《方剂学》学习笔记97

各论/第四章，清热剂/清热解毒/凉膈散（泻火通便，消上泄下）

凉膈散
（凉膈散《天平惠民和剂局方》
【组成】 川大黄 朴硝 甘草，各十二两（600克） 山栀子仁 薄荷去梗 黄芩各十两（各300克） 连翘二斤半（1.5公斤）
【用法】 上药为粗末，每服二钱，水一盏，如竹叶七片，蜜少许，煎至七分，去滓，食后温服，小儿可服半钱，更随岁数加减服之。得利下，住服（现代用法：上药为粗末，每服6-12克，加竹叶3克，蜜少许，水煎服，亦可作汤剂煎服。）
【功用】泻火通便，消上泄下。
【主治】上中二焦邪郁生热，胸膈热聚，
症见身热口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，
或咽痛吐衄，便秘溲赤，
或大便不畅，舌红苔黄，脉滑数。
笔记者摘自《方剂学》）

   凉膈散这是个一类方，是个常用方，这个方是在《太平惠民和剂局方》上的。
   从这个方使用的针对证候，是一种邪郁中上二焦，有的说他胸膈郁热，胸膈郁热是偏上了，所以在中焦、上焦，中上二焦，是热郁胸膈，是一种郁热。
   所以用这个方的标，
* 不必要有明显的身热，可以有发热，也可以不发热。
   蓄聚在局部之热，从中医的热形式，从症状反映出来，并不是单纯从体温。

   那作为热郁之后，有可能化火，热郁在胸膈，它化火向上可以到头面。所以说它邪郁中上二焦生热化火，那作为表现出来的证候，它这个热郁胸膈，胸膈烦热，这是常见，
* 胸膈烦热，烦躁了。

   热郁在胸膈，化火向上，可以引起
* 面赤唇焦，口舌生疮。

   这是上部不仅是热，是火了，有一种化火上炎，同时由于胸膈是心所居的部位，所以，
* 有一定的热扰心神的表现。
（热扰心神证
【定义】邪热炽盛，上扰心神，以高热，口渴，面赤，心悸失眠，躁扰不宁，甚或神昏谵语，舌红苔黄，脉数等为常见症的证候。

   如果热邪化火向上灼伤血络，
* 可以咽喉肿痛，
* 可以吐血、衄血。
   所以它有这种影响心神，可以有咽肿、咽痛，这类有热毒的一个特点了。

   当然作为一种
* 大便秘结和不爽，是一种伴见症，兼见的症状，兼症。

   那它在用这个方的一个指针来讲，有没有大便秘结都能用，有大便秘结说明一个热不仅郁于胸膈，也影响到整个胃肠，胃肠燥热，如果没有大便秘结，这个方使用也是一种清上泄下并行。有大便秘结是上下同治。所以从适用来讲，有没有大便秘结都可以使用。

   归纳起来，这是热郁在局部，可以蕴结成毒，同时化火上炎，那部位主要是中上。所以从方的治疗，它实际上也是扬汤止沸、釜底抽薪结合。它是清上泻下同治的，所以
* 功效，泻火通便，和清散上焦的郁热结合。所以叫清上泄下。

   这个方，方解里边，
* 君药，连翘用量最大，
   连翘这个药，到宋代前后对它的认识主要集中在三个方面，所以，张元素说这个连翘有三大作用：
   @ 第一个，清心热。
   @ 第二个，清上焦热，上焦包括头面。
   @ 第三个，外科常用。
   张元素说它治痈疡，痈疡是外科的肿毒。后来叫连翘为疮家圣药。这三个方面在这里都符合。治痈疡它解毒力量好，疮家圣药，这是有热毒证了。
   它质地较轻，善走上焦。所以认为它能够清、能透散，所以清热解毒和透散相结合，用量较大，解毒力量强。银花、连翘要清热解毒为主，必须用量大，所以这个方里，作君药用量最大。

   臣药分为两组：

* 黄芩、栀子联合擅长于清上焦，
   所以很多方里基本结构黄芩、栀子相配的都往往用于胸膈、胁肋以上，这类配伍方法，这是能够清热解毒，能够引热从小便排出，用来协助连翘清解。

* 大黄、芒硝，是用来釜底抽薪，清热泻下，以中上两焦热邪从下排出，所以从大小便都结合排出热毒。

* 薄荷和竹叶，它有清散作用，增加连翘这清散透邪，对郁热易散了，竹叶还能保护心神，清心、保护心神。

* 甘草，它有保护胃气，防止这些苦寒药物伤胃。

* 用蜜来煎服了，少量白蜜煎服，
   蜂蜜
   @ 第一个它有缓和作用，也协助甘草保护脾胃，这药比较苦寒。
   @ 第二个它有润肠通便作用，能够引热下行。

   所以凉膈散这个方它体现了一种治法，
   体现了一种中上二焦的热毒，从下窍排出，它不仅仅是泻下作用，它还有利水作用，所以历来把这个方作为“以泻代清”的一个治法的代表性方剂了。

   以泻代清，釜底抽薪。因为象从宋朝以后，到后世很多医家都认为，扬汤止沸不如釜底抽薪。
   一锅水开的很旺的时候，你给它泼点冷水，相当于清热、降火方法，清热泄火方法，象三黄这一类。但是如果你把那锅水底下烧的那个火撤掉，那个退热更快。所以这个方是一种两者结合的方法，配伍特点是清上泻下并行，以泻代清。

   在运用方面，
   它对于辩证要点：
* 胸膈烦热，
* 面赤唇焦，上部热象，
   热邪伤津，可以
* 烦躁、
* 口渴、
* 神昏、
* 苔黄、
* 脉数，
   所以是邪热在上。
   当然由于它又有散结作用，象连翘这些有散结作用。我们现在来说，用这个方治疗，
* 头面、咽喉这一类的，
* 热毒引起的或者出血、
* 或者热毒引起的红肿热痛，包括象咽痛，包括扁桃体炎，这些都有比较好的效果。

   在随证加减方面，
* 上焦热毒壅盛的，如果它反映出气分之热突出，可以加桔梗、加石膏，桔梗是为了使它更好作用于上部，石膏呢作为清气分之热，象这种口渴明显的，清气分之热比较适宜。

   这是凉膈散，这是个常用方。