读片谈“髋”｜髋关节OA的临床表现及治疗方法

一、X线片分期、临床表现及分类

1、髋关节骨关节炎（OA）X线片分期

• 前期：有致OA因素，病理上有软骨退变，X线片正常

• 早期：X线片有轻度OA特征，关节形态基本正常

• 进展期：X线片有明显OA特征，关节形态有改变

• 晚期：X线片有严重OA特征，关节形态严重异常

• 髋关节骨关节炎的X线片特征

2、关节间隙不对称性狭窄

• 软骨下骨硬化

• 软骨下囊性变

• 关节周围骨赘形成

3、髋关节骨关节炎的临床特点

• 疼痛：与关节活动量有关，休息可缓解。

• 部位：腹股沟、臀部、大腿前方、膝关节。

• 活动受限：与骨关节炎程度有关。

• 晨僵：小于30分钟。

4、髋性关节炎致病因素分析

• 内源性：软骨组织学改变引起，例如：炎症、代谢性疾病、老龄化等。

• 外源性：关节形态异常造成机械应力异常引起，例如：创伤、先天发育不良、股骨头坏死塌陷等。

5、髋关节骨关节炎的分类

• 原发性：原因不明。

• 继发性：可以找到明确的致病原因。

6、原发性髋关节骨关节炎

我国很少见，美国、加拿大等国很常见，占总数80％以上，与年龄有关。

女，60岁，原发性髋关节骨关节炎。

股骨头软骨磨损情况。

7、继发性髋骨关节炎分类

• 髋关节发育异常性疾病

• 遗传性全身性骨发育不良

• 局部骨发育障碍

• 获得性髋关节疾病

• 股骨头缺血坏死

• 创伤性髋关节骨关节炎

• 内分泌、代谢性疾病

• 神经源性疾病

8、北美风湿病学会髋骨关节炎分类标准

• 临床标准

  1、髋关节疼痛（ ）。

  2a、髋关节内旋受限小于15°。

  2b、ESR小于44mm/h。

  3a、髋关节内旋受限大于15°。

  3b、晨僵小于60分钟。

  3c、年龄大于50岁。

  3d、髋关节内旋时疼痛。

• 临床和放射学标准

  1、髋关节疼痛（ ）以下两条以上。

  2a、ESR小于20mm/h。

  2b、X线片有骨赘形成。

  2c、X线片关节间隙变窄。

二、各种髋关节骨关节炎的X线表现

1、遗传性全身骨发育不良

• 多发骨骺发育不良

• 迟发性脊柱骨骺发育不良

• 假性软骨发育不良

• 先天性脊柱骨骺发育不良

• 黏多糖病

• 畸形性和营养不良性侏儒

2、多发骨骺发育不良

• 先天性遗传性疾病

• 青少年发病

• 全身关节受累

• 身材矮小，多发关节骨关节炎

男，14岁，多发骨骺发育不良。

3、迟发性脊柱骨骺发育不良

• 先天性遗传性疾病

• 青少年发病

• 全身关节受累，脊柱为主

• 身材矮小，多发骨关节炎

• 髋关节脱位

• 髋臼发育不良

• 疼痛

• 跛行与半脱位程度和骨关节炎程度有关

髋臼发育不良。

髋臼发育不良。

• 发育性髋关节脱位

• 跛行

• 疼痛与是否存在假关节有关

发育性髋关节脱位。

• 髋臼测量

• CE角正常＞25°

• 臼顶倾斜角＜10°

• Shenton线

• 髋臼发育不良的病程进展

• 髋臼发育不良的治疗。

• 早期：髋臼周围截骨术

• 晚期：人工关节置换术

• Legg-Calve-Perthes病与扁平髋

• 4～10岁时股骨头骨骺炎，症状可自愈

• 成年后可出现不同程度的骨关节炎症状

• X线特征性表现

• Legg-Calve-Perthes病的病程发展

• 扁平髋与骨关节炎

• 股骨头骺滑脱

• 少年发病，双侧多见，体重超重者多见

• 50%无明显症状

• 晚期骨关节炎发病较晚，症状较轻，与病变严重程度有关

• 股骨头骺滑脱截骨术后骨关节炎

• 发育性髋内翻

• 少见

• 幼儿发病

• 疼痛不显著，跛行明显，肢体不等长

• 晚期可发生骨关节炎

• 发育性髋内翻Ⅹ线特点

三、股骨头缺血坏死

1、男性常见，中年发病

2、疼痛部位：腹股沟区、臀部、大腿前方、膝关节

3、疼痛严重程度与坏死分期有关

• 股骨头缺血坏死的病因分类

• 外伤性

• 非外伤性：酒精中毒、高尿酸血症胰腺炎、高雪病、潜水病、糖尿病、原发性高脂血症

• 原发性股骨头缺血坏死：激素类药物、镰状红细胞贫血、肝病、红细胞增多症、肥胖症

• 股骨头缺血坏死分期（Filcat）

• Filcat 0期：有致病因素，临床无症状，各种检查正常

• Filcat 1期：疼痛，X线片正常，MRI最敏感，同位素、CT检查可出现异常

• Filcat 2期：X线片有骨小梁变化，股骨头无塌陷

• Filcat 3期：股骨头塌陷，骨关节炎不显著

• Filcat 4期：股骨头塌陷，骨关节炎明显

Filcat 1期

Filcat 2期

Filcat 3期

Filcat 4期

• 股骨头缺血坏死分期（国际骨循环学会ARCO）

• 0期：病理检查异常，影像学正常

• Ⅰ期：MRI或同位素扫描异常

• Ⅱ期：X线片有骨小梁变化，囊性改变，股骨头轮廓正常

• Ⅲ期：股骨头下半月征

• Ⅳ期：股骨头塌陷，关节间隙无变化

• V期：Ⅳ期 关节间隙狭窄和（或）髋臼变化

• Ⅵ期：关节严重破坏，骨关节炎晚期表现

表：MRI亚期分期方法（坏死范围的定量分析，仅限冠状位和矢状位）

坏死区位置（髋臼负重面分为3区）：股骨头坏死的病理改变。

• 股骨头坏死的非手术治疗

• 患者教育

• 免负重：骑自行车、游泳

• 药物：止痛药、中药

• 理疗

• 股骨头缺血坏死的手术治疗

• 早期：钻孔减压；钻孔减压 植骨（不同的植骨方法）

• 中期：截骨术

• 晚期：人工关节置换术、关节融合术、头颈切除术

股骨头缺血坏死钻孔减压术。

股骨头缺血坏死开窗植骨术。

股骨头缺血坏死钴孔减压 腓骨移植。

股骨头缺血坏死：截骨术。

股骨头缺血坏死人工关节置换术。

四、炎症性关节炎

1、类风湿关节炎

2、强直性脊柱炎

3、青少年类风湿关节炎（Still病）

4、髋关节化脓性或结核性感染，炎症静止后

• 强直性脊柱炎

• 青少年发病，男性为主

• 腰痛常为首发症状，10％患者髋、膝首发

• 晨僵

• ESR升高，HLA-B27阳性

• X线片双骶髂关节炎

• 强直性脊柱炎的治疗

  早期：药物治疗（NSAID_S；控制病情药——柳氮黄呲啶、MTX）

  晚期：人工关节置换术

强直性脊柱炎的治疗。

• 髋关节感染晚期骨关节炎

• 化脓性或结核性关节炎晚期。

• 有时无明确病史。

• X线片特点：骨质增生明显。

髋关节感染晚期骨关节炎。

• 髋关节绒毛结节性滑膜炎

• 髋关节滑膜软骨瘤病

• 髋关节一过性滑膜炎

• 大骨节病

• 血友病性关节炎

五、治疗方法

非手术治疗

• 患者教育

• 脱离体力劳动

• 局部休息

• 止痛药物：NSAID_S

• 软骨营养类药物：维骨力

• 理疗、肌肉功能锻炼

手术治疗

1、姑息手术

• 髋关节镜扩清冲洗术

• 髋关节软组织松解术

• 股骨近端截骨术

• 髋臼周围截骨术

2、根治手术

• 髋关节融合术

• 股骨头颈切除术

• 髋人工关节置换术

3、髋关节镜扩清冲洗术

4、髋关节软组织松解术

• 手术目的

• 止痛

• 改善髋关节活动度

• 手术适应证

• 头臼对合关系好

• 负重面关节间隙较好

• 为推迟人工关节置换术而做的姑息手术

• 方法

• 髂腰肌

• 股直肌长头，返折头

• 缝匠肌

• 部分关节囊

5、股骨近端截骨术

• 手术目的

• 扩大或改善关节负重面

• 改善臀中肌力臂

• 手术方法

• 股骨粗隆间内翻截骨术

• 股骨粗隆间外翻截骨术

• 股骨大粗隆下移或外移术

6、股骨粗隆间内翻截骨术 Pauwels Ⅰ

• 适应证：髋关节外展位头臼对合关系好。

7、股骨大粗隆外移、下移术

• 适应证

• 大粗隆高位

• 头臼对合关系在中立位、内翻位、外翻位均较好

• 无髋外翻畸形

8、股骨粗隆间外翻截骨术 Pauwels Ⅱ

• 适应证：髋关节内收位头臼对合关系好。

9、髋关节融合术

• 适应证

• 单关节病变

• 年龄小于40岁

• 腰、对侧髋关节及同侧膝关节正常

• 髋关节融合位置

• 屈曲20°～30°

• 中立位或内收5°

• 旋转中立位

、

10、股骨头颈切除术

• 特点：止痛、保留关节活动度、髋关节稳定性差、步态异常、肢体短缩。

11、髋人工关节置换术

• 特点：止痛、稳定、活动、有一定寿命。

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