【中内】20考研进行时-第166天

第四节鼓胀

复习点睛：鼓胀是一种较为危重的病证，临床上较为多见，考试也经常涉及，其考题多集中在辨证论治部分，尤其个别病证经常考到。另外鼓胀的转归预后的考题也出现过多次，应当加以重视。

考点一:鼓胀的概念及历史沿革

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1.鼓胀的概念 鼓胀是指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。

2.鼓胀的历史沿革
(1)鼓胀病名最早见于《内经》,如《灵枢，水胀》篇载:“鼓胀何如？歧伯曰:腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”较详细地描述了鼓胀的临床特征。
(2)《金匮要略水气病脉证并治》篇之肝水，脾水，肾水，均以腹大胀满为主要表现，亦与鼓胀类似。
(3)明.李梴提出本病的治疗法则，《医学人门·鼓胀》说:“凡胀初起是气，久则成水.....治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”。
(4)清·喻嘉言《医门法律·胀病论》认识到癥积日久可致鼓胀，“凡有㿂瘕、积块，痞块，即是胀病之根”。关于鼓胀病机的论述有“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”。

考点二:鼓胀的病因病理

1,病因  ①酒食不节。②情志刺激。③虫毒感染。④病后续发。

2.病机  鼓胀的基本病理变化总属肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。病变脏器主要在于肝脾，久则及肾。病理因素不外乎气滞，血瘀、水湿，水液停蓄不去，腹部日益胀大成臌。气血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂同病。病理性质总属本虚标实。

考点三:鼓胀的辨证论治

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辨证要点:本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞血瘀、水湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。

治疗原则:标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气活血、祛湿利暂时攻逐之法，同时配以疏肝健脾；本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚。

分证论治:

记忆歌诀
证型口诀:气滯湿阻瘀水留，寒湿困脾水热蕴，阴虚水停阳水盛。

方药口诀:柴胡胃苓气滞阻，水湿困脾实脾饮，中满茵陈水热蕴，瘀结水留调营饮，阴虚水停六一贯，济生附子阳水盛。

1.气滞湿阻证
临床表现:腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍或小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。
治法:疏肝理气，运脾利湿。
代表方:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。前方以疏肝理气为主，后方以运脾利湿消胀为主。

2.瘀结水留证

临床表现:脘腹坚满。青筋显露，胁下癥结，痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣火或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大使色黑，舌质紫暗或有紫斑，脉细涩。

治法:活血化瘀，行气利水。
代表方：调营饮加减。若胁下癥积肿大明显，可合用鳖甲煎丸；若瘀血内停、腹部肿块，若肌肤甲错，目眶黯黑，潮热羸瘦，经闭不行可用大黄䗪虫丸；若病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养荣丸。

3.寒湿困脾证

临床表现：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苦白腻，脉缓。

治法:温中健脾，行气利水。

代表方:实脾饮加减。

4.水热蕴结证

临床表现：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

治法:清热利湿，攻下逐水。
代表方:中满分消丸合茵陈蒿汤加减。前方清热化湿，行气利水；后方清泄湿热，通便退黄。

5.阴虚水停证临床表现:腹大胀满，形体消瘦，或见青筋暴露，而色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。
治法:滋肾柔肝，养阴利水。
代表方:六味地黄丸合一贯加减。前方重在治养肾阴，后方重在养阴柔肝。

6.阳虚水盛证临床表现:腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈㿠白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。
治法:温补脾肾，化气利水。
代表方:附子理苓汤或济生肾气丸加减。前方温阳健脾，化气利水；后方温补肾气，利水消中。

真枪实练

1.患者腹大胀满，按之如囊裹水，下肢浮肿，院腹痞胀，得热稍舒，怯寒神倦，搜少便清，舌菩白腻，脉浮，治疗宜用何方
A.实脾饮  

B.温脾汤  

C.胃苓汤    

D.真武汤  

E.附子理中丸

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答案与解析: A。从如囊裹水，得热稍舒，怯寒神倦等证候可以看出是鼓胀之水湿困脾型，治疗当以实脾饮温中健脾、行气利水。

2.患者腹大坚满，脘腹撑满，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤湿，大便秘结或清垢，舌边尖红，苔黄腻，脉弦细滑，治宜选用
A.实脾饮 

B.滋水清肝饮 

C.中满分消九  

D.木香顺气丸   

E.胃苓汤

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答案与解析:C  从烦热口苦，渴不欲饮，苔黄腻等证候可知是湿热蕴结型鼓胀，治法为清热利湿，攻下逐水，选方中满分消丸。此证考查较多，应牢记。

3.治疗鼓胀瘀结水留证，应首选

A.中满分消丸  

B.实脾饮     

C.少腹逐瘀汤   

D.调营饮

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答案与解析: D.鼓胀瘀结水留证是由肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留所致，应选用调营饮活血化瘀，行气利水。

4.古代哪部书论述鼓胀病机认为“胀病亦不外水裹，气结，血瘀”
A.朱丹溪《格致余论》  

B.喻嘉言《医门法律》  

C李中梓《医家必读》

D.李梃《医学入门》  

E.虞抟《医学正传》

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答案与解析: B 

5.鼓胀病机是

6.瘿病病机是
A.气滞血瘀

B.气滞血瘀水停

C.气滞湿阻血瘀

D.气滞痰凝血瘀

E.气虚饮停血瘀

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答案与解析:5.B  6.D 鼓胀的病机主要为肝、脾、肾三脏受损，气滞、血瘀、水停腹中，瘿病的病机 为气滞痰凝血瘀，记住“气”、“痰”在瘿病中的作用。

编辑：青柠