病史回顾患者男性，75岁，主因“胸痛2小时”入院。 患者2小时前无明显诱因出现胸骨后疼痛，性质为闷痛，无放散痛，无大汗，无气短，偶有咳嗽咳痰，无发热寒战，急打120来诊，心电图提示II、III、aVFST抬高约0.2-0.3mv，考虑急性心梗收入院。 图1 入院心电图 既往史：高血压病10年，最高达160/100mmHg，发现肺癌2年，行化疗后，无食物及药物过敏史。个人史：已戒烟，否认饮酒。 查体：T36.5℃，Bp:130/90mmHg,血氧98%，眼结膜无苍白，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率95次/分，律齐，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。 辅助检查：血常规、血凝五项、肾功、离子、血糖、肝功、心肌酶、肌钙蛋白均正常。
诊治经过患者入院后根据患者症状有胸痛，并且心电图有显著的ST抬高，首先想到的是急性下壁ST段抬高型心梗，同时也会与肺癌、肺栓塞相鉴别。 患者肺癌已两年，突发胸痛者少见，并且心电图无法解释。患者也无气短，无低氧血症，肺栓塞也不成立。 所以，最终首先考虑急性心梗，患者发病2小时，给予阿司匹林及波立维首次负荷量，与患者家属商议进一步溶栓或急诊PCI治疗，最终患者家属经商量决定均拒绝，选择药物保守治疗。 这个决定最终救了患者也救了我们，想想真是庆幸这样的决定！因为经化验后患者反复肌钙蛋白及心肌酶均是阴性，复查心电图ST段始终无回落。这时候我们觉得不对劲了，是不是肺部或者心脏有什么其他问题？ 好在患者家属拒绝PCI给了我们这个缓冲期，我们对患者行了肺部CT和心脏彩超检查，结果心脏彩超提示“心包积液，左室收缩、舒张功能均正常”。 原来是心包积液在作怪！ 突然想到患者心电图改变原来是弓背向下的抬高，考虑与心包积液有关，这个貌似心梗的心电图差点让我们陷入漩涡，真是如芒在背，不禁后怕呀。 一点体会临床真的是越久越觉得凶险，我们每做出的一个诊断都存在着可能被推翻的结果。 如果该例患者在初始入院时选择了溶栓，随后出现大咯血，我们又该如何解释？想想都觉得可怕，可能患者生命和职业生涯就栽在一个没有认清的心电图上。 临床上，我们看到急性下壁心梗很常见，但有时缺忽略了心包炎的心电图改变，两者在心电图上有时很难区分。尤其时胸痛患者来诊时，首先还是会想到急性心梗，心包炎还是比较少见的。但有时比较少见的病有可能就被我们碰到，还给我们挖了一个陷阱让你很自然的跳进去，结果跳进去才知道真相是什么。 急性ST段抬高型心梗一般是弓背向上抬高，而心包炎是弓背向下的抬高，抬高的ST段可持续数日回到等电位线。 图2 STEMI的典型演变过程 在心包炎早期，T波形态多为直立，当ST段恢复到等电位线时，T波逐渐变为低平、倒置，持续数周或数月，T波逐渐恢复正常。 图3 急性心包炎心电图多呈ST段凹面抬高 该例患者虽然没有典型的心包炎表现，但患者确实存在心包积液，同时存在中央型肺癌。肿瘤可能是心包炎的病因之一，缓慢发展的肿瘤性心包炎疼痛症状可能不明显，有时与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变化体位而加重，所以临床上很可能与心梗混淆。 行医，往往是“如临深渊、如履薄冰”。知识的学习要全面而认真，不能只知其一，不知其二，要学精，基础要扎实，思维要发散，熟悉心电图，详细询问病史，结合症状体征，做出正确的临床诊断，让误诊远离我们，也让患者得到正确的诊断及治疗。 作者 张锐 编辑 woodyemily 转载授权及投稿请联系 hudi@helianhealth.com |
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