糖尿病肾病选用降糖药、降压药及其他药，需注意什么？

作者：高丽丽

编辑：寸心

糖尿病肾脏疾病（DKD）是由糖尿病所致的慢性肾脏疾病（CKD），是糖尿病主要的微血管并发症之一，可进展为终末期肾病（ESRD）。

DKD主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60ml·min-1·1.73m-2和（或）尿白蛋白/肌酐比值（UACR）高于30mg/g持续超过3个月，其风险因素有高龄、性别、种族、长病程、高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高盐饮食、血脂异常、肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄入过多等。

降糖药选用的注意事项

合理的血糖控制可延缓糖尿病者蛋白尿、肾功能减退的发生和进展，对合并CKD的2型糖尿病者，可考虑优选有肾脏额外保护的降糖药。

降糖药主要有双胍类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZD）、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂及胰岛素。

分类	药物	对肾功能的影响
双胍类	二甲双胍	①二甲双胍主要以原形经肾小管排泄，本身不会对肾功能有影响，但在肾功能不全时其可能在体内蓄积，甚至引起乳酸性酸中毒。使用时需根据患者eGFR水平决定是否使用及用药剂量。 ②二甲双胍在应激状态时（如严重感染、急性心衰、呼吸衰竭等）停用，特别是当有急性肾损伤时。
胰岛素促分泌剂	格列美脲、格列齐特、格列吡嗪等	①大部分磺脲类药以原形及代谢物主要经肾脏排泄，在肾功能受损者中可能蓄积。 ②因磺脲类药促进胰岛素分泌，eGFR下降者使用时低血糖风险增加。 ③格列喹酮通过胆汁在粪便中排出，仅有5%通过肾脏排出。
	瑞格列奈	瑞格列奈及其代谢产物主要经肝脏代谢，通过胆汁排泄，少部分经肾排泄（约8%）。
α-糖苷酶抑制剂	阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等	口服后被胃肠道吸收不到1%，一般认为对肾功能影响较小。但随着肾功能降低，α-糖苷酶抑制剂及其代谢产物的血药浓度显著增加。
噻唑烷二酮类	吡格列酮、罗格列酮	①罗格列酮可被完全代谢，无原形药物从尿中排出，其代谢产物从尿液（64%）、粪便（23%）排出，肾功能下降者无需调剂量。 ②需注意TZD可增加水钠潴留风险。
GLP-1受体激动剂	利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽等	GLP-1受体激动剂有初步证据显示可改善肾脏结局，ESRD者不建议使用。
DPP-4抑制剂	利格列汀、西格列汀、沙格列汀、维格列汀、阿格列汀等	①利格列汀主要以原形通过肠肝系统排泄，肾排泄低于给药剂量的5%，其使用不受肾功能降低的影响。 ②有研究显示DPP-4抑制剂可能降低尿白蛋白，但能否减少ESRD等肾脏终点事件风险尚缺乏证据。
SGLT2抑制剂	达格列净、恩格列净、卡格列净等	①可降糖、降压、减重、降低尿酸等，近期的研究显示SGLT2抑制剂有降糖以外的肾脏保护作用。 ②SGLT2抑制剂的降糖作用随肾功能减退而下降，直至无明显疗效。需注意SGLT2抑制剂可能增加尿路及生殖道感染风险，应适量增加饮水，保持外阴清洁。
胰岛素		①目前无确凿证据表明胰岛素治疗有降糖之外的肾脏获益，其治疗的主要目的是改善血糖。 ②CKD3-5期者在联用胰岛素和胰岛素促泌剂时需谨慎，因低血糖的风险很高。

降压药选用的注意事项

血压升高是DKD发生发展的重要因素，也是决定心血管病预后的主要风险因素。常用降压药主要有钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂等。

药物	对肾功能的影响
ACEI/ARB	①糖尿病伴高血压且UACR>300mg/g或eGFR<60ml·min-1·1.73m-2者，强烈推荐ACEI或ARB类药，因其不仅减少心血管事件，且延缓肾病进展，包括ESRD的发生。 ②伴高血压且UACR 30-300mg/g的糖尿病者，推荐首选ACEI或ARB类药，可延缓蛋白尿进展和减少心血管事件，但减少ESRD风险的证据不足。 ③不伴高血压但UACR≥30mg/g的糖尿病者，使用ACEI或ARB类药可延缓蛋白尿进展，但尚无证据显示可带来肾脏终点事件（如ESRD）获益。 ④ACEI/ARB禁用于伴有双侧肾动脉狭窄者。
CCB	一类无绝对肾脏禁忌证的降压药。
氢氯噻嗪	中重度肾功能损害者的效果较差，eGFR<30ml·min-1·1.73m-2的DKD者慎用。
呋塞米	肾功能中重度受损时可用。

常用降压药的区别

	CCB	ACEI	ARB	利尿剂	β受体阻滞剂
左心室肥厚	＋	＋	＋	±	±
稳定性冠心病	+	+a	+a	-	＋
心肌梗死后	- b	+	+	+ c	＋
心力衰竭	- e	＋	＋	＋	＋
心房颤动预防	-	＋	＋	-	-
脑血管病	＋	＋	＋	＋	±
颈动脉内中膜增厚	＋	±	±	-	-
蛋白尿/微量白蛋白尿	-	＋	＋	-	-
肾功能不全	±	＋	＋	+ d	-
糖尿病	±	＋	＋	±	-
血脂异常	±	＋	＋	-	-

注：+为适用；－为证据不足或不适用；±为可能适用；a为冠心病二级预防；b为对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；c为螺内酯；d为eGFR<30ml/min时应选用襻利尿剂；e为氨氯地平和非洛地平可用。

有肾毒性或引起急性肾损伤的药物

①非甾体抗炎药（NSAID）可能会引起急性肾损伤，eGFR<30ml·min-1·1.73m-2者，尽量避免使用，使用RAAS系统阻断剂者谨慎联用NSAID。

②避免使用有潜在肾毒性的中药如含马兜铃酸的中草药或植物。

③一些影响肾血流动力学的药如ACEI、ARB、利尿剂等，可能诱发急性肾损伤。

④使用某些抗菌药、放射造影剂等，可能导致急性肾损伤。

注：造影剂肾病（CIN）指注射碘造影剂后72h内，血肌酐水平升高44.2μmol/L以上或较基础值升高25%，DKD者是CIN的高危人群。《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南（2019年）》中指出：碘化造影剂可能对二甲双胍的肾脏排泄有一定影响，eGFR>60ml·min-1·1.73m-2的糖尿病者，造影前不必停用二甲双胍；eGFR 45-60ml·min-1·1.73m-2的DKD者，使用造影剂前48h应暂时停用二甲双胍，完成至少48h后复查肾功能无恶化可继续用药。《老年人多重用药安全管理专家共识（2018年）》中指出：肾功能正常和肾功能轻度不全（eGFR>60ml·min-1·1.73m-2）者，在接受含碘对比剂检查当天暂停二甲双胍即可；eGFR 45-60 ml·min-1·1.73m-2的中度肾功能不全者，在静脉注射碘化造影剂48h前停用二甲双胍。

已接受含碘对比剂检查者，建议在造影完成至少48h后检测肾功能情况，若没有恶化即可恢复二甲双胍的服用。

【参考文献】

1.中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[J].中华糖尿病杂志,2019,11(1):15-28.

2.中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治,2019,19(1):1-44.

3.老年人多重用药安全管理专家共识[J].中国糖尿病杂志,2018,26(9):707.

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