骺塌陷、硬化，干骺端的透亮区，股骨头进行性的碎裂，股骨颈变粗、变短▲ 股骨头骨骺骨软骨病 鉴别诊断：1. 继发性缺血坏死；2. Meyer's 发育不良；3. 多发性骨骺发育不良。 继发性股骨头缺血坏死需要与股骨头骨骺缺血坏死鉴别的是继发性股骨头缺血坏死，因该病治疗方法有所不同。继发性股骨头缺血坏死有以下几种原因： 1. 类固醇激素治疗； 2. 镰状细胞细胞贫血； 3. 系统性红斑狼疮； 4. 髋关节发育不良治疗的并发症。 ▲15 岁儿童，急性淋巴细胞白血病类固醇激素治疗. 单纯依据影像不能与股骨头骨骺骨软骨病鉴别，诊断依据在于患者的临床信息。▲ Meyer's 发育不良为少见病变，表现为股骨头骨骺骨化延迟、碎裂，通常双侧发生。在平片上不能与股骨头缺血坏死鉴别。但 Meyer's 发育不良通常发生于 2-4 岁儿童，双侧对称，不表现为进行性的股骨头塌陷或畸形。病变本身无临床症状，髋关节最终发育正常 ▲Meyer's 发育不良▲ 多发性骨骺发育不良可以主要表现在髋关节，容易与股骨头骨骺缺血坏死混淆。多发性骨骺发育不良是罕见的脊柱发育不良，患者表现为摇摆步态、疼痛、疲劳、身材矮小。与股骨头缺血坏死相反，常常双侧对称发病。膝关节、踝关节、腕关节也通常受累及。软骨骨化异常，导致骨骺小、碎裂。 ▲多发性骨骺发育不良▲ 股骨头骨骺滑脱常发生于男孩和肥胖儿童。典型发病年龄位 12-15 岁，超过 1/3 的病例双侧发生。由于股骨头骨骺向后、轻微向内滑脱，因此，评价股骨头骨骺的滑脱以蛙式位为最佳。治疗上采用外科固定，以防止滑脱程度的加重。缺血坏死是股骨头骨骺滑脱的潜在并发症。 ▲13 岁男童，左侧股骨头骨骺滑脱。前后位摄影显示左侧股骨头骨骺轻微增宽，但容易忽略。蛙式位摄影清楚显示骨骺向内下移位。▲ 青少年特发性关节炎（Juvenile Idiopathic Arthritis，JIA)，主要累及髋关节等大关节。多数病例少于 4 个关节受累及。早期表现腱滑膜炎，随后表现为骨髓水肿、骨膜反应、骨质疏松、生长发育障碍。与成人相反，少见软骨缺失和侵蚀。X 线在疾病的早期常为阴性，在疾病的晚期，典型表现为轻度骨骺增大， 或骨的成熟加快。超声可以显示关节积液，滑膜增厚。MRI 能够显示关节积液、滑膜增厚，也可以显示骨和软骨的破坏。
▲JIA：右侧髋关节积液，滑膜增厚。▲ 骨髓炎为儿童常见的严重疾病，多发生于 5 岁以下儿童。病因多为血源性感染，以金黄色葡萄球菌最常见。 在疾病的早期，多数 X 线无异常发现。发病 7-0 天，可以显示溶骨性破坏和骨膜反应。超声对显示骨膜下脓肿有帮助。MRI 和骨扫描能够在疾病的早期显示病变。骨髓炎在 MRI T2WI 上表现为干骺端高信号区域，并有强化，周围软组织水肿，有时可以显示骨膜下脓肿。当婴儿和儿童的生长板闭合后，生长板的屏障作用消失，感染可以累及骨骺和关节。
▲5 周岁儿童，左侧股骨严重的骨髓炎，MRI 增强扫描显示广泛软组织受累和骨膜反应。▲
▲4 个月后随访，残留轻度的骨膜反应，成骨增加。▲ Brodie's 脓肿为亚急性骨髓炎伴骨内脓肿，临床可无发热、炎症标记物阳性表现，而疼痛可能为唯一的表现。脓肿常位于长骨的干骺端，在幼儿，脓肿可以位于骨骺。
▲X 线显示边界清楚的卵圆形透亮病灶，伴或不伴硬化边缘，病变长轴与骨干平行。▲
▲Brodie's 脓肿：脂肪抑制 T2WI 病变呈高信号，可见关节积液，周围肌肉轻微水肿。▲ 化脓性关节炎为外科急症，如同骨髓炎，通常由于金黄色葡萄球菌感染，能够导致迅速的关节破坏。临床上患儿病情重，发热、严重的关节疼痛。 滑膜增厚不均有特异性，也见于其它疾病，如青少年特发性关节炎。临床表现、实验室检查和关节积液提示化脓性关节炎。脓肿穿刺能够确诊。在治疗上，应尽早行外科清创。X 线对关节积液不敏感，对疾病的早期诊断无意义。在疾病的晚期，可以显示骨质的溶解破坏和关节间隙的狭窄。MRI 有助评估病变的程度和显示伴发的骨髓炎。 注意：缺乏关节积液表现可以排除化脓性关节炎。
▲5 岁，男童，发热、跛行。超声显示左侧髋关节积液，滑膜增厚。▲ 撕脱性骨折为青春期常见的运动损伤。在这一时期，肌腱发育得强于肌肌附着部位，强烈的肌肉收缩可以引起撕脱性骨折。
▲右侧坐骨结节撕脱性骨折▲
▲右侧髂前下棘撕脱性骨折▲ 多种肿瘤和肿瘤样病变可以引起髋部和大腿的疼痛。骨样骨瘤为相对常见的良性肿瘤，以广泛的骨反应和严重的疼痛，尤以夜间疼痛明显为特点。股骨颈骨皮质为好发部位。X 线显示一小的卵圆形低密度灶，周围高密度的硬化。骨嗜酸性肉芽肿也是髋部疼痛的原因之一。
▲骨样骨瘤▲
▲骨嗜酸性肉芽肿▲ 幼儿难以清楚的表述疼痛和跛行的原因，幼童骨折可能是潜在的原因之一。因此，应仔细分析患儿的步态，并结合整个肢体的影像检查。角状或桶柄状骨折应怀疑非外伤性损伤（non-accidental injury，NAI)。
▲腓骨中段幼童骨折并骨膜反应▲
▲儿童虐待的角状骨折▲ 编辑：胡青牛 作者：梦窗伊人 |
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