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脑卒中康复训练不要忽视“膝过伸”(附:实用康复训练图解)

2019-04-16  医路守候
患者在脑卒中后大部分会出现步行能力的丧失或步态异常,如步行时不对称、稳定性差与害怕跌倒等问题,虽然大约85%的患者可能在患病后恢复一定的步行能力,但是脑卒中患者有可能因为患侧下肢伸屈肌力下降、肌张力异常、平衡或本体感觉的障碍导致其患侧的膝关节伸直过度甚至反张,并出现“划圈步态”,约有40%~68%的患者步行时出现不同程度的患侧下肢膝过伸的现象,严重影响患者的步行能力。

什么叫“膝过伸”?

“膝过伸”也被称为“膝反张”或“膝反屈畸形”,又称“锁膝”现象,即在行走或站立过程中,患侧下肢在支撑期出现膝关节过度伸展(膝伸展角度大于5°)的情况,同时出现重心向后撤,患侧髋关节过度屈曲,身体出现后倾趋势的现象。

为什么会“膝过伸”?

脑卒中患者常常表现为股四头肌张力高,股四头肌、腘绳肌肌力弱,而膝关节周围肌力、肌张力异常易产生交互抑制效应,导致腘绳肌(屈膝肌)对运动体位改变的反射性保护减弱,是膝过伸形成的机制,有研究发现踝关节以上本体感觉缺陷与股四头肌力弱是膝过伸的重要原因。常见原因如下:

1、屈膝肌(腘绳肌)肌力弱,即屈肌肌力过小。支撑期时不能保持膝关节的轻度屈曲0°~15°。

2、伸肌肌力和屈肌肌力严重不平衡,伸膝肌张力过大。

3、原始运动模式出现股四头肌高度痉挛,使膝关节出现过伸展,且不能主动屈曲,合并踝关节背伸无力或腓肠肌痉挛导致的足下垂,迫使患肢出现偏瘫步态。

4、小腿三头肌张力过高/ 即足下垂,踝关节达不到功能位,膝过伸代偿。跟腱挛缩导致的代偿性膝过伸。 

5、可能和髋关节控制有关。

6、髋关节的屈曲挛缩,骨盆旋后或是臀大肌后伸无力,都可以引起膝关节的过伸。

7、躯干的控制能力对膝关节的过伸也有影响。

8、一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸。

9、髋关节肌力过高或者不足导致身体重心前移或者后移,整个身体重心落不到承重线上,膝关节和踝关节出现代偿保持身体平衡。

有哪些危害?

这种异常的步态除了改变患者的步态姿势,还会降低步行效率及增加耗能,而且步行中反复过度伸展会牵拉膝关节后方的软组织,长期以往形成累积性的慢性损害,如关节囊、软骨、膝后韧带及前交叉韧带损伤等,造成膝关节的疼痛和不稳定性,长期更可能造成膝关节的慢性退化,阻碍康复进程,从而影响患者心理状态及降低其生存质量。

膝过伸康复训练方案

脑卒中患者形成习惯性膝过伸后将很难纠正,预防就显得尤为重要。应从早期(卧床期)开始进行科学的循序渐进的膝关节稳定性训练(包括患侧下肢的牵张、关节压缩等促进膝关节深感觉恢复的训练以及加强膝关节周围肌力的训练,并配合中频电治疗),谨防各种形成膝过伸的因素,防患于未然;待下肢肌力足以支撑体重且出现独立完成坐站转移时,继而进行站立及行走等训练,切忌下肢肌力在达到3级(Lovett肌力6级分法)以前过早站立行走。一旦发生膝过伸,加强患者宣教并调整治疗方案,纠正其异常步态。

1.基础训练

1)通过牵张、关节压缩,促进膝关节深感觉的恢复。

2)用助动到主动到抗阻训练加强股四头肌、腘绳肌和胫前肌肌力。

3)在抗阻的情况下,股四头肌作0~15°的屈伸;股四头肌、胭绳肌、半膜肌、半腱肌(内旋肌)和股二头肌(外旋肌)交替节律性抗阻等长收缩。

4)注意髋及踝关节的协调,纠正异常步态。采取站斜板训练来治疗小腿三头肌和跟腱的痉挛或挛缩。

2、控制膝过伸常规手法训练

1)控制训练:仰卧位伸膝控制。俯卧位屈膝控制,尤其加强0~90°,控制训练,避免臀部抬起;

2)股四头肌肌力和耐力训练:采用绑式沙袋或股四头肌训练椅;

3)踝背屈诱发训练:仰卧位屈髋屈膝、髋膝伸展位、坐位及站立位时踝背屈;上下楼梯控制训练,患腿站立负重;

4)倒走训练:患侧伸髋屈膝,注意防止患腿支撑相膝过伸;应用膝关节支架或支具防止膝过伸;辅助行走训练,治疗师一手辅助或膝关节辅助患膝胭窝处防止行走时膝过伸,另一手辅助患侧骨盆上缘防止行走画圈。

5)半蹲式训练:患者站于配有矫正镜的肋木前,双脚分开,与双肩同宽,双手自行或在治疗师辅助下抓握肋木。自行或在辅助下完成半蹲,半蹲时患侧需充分负重,根据患者具体情况,从0°开始至60°结束。

3、康复器械训练

1)等速训练系统:可通过等速训练系统运用肌肉向心、离心收缩的不同设定,加上不同角速度的等速训练实现患者对于下肢的肌肉耐力及力量的训练达到对膝关节周围的控制能力,等速训练系统还可加入本体感的训练系统,进一步的提高患者对于膝关节的控制,改善和矫正偏瘫患者的膝过伸。

2)肌电生物反馈训练仪及中频电刺激:强化胫前肌,让患者主动做踝背屈训练,通过视觉反馈,使患者不断往高的阈值努力,达到主动锻炼的效果。可用中频电刺激,刺激胫前肌,并增加负重训练。

3)本体感觉训练仪:通过设定不同的屈膝角度和屈伸膝关节所用的阻力,促进踝背屈,诱发下肢屈伸的分离运动,同时进行本体感训练,提高膝周控制能力,肌肉力量。

4)Huber360:可锻炼患者下肢负重能力,平衡能力,提高核心肌肌力和肌耐力,改善患者左右两侧协调能力,改善患者对膝盖的控制力,本体感觉,提高步行能力。

4)下肢功率自行车:通过正向和反向登车,促进患者伸膝及屈膝能力,诱发踝背屈,从而改善患者下肢肌肉力量肌耐力,矫正踝背屈。

5)功能电刺激(FES):对于脑卒中患者本体感觉的缺陷或丧失,治疗师可加强其功能性步态训练,或利用视觉、听觉等补偿,例如一种肢体载荷指示器的生物反馈装置,当脚接触地面时提示患者,提供强化训练时肌收缩力量的信息。

结语

膝过伸现象不仅在发生脑卒中患者身上,所有的脑损伤和脊髓损伤患者身上都有可能发生,需要引起广大治疗人员及患者家属高度重视。一旦发生膝过伸现象,就很难矫正,并会出现一系列并发症,如膝关节骨性关节炎,影响康复疗效及预后。脑卒中康复指南建议从早期就要介入循序渐进的康复训练。

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