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china-radiology R 医 学 影 像 园 医学影像园网站（www.china-radiology.com）由安徽省放射学会主办，是一个为医学影像同道交流学习、分享资源而构建的非营利性专业学术网站。目前拥有20余万注册会员，是国内规模最大、人气最旺、最受专业人士喜爱的医学影像论坛之一。  专家读片 专家读片 092期 董江宁 董江宁，男，研究生、医学硕士，主任医师、教授、硕士生导师。中国科学技术大学附属第一医院西区、安徽省肿瘤医院 医学影像科主任。 中国抗癌协会肿瘤影像专业委员会常委；中国研究型医院协会肿瘤影像诊断专业委员会常委；安徽省放射学会磁共振与分子影像学组 副组长；《中国CT和MRI杂志》与《肿瘤影像学》杂志编委。安徽省大型医疗设备评审专家库、安徽省卫生和计生系列高级专业技术资格评审库、安徽省医疗事故鉴定专家库和三甲医院评审专家库专家。 研究方向： 肿瘤影像学诊断和磁共振功能成像。作为课题负责人先后承担国家部委、省级及厅级科研课题4项。以第一作者及通讯作者发表核心期刊和SCI论文50篇。主编《生殖系统影像学诊断》《肝胆胰脾MRI诊断》各1部，参编人卫版国家统编研究生教材1部，其他影像学专著4部。 专业特长： 从事普通放射、CT、MRI和乳腺数字化X线影像诊断30余年，熟练掌握全身各系统常见病、多发病和疑难少见病的影像学诊断。擅长腹部、骨肌和乳腺良、恶性肿瘤影像学诊断。 简要病史 简要病史: 患者 女，45岁，因 “体检”当地超声发现“肝左叶下方囊性包块”1月余。 患者自诉半年前无明显诱因出现上腹部隐痛，可自行缓解，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无黑便，皮肤巩膜无黄染。患者未予重视，后来上腹痛间断发作，但均自行缓解。 实验室异常指标： WBC 2.80×109 /L（3.50~9.50 /L）；RBC 3.63×1012 /L（3.80~5.10×1012 /L）；LDH 81 IU/L（120~250 IU/L）；AST/ALT 1.75（0.80~1.40）。 尿、大便常规、肿瘤标志物等结果均无明显异常。外院胃镜提示浅表性胃炎。 影 像 资 料 影像资料 请点击后长按or手机扫描上方的二维码查看病例图像，全真模仿工作站读片，带给你不一样的体验。打开图像序列后可以双指缩放图片，长按左右箭头可动态查看。读片后可以返回选择你的答案或者写留言与专家互动。 最后结果：F 读片结果 手术结果： 术前拟诊上腹腔贲门旁良性肿瘤，行腹腔镜下胃贲门区病灶切除术。术中探查腹腔，肝脏、肠系血管根部未见异常，肿瘤位于胃小弯侧近贲门处胃壁，大小约3.0 cm×2.0 cm，未侵及浆膜外。 术后病理： （胃壁肿瘤）灰白不规则组织，大小2.5 cm×2 cm×1.5 cm，上附灰黄脂肪样组织，大小2 cm×1 cm×1 cm。胃黏膜腺体向黏膜肌层以下生长并扩张成囊，腺体下陷肌层。 病理诊断： 胃贲门区胃壁深在性囊性胃炎，腺体下陷肌层。   讨论 分析 深在性囊性胃炎专家点评 一、概述： 深在性囊性胃炎（Gastritis cystica profunda, GCP）指在炎性刺激下胃黏膜内的腺体向黏膜肌层以下生长并扩张成囊的一种病变；多数由于胃慢性炎症、缺血、手术、异物等因素损伤黏膜肌层，使其局限性断裂，胃腺上皮从固有膜穿过黏膜肌层向黏膜下层移行所致。 本病最早于1972年被报道，这种腺体改变类似发生于结肠的深在性囊性结肠炎病变特点，故命名为深在性囊性胃炎，后来被广泛接受。 GCP的临床表现无特异性，可表现为腹部或胸骨后疼痛、腹泻、恶心呕吐、腹部不适、食欲下降、消瘦等，也可因病灶出血而有黑便、贫血等。上消化道造影可发现局限性充盈缺损或无明显异常。胃镜可见息肉样隆起病变，也可仅见黏膜充血。 超声内镜检查特异性较高，可见胃壁增厚及黏膜下层低回声区。常规胃镜活检取材较表浅有时难以取到病变，故胃镜取材的深度对本病的诊断较为重要。 本病组织病理学检查，镜下除淋巴细胞、单核细胞、活动性炎性反应外，还可见腺体间质结蹄组织增生，病灶处上皮细胞增生。胃腺体在黏膜深层及黏膜下浸润呈囊性扩张，扩张的腺体较规则、完整，与胃癌存在区别[3，4]。 二、影像学表现： 深在性囊性胃炎的CT影像学表现罕有报道。本例CT平扫、三期增强及MPR重组显示囊性病灶位于贲门小弯侧，MPR显示胃壁黏膜下葫芦状囊性病变，以窄颈及胃粘膜面向胃壁深层突入，直至胃壁浆膜下，囊性病灶主体突向胃壁外，突向肝胃间隙；病变周围的黏膜面毛糙，浆膜面光整，病灶内未见明显积气或液平面，所以术前CT能除外胃壁憩室，考虑为胃壁粘膜下良性囊性病变，神经鞘瘤或间质瘤囊性变可能。 CT对鉴别胃壁或网膜来源的病变有明显优势[5]，也有研究表明超声内镜结合CT有利GCP的诊断[6]。本例病灶术前CT定位诊断明确，纠正了术前超声相对模糊的定位诊断。 但术前未能作出正确病理评估，可能与对本病的影像学征象认识不足有关。发生于胃壁上囊性病变，以窄颈起源于胃粘膜，囊腔突向胃壁深部，囊壁与胃壁浆膜面连续、光整，黏膜面毛糙，CT增强不强化或仅囊壁轻度渐进性强化时要考虑到此病。笔者认为上述CT表现可能为本病相对特异影像学表现，但仍需要进一步积累经验。 三、鉴别诊断： GCP主要与胃癌、胃肠道重复性囊肿、憩室相鉴别。胃癌胃镜下病变隆起处黏膜色泽与周围正常胃粘膜不同，表面糜烂、溃疡或附着污苔等，周围黏膜组织僵硬，黏膜面明显强化，GCP一般无此类征象。 胃肠道重复性囊肿多发病于婴幼儿[7]，成人罕见，有时会伴发其他畸形[8]。典型胃憩室好发于胃窦部，一般可见憩室口，与胃腔相通，腔内会积液积气，如果憩室口封闭，影像学鉴别困难。GCP还需与神经肠源性囊肿、肥厚性胃炎、胃间质瘤、神经鞘瘤等相鉴别。 四、临床意义： 尽管GCP是良性病变，但长期慢性炎性刺激存在，可能会诱导或并发胃癌的可能。CT具有相对特征，术前CT如果提示本病，一般需要手术切除治疗。 五、参考文献： [1] Littler ER, Gleibermann E. Gastritis cystica polyposa. (Gastric mucosalprolapse at gastroenterostomy site, with cystic and infiltrative epithelialhyperplasia). Cancer. 1972，29(1):205-9. PMID: 5007382. [2] Franzin G, Novelli P. Gastritis cystica profunda. Histopathology. 1981，5(5):535-47. PMID: 7286916. [3] 沈玲燕,周贤斌,杜娟等.深在性囊性胃炎1例及文献复习[J].国际消化病杂志,2015,(5):369-370.DOI:10.3969/j.issn.1673-534X.2015.05.022. [4] 岳晓红,张春礼,明亮等.深在性囊性胃炎15例诊疗体会[J].中华普通外科杂志,2014,29(8):620-622.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2014.08.017. [5] 董鹏,王滨,张仕状, 等.CT定位诊断网膜囊原发性和胃源性占位性病变的价值[J].中华放射学杂志,2007,(7):721-723. DOI:10.3760/j.issn:1005-1201.2007.07.015. [6] 谭韡,周巍,罗和生, 等.深在性囊性胃炎7例临床特点分析[J].疑难病杂志,2017,(6):627-629. DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2017.06.022. [7] 任红霞,吴晓霞,孙小兵, 等.腹腔镜诊治新生儿胃重复畸形[J].中华小儿外科杂志,2016,(2):144-146. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3006.2016.02.014. [8] 王琦,邓子清,杨小峰, 等.成人胃重复囊肿伴异位胰腺1例[J].中南大学学报（医学版）,2017,(5):596-599. DOI:10.11817/j.issn.1672-7347.2017.05.020.       图1 CT平扫贲门小弯侧壁上葫芦状低密度囊性病变，边界清楚，黏膜面毛糙，平扫CT值约25 HU，密度尚均匀。 图2、3、4 分别为动脉期、门静脉期、延迟期，CT值分别为31 HU、34 HU、28 HU。 其中图3静脉期局部放大像所示病灶囊壁与胃浆膜面连续（箭头所示）。 图5 冠状位显示贲门肌壁间外突囊性灶，以窄颈与胃粘膜相连，同时显示局部胃粘膜增厚、毛糙（带线箭头所示）。 图6 病理（HE ×100）：胃黏膜腺体向黏膜肌层以下生长并扩张成囊，腺体下陷肌层。 （中国科学技术大学附属第一医院，安徽省肿瘤医院 董江宁） 二〇一九年四月五日，清明节晚 |
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