|
伤寒名医验案精选---理中丸及汤 【方药】人参干姜甘草（炙）白朮各三两（各9克） 【煎服】上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：依四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。……服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被（现代用法：蜜丸，一日二三次，每次9克，开水送下。或按原方比例酌定用量作汤剂，水煎两次温服）。 【原文】 霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（385） 【解说】 本方为温运脾阳的主方，所治腹满疼痛，有时轻时重，喜温喜按，且泻后不减的特点。方以辛热之干姜温脾胃而祛里寒，人参补元气而正升降，白朮健脾燥湿，甘草益气和中。四药相伍，使中焦之寒得辛热而去，中焦之虚得甘温而复，清阳升而浊阴降，运化健而中焦治，故方名“理中汤“。 本方常用于下列病证： （1）中焦虚寒，自利不渴，腹痛呕吐，不欲饮食，或霍乱等； （2）阳虚失血； （3）小儿慢惊，病后喜唾涎沫，以及胸痹等中焦虚寒所致者。本方有丸、汤之分，若用蜜丸，适于慢性脾胃虚寒证；若用汤剂，适于寒邪直中太阴，病情较急，以求速效。 【运用】 一、太阴虚寒 许叔微医案：曹生初病伤寒，六七日，腹满而吐，食不下，身温，手足热，自利，腹中痛，呕，恶心。医者谓之阳多，尚疑其手足热，恐热蓄于胃中吐呕，或见吐利而为霍乱，请予诊。其脉细而沉。质之曰：太阴证也。太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。予止以理中丸，用仲景云“如鸡子黄大”。昼夜投五六枚。继以五积散，数日愈。 按语：本案脉证，一派太阴虚寒之象。至于“手足热”，是手足不冷之意，即“手足自温”也。说明本证还未发展至少阴阳衰阴盛之四肢厥冷，仅为太阳虚寒之证，故用理中汤理中焦之阳而愈。 二、泄泻 袁文斐医案：王某某，男性，39岁，初诊于1949年2月11日。病者腹泻已逾一年，经常肠鸣，大便稀溏，日下八九次，食欲欠佳，完谷不化，曾经数十医诊治而不效。予诊时，患者面色苍白无华，精神疲乏，腹部稍胀而喜按，舌苔浮有一层黄色厚腻物，脉细迟。 此是脾虚泄泻，法宜补中益土，方用理中汤：人参9克，炒白朮9克，黑干姜7．5克，炙甘草6克。连服6剂，病情大有好转，继服6剂，药尽即瘥。 按语：脾主运化，胃主腐熟。脾胃阳虚，则釜薪无焰，水反为湿，谷反为滞，下注肠道而令泄泻。理中汤正为中焦虚寒，脾虚湿停而设，故投之即效。 三、胃痛便秘 俞长荣医案：黄某，女三十五岁。患水肿病新瘥，面部仍有轻微浮肿，面色淡黄，唇色不荣。近日胃脘作痛，绵绵不休，口中干燥，大便三日未通。脉象沉涩，舌白而干。我拟理中汤一剂，方用：党参12克，白朮9克，干姜6克，炙草9克。 门人问：口燥便秘而用理中汤，岂不怕使燥结更甚吗?我说：此证乃脾虚中阳不振，运化失司，水津不布。津液不上输，故口燥舌干；不下行，故大便秘。是太阴里虚寒，而非阳明里实热证。从患者以往病史及当前面色、脉象可知。其痛绵绵不休，腹无鞭结，不拒按，是虚痛。故用理中汤温中健脾，使脾阳振奋，津液得行，所有症状即可解除。． 次日复诊，大便已通，口舌转润，胃脘痛随之而减，遂与六君子汤以善其后。 按语：（原按）本例口燥便秘而用理中汤，是根据“塞因塞用，反治法原理。诊断关键在于分析病因、病情，辨别属寒属热、属虚属实。属虚寒者，才可用本方；属实热者，即当考虑用承气汤。所谓“差之毫厘，失之千里”，辨证论治岂容疏忽! 四、冷痢 杨志一医案：李某某，男，34岁。腹痛里急，下痢赤白，每日三四次。小便清利，形寒肢冷。脉象细弱，舌苔薄白。此太阴寒痢，仿东垣法，以理中汤加枳实温中导滞。处方：西党参9克，白朮9克，炮姜9克，炙草4．5克，枳实6克。3剂后腹痛下利已止，大便正常，饮食较好，但手足未温，脉仍沉细，再以附桂理中汤3剂调治而愈。 按语：腹痛里急，下痢赤白，当分寒热。若发热、口渴、溲赤、舌红、苔黄者，厥阴热利也，白头翁汤主之。今小便清利、形寒肢冷、舌苔薄白、脉象细弱，乃太阴寒利也，用理中汤加枳实温中导滞治之，法见李东垣《脾胃论》。 五、吐血 张景岳医案：倪孝廉者，年逾四旬，素以灯窗之劳，伤及脾气，头冒虚汗，手脚抖擞，唇舌淡白，脉沉缓无力。此属冲任虚寒，脾不统血，即拟固本止崩汤加减3剂（即理中汤干姜易炮姜，加黄芪、当归、祈艾、益母草，增强益气调经止血之力。）患者服药3剂后，经血明显减少，其余诸证亦随之减轻，再服4剂，经血基本全止，改用归脾汤加减调理善后。 按语：脉证所现，乃中焦虚寒，脾不统血之象，故以理中汤加温中益气、调经之品获愈。干姜易炮姜者，在于缓燥烈而增止血之用。 九、黄疸（血吸虫性肝硬化） 沈敏男医案：张某某，男，59岁，于1976年11月25日诊治。患者从小生长在血吸虫病流行区，年幼发现脾肿大，曾有消化道出血、腹水及血吸虫病治疗史。面目黄染发现半月，精神不佳，胃纳少，大便溏，小便略黄，舌质淡紫苔薄腻，脉小涩。 检查：慢性病容，苍老，巩膜轻度黄染，心肺无异常发现，肝未及，脾肿三级，腹部无移动性浊音，腹壁静脉可见，肝功能：黄疸指数30单位，硫酸锌浊度17单位、血清白蛋白2.05克、球蛋白3.65克，谷一丙酶正常，诊断为晚期血吸虫病肝硬化巨脾、肝功能不良之黄疸。 此属中焦虚寒兼有瘀滞之虚黄。自拟丹茵理中汤加减治之：党参、炒白朮各10克，干姜5克，丹参30克，绵茵陈15克。服5剂后，黄疸稍退，诸恙略减，续服前方半月，黄疸退尽，症状消失，肝功能：黄疸指数8单位、硫酸锌浊度15单位、血清白蛋白3．25克、球蛋白3．20克、谷一丙酶正常。 按语：《医学纲目》云，“内伤黄疸，因劳役伤形，饮食失节，中州变寒，病生黄。”本案虫卵积聚，肝络瘀滞，木郁乘土，脾胃虚寒，湿从内生，阻于肝胆而发黄。其病机关键是中焦虚寒，血瘀络阻。故以理中汤加丹参、茵陈治之。 十、心悸（冠心病） 吴利君医案：周某，女，52岁，1982年10月8日初诊。诉间发心悸，气促，伴呕吐·5年，曾在某医院经心电图等检查，西医诊断为“冠心病'，服西药效果不佳。近5月来因受凉后复发心悸、气促，神疲乏力，纳差，呕吐较剧，大便稀，1日2次，小便正常。查舌淡、苔薄白，脉沉细，证属脾胃虚寒，心阳不足。 治以健脾益气，温中助阳止呕。方投理中汤加桂枝：人参15克，白朮10克，干姜6克，桂枝6克，炙甘草3克。服5剂后呕吐减轻，心悸气促好转。守方再服10剂，心悸、气促、呕吐消失，食欲增加。嘱继服原方5剂调理善后，半年后随访病未复发。 按语：本案脉证，究其因则为脾阳不足而致心阳不振，故以理中汤加桂枝以温中健脾后振奋心阳，此上焦之病治从中也。 十一、荨麻疹 陈楚豪医案：陈某某，女，36岁，1987年6月2日诊。昨天下午始出现腹胀满，轻微阵痛。全身起疙瘩块，此伏彼起，搔痒无度，夜难成眠。口苦燥，饥时腹反胀甚。证见：面淡白，痛苦病容，胸、腹、双臂、肘伸侧、腿、臀等处布满形状大小不一、高出皮肤的风疹块。精神萎靡，食欲不振，喜热饮。素健，无食物及药物过敏史。 近日未进食虾、蟹、鱼等物。大便较硬，日一次，昨日至今未行，小便尚可。体温37~C，血压112／71毫米汞柱。腹部触诊，心肺听诊均无异常。舌淡红、苔薄腻微黄，脉沉弦细。诊为痦痞。证属上焦有热，中焦虚寒之寒热错杂证。治宜清上温中，寒热并用以燮理阴阳。拟理中汤加黄芩。 处方：党参15克，白朮、黄芩各10克，干姜5克，甘草9克。2剂。日1剂，水煎二次温服。药尽2剂，腹痛止，疹块全消，大便通畅，知饥欲食。遂停药。 按语：此病发于肌肤之间，脾主肌肉，肺主皮毛，脾肺同病。本案脉证为肺热脾寒所致，故用理中汤温中焦虚寒，加黄芩以清上焦肺热。 经方一百首 072、理中丸（汤） [组成用法] [方证] [现代应用] 1．以腹痛、腹泻为主诉的消化系统疾病多见本方证，如急慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胆道蛔虫症、肠易激惹综合征、溃疡性结肠炎、慢性痢疾等。 2．虚寒性疾病多伴有津液不摄，分泌亢进，临床表现为多涕、多涎、多尿、遗尿、胃酸多、痰多、妇人带下多等分泌物增多而清稀不臭者，运用理中丸（汤）的机会较多。可见于过敏性鼻炎、口腔炎、前列腺增生症、消化性溃疡、胆汁返流性胃炎、慢性支气管炎、阴道炎、盆腔炎等。怠慢性湿疹、皮炎等渗出物较多时也有本方证的可能。 3．各种血证，如支气管扩张、上消化道出血、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、失血性休克、功能性子宫出血症等见出血量不多、血色暗黑而质稀者，也有运用本方的场合。 4． 以胸痛为主诉的疾病，如心绞痛，风湿性心脏病、冠心病等。 [经验参考] 本方以消化系统疾病为主要治疗方向，如《伤寒沦汇要分析》载俞长荣用本方治疗一水肿病新瘥的35岁女性，面部仍有轻微浮肿，面色淡黄，唇色不荣。近日胃脘作痛，绵绵不休，门中干燥，大便3日未通，脉象沉涩，舌白而干，服理中汤一剂大便得通，口舌转润，胃痛减。门人问及：口燥便秘而用理中汤，岂不怕便燥结更甚吗?俞氏答：此证乃脾虚中阳不振，运化失司，水津个布。津液不上输，故口燥舌干；不下行，故大便秘。是太阴里虚，而非阳明里实证。从患者以前病史及当前面色、脉象可知。其痛绵绵不休，腹无硬结，不拒按，足虚痛。 《刘渡舟伤寒临证指要》载一肝硬化腹水患者，病势告急，腿与阴囊皆肿，腹胀，大便日3、4次而不成形，面色晦暗，舌质反见红绛，齿上挂有血痕，脉沉。疏方：附子12g、干姜12g、红人参12g、白术12g、炙甘草10g。针对门人问及病人舌色红绛、齿挂血痕，为阴虚有热之象，何以投大剂附子理中汤的疑问。刘渡舟答曰：津变成水，水聚成灾，必然失其润濡之常，因而出现阴虚有热之假象。吾用附子理中汤，温脾肾以燠土，燥令行而胜湿寒，天开云散．气化得行。该患者服药7剂，症减，坚持温药化气利水，愈。 龙野一雄著《中医临让处方入门》载用理中丸的一则案例，很有启发，录下以备参考：34岁，男，现在无病，只主诉胃肠弱，要求再胖些。外表上体格、营养皆近于一般。望诊上也未发现任何特征。脉诊沉弱。因此断为虚证或虚寒证，按经验可考虑到如为虚证，则用小建中汤，如为虚寒证，则用人参汤。同时进行问诊，知足冷，遂将小建小汤除外。如是人参汤，须知心下部如何。进行腹诊得知腹壁稍软，而上脘紧张。以其心下硬为人参之证，故可确定为人参汤。 然而投药时，用了理中丸。其理由是因为患者工作忙，煎药不便，并，巳因为人参汤甚苦，对于胃肠弱的人不便服用，如投以丸药，在胃中溶解缓慢，且有好处。“胃肠弱”和理中汤证相合，可能为饮食偏少，大便不实之类的消化功能低下，属于亚健康状态。“现在无病”，无症状可辨，故当结合体质辨证而从腹证求之。 理中丸证以消化道症状为主要表现，要抓住其方证特征并与类似方证相鉴别。本方所主的“腹胀满”，诊腹时按之却不胀而软，患者胀满的痛苦程度与医者腹诊所得不相吻合，且其胀满时轻时重，不因矢气或泻下而减，此是虚寒性胀满的特点之一。倘若实证腹满则多随矢气或泻下而减。“时腹自痛”，此痛乃绵绵作痛，时作时止，得温食或温物外敷可缓解，反之却加剧。 理中丸证多有大便形状的改变。可为便溏，此其常也；也可为便秘，此具变也。但多口中淡不渴，舌质淡苔白润。若出现口渴、舌质红绛、少苔等证，也不能完全排斥本方证，因失水过多也会山现此证。此时当着眼于患者的体质来辨证，即形瘦．而色无华，肌肉松弛，腹部扁平，缺乏底力。 理中汤证则可见于胸痛、胸闷为主证，此时应与张锡纯治疗宗气下陷的升陷汤证相区别。前者有形瘦、心下痞硬、多涎唾或胃内有停水、舌苔或滑或腻之证；后者神疲懒言短气症状突出，且有过劳史。 理中丸（汤）用于治疗不以胃肠道为主要表现的内科杂病时，心下痞硬必见，即剑突下觉痞闷或发凉，按之不舒且有紧张或抵抗感。另外，关于本方证的脉象，《医宗必读》载李中梓用理中丸加味治疗内科杂病诸案中，提及的脉象，如“洪大如伦，按之如丝”、“六脉细软”、“六脉沉细”、“左关尺俱沉迟”、“脉大而数，按之豁然”、“脉大而数，按之如无”等等，或为虚寒之典型脉象，或为“阴证似阳”之脉象，临证可备参。 理中丸剂一般用于治疗慢性疾病，急性病以汤剂为佳，所谓“丸，缓也；汤，荡也。”用丸剂治疗，宜用沸水冲泡片刻，研碎，服后以腹中觉热为度，所以可在较短时间内，如每2小时服一至四丸，不可拘泥于常规服法。如改汤服后过一刻钟，喝热稀粥一碗，以利药物吸收，也可和胃养胃，如觉全身回暖，不可减衣揭被。本方常加味使用，依兼证的不同而加减，如兼表证加桂枝，伴口疮加肉桂、黄连，方证的进一步发展即为附子理中汤等；而加茯苓、茵陈、枳实、半夏、陈皮等药的机会也不少。大塚敬节认为，应用了本方之后3～4日，可出现浮肿的情况，这正是药中病气之吉象，继续服用本方，浮肿可自然消失，若患者担心其浮肿，也可再用五苓散治之（《现代日本汉方处方手册》）。 [原文点睛] 1．霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（385） 2．大病差后，善唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。（395） 3．胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人冬汤亦主之。（《金匮要略》第九篇第四条） 人参、干姜、甘草（炙）、白术各三两。右四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一九，研碎，温服之，日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术加生姜三两；下多者还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者．加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前咸四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。 [注论精选] 柯韵伯：太阴病，以吐利腹满痛为提纲，是遍及三焦。然吐虽属上，而由于腹满，利虽属下，而亦由于腹满，皆因中焦不治以致之也。其来有三：有因表虚而风寒白外人者，有因下虚而寒湿自下上者，有因饮食生冷而寒邪由中发者，总不出于虚寒（《伤寒来苏集》）。 龙野一雄：“著者对虚寒证的咯血、吐血、肠出血等，有用人参汤而收效的经验。”“用于心悸亢进，虚寒证体质者，不似苓桂术甘汤证之迫及头部，而对于心下痞，小便自利有效。根据方后的加减方所示用于脐上动悸和悸，故可知本方亦用于心脏瓣膜病，胃肠性神经衰弱之神经性心悸亢进等”（《中医临证处方入门》）。 樊天徒：理中丸或汤比甘草干姜汤多人参、白术两味。关于甘草干姜汤一方的功用，吴遵程认为是“胃虚挟寒之圣剂”杨仁斋直指方曾用以治“脾中冷痛，呕吐不食”。可见甘草干姜两药对虚寒性胃肠病有振奋作用。仲景曾说：“用甘草、干姜以复其阳”。也就是指恢复脾阳而言。加人参有两种意义：别录说人参“疗肠胃中冷”，大明说人参“消食开胃，调中益气”，这都说人参能振奋胃肠的意思。别录说人参“止消渴”，元素说人参“生津液”，这是取其对吐利后丧失水分的患者有补益作用。加白术是取其“消痰水，益津液，暖胃消食”（别录），“治胃虚下利，止呕逆”（甄权）。 综合起来看，理中丸、汤，殆能温中而益脾阳，和巾而止腹痛，止吐制泻、开胃消食。懂得这一点，然后千金方治中汤之所以能治“霍乱吐下，胀满，食不消化”，妇人良方的人参理中汤之所以能治“脾胃虚弱，少思饮，或后去无度，或呕吐腹痛”，以及赤水玄珠用理中汤治“小儿吐泻后，脾胃虚弱，四肢渐冷”，就不难理解了（《伤寒论方解》）。 经方使用手册 理中汤 古代治疗霍乱胸痹等病的常用方，有温中驱寒的功效，适用于以吐利、食不化、心下痞硬、口不干渴、喜唾为特征的疾病。 【经典配方】人参、干姜、甘草（炙）、白术各三两。上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。 【常用剂量】党参15g，干姜15g，白术15g，炙甘草10g。 【煎服法】以水1000ml，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300ml，分2～3次温服。 【经典方证】 【体质要求】肤色暗无光泽，精神较萎靡，畏寒，无渴感，唾、涕、尿、胃酸等分泌物清稀量多，腹胀，大便清稀不臭，舌体胖大，舌苔水滑，脉沉者。 【适用疾病】急慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胆道蛔虫症、肠易激综合征、慢性结肠炎、溃疡性结肠炎、慢性痢疾、小儿多涎、婴幼儿营养不良、小儿腹泻、过敏性鼻炎、口腔炎、前列腺增生症、消化性溃疡、胆汁反流性胃炎、慢性支气管炎、阴道炎、盆腔炎、急慢性湿疹、皮炎、支气管扩张、上消化道出血、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、失血性休克、功能性子宫出血症、心绞痛、风湿性心脏病、冠心病等。 【加减法】心悸腹痛者，加桂枝，名桂枝人参汤；口疮、腹泻者，加黄连，名连理汤；全身状况更差，脉微弱，精神萎靡者，加附子，名附子理中汤。 【注意事项】日本汉方家大琢敬节经验，本方用后三四日，可出现浮肿，这是药中病气的好现象，继续服用本方，浮肿可自然消失。若患者担心其浮肿，也可再用五苓散治之。（《现代日本汉方处方手册》）。 |
|
|
来自： 华华YHBH0207 > 《待分类》
