【接上文】 五、治疗 前文叙述了生活方式和饮食对餐后HTG的影响，改变生活方式效果不理想的患者应采用药物治疗。多项研究发现他汀类药物能加速CM的代谢，同时减少其产生，降低肥胖和糖尿病患者餐后TG水平，改善内皮功能紊乱。贝特类药物可以有效降低TG，升高HDL-C。非诺贝特可降低高脂血症和代谢综合征患者餐后血脂水平，减轻氧化应激和炎症反应。 然而ACCORD试验显示，与他汀相比，非诺贝特与他汀联用并没有降低心血管病发病风险，只有高TG低HDL-C的亚组可以受益。2016年中国成人血脂异常防治指南也指出非诺贝特适用于严重HTG，伴或不伴有低HDL-C水平的混合型高脂血症患者。 由于他汀类和贝特类药物代谢途径相似，并有发生肌炎和肌病的危险，联合用药的安全性应高度重视。依折麦布可选择性地抑制肠上皮细胞刷状缘侧胆固醇的摄入与吸收，抑制餐后CM产生，降低脂耐受和糖耐受试验后的TG、Apo B48、葡萄糖和胰岛素水平。 有研究显示依折麦布和他汀联用餐后TG水平下降更明显。但也有研究显示阿托伐他汀和依折麦布联用与阿托伐他汀单用对餐后血脂和内皮功能的影响无区别。缓释烟酸与拉罗匹仑（laropiprant）都对HTG的作用显著，但是不良反应饱受争议。2017年'HTG及其心血管风险管理专家共识'更是指出由于烟酸获益风险比不佳，不推荐与他汀联合使用。 依据基础研究中发现的重要靶点，开发了针对性降低餐后HTG、提高临床疗效和预后的新药。用于治疗家族性高胆固醇血症的洛美他派（lomitapide），抑制微粒体TG转运蛋白减少CM和VLDL的分泌，从机制上考虑是针对餐后HTG的药物。 Apo B100反义寡核苷酸第二代药物mipomersen，从理论上是抑制VLDL分泌的药物，因此对餐后HTG也很有针对性。反义寡核苷酸药物volanesorsen可以与Apo C3的mRNA结合使之降解，已在Ⅱ期临床试验中表现出强大的降TG能力，并能提高HDL-C含量和胰岛素敏感性，治疗餐后HTG潜力很大，目前正处于Ⅲ期临床试验阶段。 利用ANGPTL3的反义寡核苷酸序列可降低小鼠肝脏Angptl-3 mRNA、Angptl-3蛋白、TG和LDL-C水平，降低肝脏脂肪含量；应用于人，TG、LDL-C、VLDL-C、Apo B和Apo C3都有明显下降，无严重不良反应。 其药物效果和安全性还需大规模临床试验进一步评价。新药pemafibrate（K-877）是过氧化物酶增殖物激活受体α激动剂，其降血脂效果优于非诺贝特，同时也有更低的不良反应率，目前还在Ⅱ期临床试验阶段。 DGAT1催化TG合成的最后一步，同时在小肠上皮高表达，从机制来看该靶点也存在降低餐后TG的可能。DGAT1小分子抑制剂pradigastat在家族性乳糜微粒血症患者中表现出较强的降餐后和禁食状态下血脂的能力，且不良反应较轻，目前也处于Ⅲ期临床阶段。 餐后HTG以TRL增加为特征，通过影响内皮细胞功能以及密切参与动脉粥样硬化发生的各个过程，为心血管疾病的独立危险因子。考虑到中餐后状态的时间很长，很有必要引入脂耐量试验，使脂代谢评估更贴近于真实情况，特别是代谢综合征和2型糖尿病人群更需要诊断餐后脂质代谢的异常。而餐后HTG诊断标准的确立需要对已有流行病调查数据的分析和有目的地进一步组织实验研究。 部分传统药物在使用经验、安全性和成本等方面仍然具有相当的优势，但是开发无脱靶效应的、长半衰期的新药在提高疗效和安全性、便利性上为临床应用提供更好选择。餐后HTG的致病机制和潜在治疗靶点等临床前研究，以及新药开发需要更类人化的疾病动物模型进一步探索，临床研究还需要经过长期大型的随机对照试验，才能回答预后是否改善、患者是否受益等关键问题。 参考文献【略】 |
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