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诊断篇 辩论--mpMRI之后的前列腺癌诊断：仅应行靶向活检 vs 应行随机和靶向活检 来自英国的C. Moore教授一方的观点是：仅应行靶向活检。根据PROMIS研究的数据，检测敏感性MRI为93%明显优于TRUS的48%，即mpMRI即可检测出绝大多数临床有意义前列腺癌（csPCa）。而直接比较MRI靶向穿刺和标准穿刺的结果，PRECISION研究给出的回答是，不仅MRI±TB不劣于TRUS活检，而且MRI+TB在检测临床有意义前列腺癌上更优。2018年11月发表在Lancet Oncology的4M研究也强调了mpMRI后靶向活检的重要性（见图）。一项关于前列腺癌mpMRI阴性下一步如何做的研究发现，1255例MRI阴性患者，其中未做TRUS患者5年后仅5%发展为csPCa。此外，系统穿刺需要额外花费时间，并给患者带来不适感；对病理科也是额外的工作。 几项关于前列腺活检的重要研究总结 来自印度的M.V. Khochikar教授一方的观点是：应行随机和靶向活检。他首先肯定了mpMRI是一种近乎完美的检测，NPV高达90%以上。然而同时他列举了几项之一mpMRI高NPV的研究，指出mpMRI阴性同样包含csPCa的可能性，而这其中的20-30%需要治疗。其次，他认为病灶穿刺活检不能真正地反映疾病，原因包括前列腺癌的异质性，所有的有意义病灶不会只被mpMRI和TBx发现。然后，他列举了一些文献证实额外的系统活检的必要性，标准活检可以避免漏诊csPCa。最后，他也指出需要避免临床无意义前列腺癌的诊断，如对GS 3+3者行主动监测等，避免过度治疗。 治疗篇 在本次EAU2会议上，寡转移前列腺癌的局部治疗仍然是前列腺癌治疗领域的热点问题。与今年2月在旧金山举行的ASCO-GU2019上强调对寡转移前列腺癌原发灶进行放疗的气氛略有不同，此次EAU会议特别关注对寡转移前列腺癌原发灶的手术治疗，另与会的泌尿外科医生为之一振。 来自德国Homburg大学医院的Michael Stöckle教授进行了题为“Cytoreductive primary tumour surgery in metastatic disease-Prostate cancer”的发言。 Michael Stöckle首先提到了德国早年进行的G-RAMPP研究，该研究是一个随机、多中心的前瞻性研究，旨在探索前列腺切除术能否使低瘤荷骨转移前列腺癌患者获得生存获益。遗憾的是，由于当时人们的认识所限，该研究由于很难招募到患者而被中途放弃。 Michael Stöckle随后介绍了目前支持对寡转移前列腺癌患者进行局部治疗最重要的临床证据：2018年10月在《柳叶刀》发表的STAMPEDE研究：对新发的转移性前列腺癌原发灶进行放疗的临床三期随机性试验。该研究入组了117个医疗中心的2016位新发的转移性前列腺癌患者，以1：1的比例分为标准内分泌治疗组（SOC）和放疗+SOC组。研究发现对原发灶的放疗仅能使患者PFS延长而无法使总生存（OS）获益（图1）。但是分层研究显示对原发灶的放疗可以使低瘤荷的患者OS显著获益（图2）而不能使高转移瘤荷的患者获益。该研究对高转移瘤荷的定义沿用CHAARTED研究的定义：四个及以上转移灶，其中一个位于骨盆或椎体以外，或者存在软组织转移。 图1.对转移性前列腺癌患者的原发灶进行放疗并无法使患者整体人群获得生存获益. 图2.对低转移灶瘤荷患者的原发灶进行放疗给患者带来显著的生存获益. 这一研究是全球首个对低转移瘤荷（寡转移）前列腺癌患者进行的多中心、随机、前瞻性的高质量研究。这一研究给我们最大的提示是对寡转移前列腺癌患者的局部治疗可能对患者的整体生存带来正面影响。 Michael Stöckle教授随后介绍了对T4期前列腺癌进行新辅助治疗后给予根治性前列腺切除术的长期随访研究。报告中重点提到了ADT治疗后PSA下降及前列腺体积缩小的时间问题，为手术时间窗口的选择提供了重要指导（图3）。 图3.新辅助ADT治疗过程中PSA下降及前列腺体积缩小的时间窗口. 该研究的结论是ADT治疗后患者PSA约在6-7个月后到达谷底，但是通过DRE判断前列腺体积发现ADT治疗5个月内前列腺体积缩小并不显著，但此后前列腺体积迅速缩小，因此该研究建议ADT新辅助治疗后的前列腺根治性切除术应在ADT治疗5个月后进行。笔者根据手术体会认为新辅助治疗时间不宜过长，前列腺体积过小也会给手术带来困难，特别是尖部的处理难度加大。 Michael Stöckle教授在报告结束前提出了以下目前尚无答案的问题：1前列腺根治性切除术是否只能在转移发生前实施？2减瘤性前列腺切除术对转移灶瘤荷的上限？对于减瘤行前列腺切除术ADT新辅助治疗是否必要？前列腺癌原发灶与转移灶是否有互动？ 随后来自于意大利米兰Vita-Salute San Raffaele大学的Francesco Montorsi教授做了题为“Radical Prostatectomy (Open vs Robotic) in Oligometastatic Prostate Cancer”的发言。该发言首先再次强调了STAMPEDE研究提示的局部治疗对低转移瘤荷（寡转移）前列腺癌患者可能带来的生存获益，但是同时也引用2018版EAU前列腺癌指南提到对转移性前列腺癌患者除非出于探索目的，否则不宜予以局部治疗的原则（图4）。 图4.基于放疗的STAMPEDE研究能否提示减瘤手术也可使患者生存获益？ Francesco Montorsi教授对目前发表的所有关于减瘤性前列腺癌切除术能否使寡转移前列腺癌患者获得生存获益的报道进行了总结，大部分研究提示对原发灶的治疗可能使患者生存获益（图5）。 图5.背景为绿色的研究提示减瘤行前列腺切除术使寡转移前列腺癌患者生存获益,背景为橙色研究提示减瘤行前列腺切除术不能给寡转移前列腺癌患者带来生存获益. Francesco Montorsi教授随后首次发布了使用开放手术和机器人辅助（RARP）减瘤性前列腺切除术的对比结果，发现RARP明显降低了术中出血量、手术并发症数量和术后住院天数（图6）。而RARP切缘阳性率明显低于开放手术，两种术式平均清扫的淋巴结个数相似（图7）。 图6.RARP明显降低了术中出血量、并发症数量和术后住院天数。开放手术与RARP所用手术时间相似。 图7.RARP与开放手术（ORP）在切缘阳性率和清除淋巴结个数方面的比较。 最后Francesco Montorsi教授提出了3点总结：（1）单纯的ADT治疗日后未必是转移性前列腺癌的标准治疗方案；（2）基于对原发灶放疗的研究提示对于原发灶的去除可能给低转移瘤荷的前列腺癌患者带来生存获益；（3）对于寡转移前列腺癌的减瘤性手术，RAPR与开放手术相比可能在减少手术打击和提高控瘤效果两方面更具优势。 总体而言，寡转移前列腺癌目前在定义上尚无共识；对于寡转移患者的前列腺癌根治手术总体被认为可使部分患者获益，但目前仍缺乏高质量RCT研究；对于寡转移患者的前列腺癌根治手术有效减少了局部疾病并发症的发生；减瘤性前列腺切除术的特定获益人群仍有待于进一步研究探索。 指南更新篇 法国的Mottet教授介绍了EAU今年在前列腺癌指南上的更新，具体内容如下-- 1.mp-MRI的使用 * 只有在有活检指证的时候才考虑行mp-MRI，而不应该一开始就把mp-MRI作为前列腺癌筛查的工具 * 应该使用PIRADS评分来规范解读mp-MRI。当PI-RADS大于3分时，应考虑结合靶向和系统穿刺；而对于之前已经有过阴性穿刺结果的病人，再次活检前推荐先使用mp-MRI。 2.局限期/局晚期前列腺癌治疗 * 对于低危可以行治愈疗法的前列腺癌患者，应该推荐主动监测。 * 对于中危的患者，外照射放疗应该使用总剂量76-78Gy或者中等剂量（四周60Gy/20fx或者6周70Gy/28fx），并且结合短期新辅助加上伴随的ADT治疗（4-6个月）。 * 对于前列腺癌根治术后顽固性PSA（大于0.2ng/ml）的病人，应该推荐PSMA PET来排除转移性疾病，并且可以在没有转移证据的情况下使用挽救性放疗加激素治疗（该句证据强度weak，其余内容都为strong）。 * 对于局部治疗，应该只能在临床研究中推荐。局部治疗后复发的患者，根治手术后PSA大于0.4并持续上升，或者外照射放疗后最低PSA增加超过2ng/ml的病人，可以认为有临床有意义的PSA复发。对于低危的生化复发可以讨论挽救性治疗，而对于高危患者的生化复发则指南推荐需要行挽救性治疗。
3.晚期前列腺癌治疗 * 对于M1病人的标准化治疗，2018年已经strong推荐给予去势合并多西他赛，或者去势合并阿比特龙。今年增加了weak等级的给予低肿瘤负荷的病人去势治疗合并前列腺癌根治术。而对于高肿瘤负荷的M1病人则只给予去势治疗。 * 对于新诊断的M1病人，基础依然持续使用ADT，可以对于高负荷的增加多西他赛或者阿比特龙，而低负荷的可以给予多西他赛或阿比特龙或外放射治疗。 * 对于非转移性去势抵抗性前列腺癌nmCRPC，各种治疗暂时没有生存获益，可以提供apalutamide或者enzalutamide来延缓进展成转移的时间。 * 对于mCRPC，一线治疗取决于当转移瘤发现时正使用何种治疗。 4.临床随访 * 以下三点至少要考虑2种来综合判断，包括PSA进展，明确的影像学进展，和明确的临床恶化。 以上为3月15-16日的部分精彩会议内容，期待层出不穷的重磅研究结果，为前列腺癌患者的诊治带来更大的获益。
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