【专家论坛】2020版EAU前列腺癌指南更新解读之一——前列腺癌主动监测新进展

      

        作者：范宇                        通信作者：何志嵩

作者单位：

北京大学第一医院泌尿外科 北京大学泌尿外科研究所 国家泌尿男生殖系肿瘤中心

引用本刊：

范宇，何志嵩. 2020版EAU前列腺癌指南更新解读之一——前列腺癌主动监测新进展[J].中华泌尿外科杂志，2020，41（5）：330-331. DOI：10.3760/cma.j.cn112330-20200518-00397.

摘要

2020版欧洲泌尿外科学会（EAU）指南在前列腺癌主动监测部分的更新主要参考2019年《European Urology》发表的延迟治愈性治疗用于局限性前列腺癌的国际合作研究（DETECTIVE）共识制定。2020版EAU指南在主动监测部分主要更新的内容有：①病理上，符合条件的ISUP1、2级患者均可入选主动监测，同时指南也明确了需要排除的病理类型；②指南强调了MRI在主动监测的确认穿刺、监测过程及退出3个环节中的重要作用；③强调了PSA速率、PSA倍增时间在监测过程和退出时的作用。

*

*

2020版欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）指南在前列腺癌主动监测部分的更新主要参考2019年《European Urology》发表的延迟治愈性治疗用于局限性前列腺癌的国际合作研究（Deferred Treatment with Curative Intent for Localized Prostate Cancer from an International Collaborative Study，DETECTIVE）共识^[1]制定。下面参考该共识，从主动监测的入选、监测过程和退出3个阶段分别介绍并解读。

一、入选标准的变化

1.符合条件的ISUP 1、2级（Gleason评分3+3和3+4）患者均可入选主动监测。

细则包括：①ISUP 1级（Gleason评分3+3），符合临床分期T_1c期或T_2a期，PSA＜10 ng/ml且PSAD＜0.15。以上即传统Epstein标准的前3条。对于是否包含总穿刺针数及最大阳性针数，专家组未达成一致意见。②ISUP 2级（Gleason评分3+4），PSA＜10 ng/ml，临床分期T_1c期或T_2a期，阳性针数较少。对于这部分ISUP 2级的患者，必须在6～12个月内进行确认或随访穿刺。但国际上，不同专家对ISUP 2级患者是否能够入选主动监测意见并不一致。

依据共识，指南中也特别提出了不宜进行主动监测的病理条件：①ISUP 3级（Gleason评分4+3）；②病理中包含导管腺癌、导管内癌、肉瘤样癌、小细胞癌、包膜外或精囊浸润、会阴肌肉浸润；③若穿刺证明是T_2c期或多参数磁共振成像（multi-parametric magnetic resonance imaging，mpMRI）检查证明为局部进展期的患者，应从主动监测的候选人中剔除。

2.确认穿刺前应行必要的mpMRI检查，对可疑病灶进行系统+MRI靶向的确认穿刺。

前列腺癌是否进入主动监测，并不是一次穿刺就可直接决定的，通常需要12个月后再行确认穿刺。如果两次穿刺均符合入选标准，患者才能进入主动监测。多数患者初次穿刺前不进行MRI检查，12个月后的确认穿刺前，行mpMRI检查后再做系统+MRI靶向穿刺。主动监测核磁研究（The Active Surveillance Magnetic Resonance Imaging Study，ASIST）^[2]是一项研究主动监测确认穿刺时，进行系统性穿刺还是系统+MRI靶向穿刺的随机临床研究。研究中的系统穿刺不超过12针，系统联合靶向穿刺的总针数也不超过12针，以避免MRI组的过度采样。经过2年的随访，初步结果^[3]显示：结合mpMRI的靶向穿刺监测失败率更小，进展到ISUP≥2级的患者也更少。依据此结果，指南推荐：在确认穿刺前应行必要的mpMRI检查，对于包含PI-RADS≥3病灶的患者，采用系统联合MRI靶向的确认穿刺。

基于ASIST研究和一系列回顾性研究的结果，DETECTIVE共识甚至提出，初次穿刺已采用系统联合mpMRI靶向穿刺选入主动监测的患者，无需进一步确认穿刺。但推荐级别为“弱”。

二、监测过程的变化

DETECTIVE共识要求，监测过程包括每年至少1次经直肠前列腺指检，至少每6个月1次PSA检查，在PSA进展、指检临床进展或mpMRI影像学进展后进行重复的监测穿刺。但是这部分尚缺少足够的证据支持。

1.mpMRI检查阳性病灶可监测，但不应忽视mpMRI检查阴性病灶。

多数研究中，mpMRI的进展与病理升级或病灶进展呈正相关（39%）。但仅凭mpMRI监测仍有一定的局限性。尤其对于mpMRI检查阴性的病灶，尚需结合PSA及穿刺进行监测。在一项回顾性研究中，对于MRI检查阴性的病灶，PSA速率界值选为每年0.5 ng/ml时，对疾病进展判断的敏感性为89%，特异性为75%，曲线下面积为0.85。

2.依据mpMRI和PSA，而不是固定频率再次监测穿刺。

传统的主动监测，因为缺少有效的无创监测手段，要求患者每隔1～2年定期行监测穿刺。

DETECTIVE共识提出，如果mpMRI检查为阴性（PI-RADS≤2）且临床怀疑前列腺癌进展可能性低时（PSA速率每年＜0.5 ng/ml），在与患者充分沟通后，可省略1次穿刺监测，但推荐级别为“弱”。

三、退出要求的变化

对于仍在监测中的患者，约10%因顾虑“带癌生存”而转入积极治疗。在其余90%在转入积极治疗的指标中，PSA倍增时间＜3年不再是一个重要的指标。共识指出，如果转向积极治疗，应再次进行mpMRI检查及穿刺检查。但对穿刺的病理结果，如穿刺针数及阳性针数，共识中专家未达成一致意见。

DETECTIVE共识提出，对处于主动监测过程中的患者，应提醒患者未来接受进一步治疗的可能性，并提醒患者按期进行检测。推荐级别为“强”。

专家点评

目前，中国绝大数泌尿外科医生对主动监测的意识非常薄弱，主动监测在中国还没有被广泛接受。一方面，中国患者对于“带癌生存”很难接受；另一方面，对于符合主动监测候选条件的患者，部分医生替患者选择了手术或放疗等积极治疗，并没有告知患者主动监测的选项。诚然，现今的主动监测筛选标准，仅凭单次穿刺，准确率仍有待提高（38%～69%）。但相信随着影像和新分子生物学的不断发展，主动监测无论是入选、监测过程还是退出的标准，都会越来越精准。最后，笔者再次强调，对于预期寿命＞10年的低危前列腺癌患者，主动监测是他们重要的处置决策选择之一。

参考文献（略）