李广平：急性心衰的处理流程和容量管理

急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。在第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC2019）上，天津医科大学第二医院李广平教授向广大参会者讲解了急性心衰的处理流程和容量管理。

李广平教授作报告

一、容量评估及管理

容量超负荷是急、慢性心衰发生发展的重要病理生理过程。控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施。

容量状态评估是容量管理的基础，应贯穿心衰的整个治疗过程，尤其要重视对'稳定期'患者的容量再评价。2018年心力衰竭容量管理中国专家建议推荐的容量状态评估流程如下图所示。

图1. 容量状态评估流程

心衰病因和临床状态个体差异大，容量状态复杂且动态变化，恰当的容量管理具有挑战性。根据2018年心力衰竭容量管理中国专家建议，应首先判断患者总体容量状态，结合血压水平、外周组织灌注情况决定容量管理方案，启动容量管理流程（图2）。需要动态评价容量状态，及时改变容量管理目标。

图2. 容量管理流程

二、急性心衰的治疗

1.急性左心衰竭

对于急性左心衰竭患者，应迅速调整体位，给予吸氧和镇静治疗，以维持患者的循环和呼吸功能；继而评价淤血和外周灌注情况，判断临床分型，并根据不同分型确定治疗方案，同时治疗心衰的病因，具体治疗流程见图3。

图3. 急性左心衰竭治疗流程

然而，临床实践中可能不会留给临床医生太多的评估时间，尤其是急诊患者。李广平教授对左心衰竭的治疗流程进行了简化，如图4所示。

图4. 简化的左心衰竭治疗流程

此外，李广平教授还分享了急性左心衰的一些处理经验。

• 吗啡和镇静仍是有效的方法。吗啡具有强大的静脉扩张作用，应尽早使用。

• 呋塞米的应用：直接静脉注射，可扩张静脉，并具有利尿作用。

• 相比于低血压的急性心衰，血压较高和能够快速利尿的心衰患者预后较好。

• 无创机械通气十分必要。

• 袢利尿剂的剂量要足够，一般选择80~120 mg。

• 血管扩张剂应尽快应用：血管扩张剂是控制左心衰起效最快的药物。

• 控制快速性心律失常很重要。

2. 急性右心衰竭

急性右心衰竭的治疗流程见图5。治疗中最关键的是容量管理，在治疗初期应确定患者的容量状态，并采取相应的管理措施。治疗过程中最好监测患者的血流动力学状态，以指导后续治疗。

图5. 急性右心衰竭治疗流程

三、水肿伴低钠血症患者的容量管理

水肿伴低钠血症患者的容量管理具有一定的挑战性。低钠血症分为低血容量低钠血症、正常血容量低钠血症和高血容量低钠血症。需要注意的是，高血容量低钠血症不等于体内总钠的降低，有可能是稀释性低钠，此时应限制补钠，除非患者出现精神症状。不同类型低钠血症的处理要点如下。

• 非水肿性低钠：谨慎补钠；

• 稀释性低钠：利尿；

• 严重的稀释性低钠：利尿+谨慎补钠。

最后，李广平教授总结指出，利尿剂是容量管理的基石，2018年中国心力衰竭指南推荐心衰患者应用利尿剂。新型排水型利尿剂托伐普坦是传统利尿剂的良好补充，已证实对低钠血症和具有肾功能损害倾向或已有肾功能损害的心衰患者具有特殊价值。另外，心衰超滤脱水治疗是容量管理的有效手段。

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编辑 田新芳┆美编 高红果┆制版 刘明玉