·讲座·可调组合式足踝畸形外固定矫形器的系列构型与临床应用原则

先天性或后天各种原因所导致的复杂、僵硬足踝畸形的矫形外科治疗是临床的一大难题，近年来通过Ilizarov技术的应用可以使复杂的足踝畸形得到满意的畸形矫正与功能重建。我科通过2000多例临床病例的治疗，根据不同的足踝畸形类别与特点，在Ilizarov器械的基础上，研制了一些适合国入的外固定矫形器，其中新设计的足踝部外固定器可以任意改变成几十种构型，经过十余年近千例患者的临床治疗应用，证实了器械结构合理，穿针安装与调节方便，术后患者可以带外固定器足负重锻炼，临床效果满意。该器械已取得了国家专利(专利号:2006201356921)，在部分医疗单位推广。本文仅将最基础的5类足踝部外固定矫形器，以线条图的表现形式模拟演示器械安装、穿针布局以及畸形矫正前后的空间构型变化。

1.器械的基本构型与穿针操作要点

1.1单纯马蹄足畸形外固定器的基本构型

1.1.1器械的基本构型(图1):两个全环由3~4根螺杆连接组成胫骨固定部分，单纯马蹄足的畸形在足部只需前后马蹄环由带多孔的连接片直接固定。两侧带单向关节的螺杆把胫骨和足的固定部分连接在一起，前侧安装向上提拉、后侧安装向下推拉带弹簧的牵拉杆组成矫正马蹄足畸形的外固定矫形器。

1. 1. 2适应证:先天性、脊髓灰质炎后遗症、脑性瘫痪、感染、外伤等各种原因引起的僵硬型或严重马蹄足畸形。

图1  A.马蹄足治疗前的器械安装及牵拉方法示意图；B.牵拉完成后的器械改变示意图

1. 1. 3器械安装:术前根据肢体的粗细和畸形情况提前组装好外固定矫形器，全环直径大小应与小腿周围之间保持至少两横指的距离，术中把器械角度和足部最大背伸角度调整一致。

穿针布局:遵照Ilizarov的技术原则和操作步骤两侧的关节中心尽量对准踝关节的旋转轴(位于距骨体的前部)穿入一根2.0mm针固定。调整好器械和皮肤之间的距离，胫骨部分近端环穿入2枚3.5~4.0mm螺纹半针成角度(> 30°)固定，避免穿全针，以减少副损伤。在踝上提前画出大隐静脉和胫后肌的位置以避开。远端环穿入1根2.0~2.5mm全针，在内侧增加一枚3.5mm螺纹半针加强固定。在跟骨的马蹄环穿入一根2.0mm左右全针、内外侧各加一根2.5mm半针固定。前足部分从第1到第5跖骨(最少固定3个跖骨)远端穿入一根2.0mm全针或橄榄针，再分别在第1和第5跖骨基底部加2.5~3.0mm螺纹半针，以避免在牵拉中前足针的滑动。安装完成后活动踝关节，彻底松解钢针周围有张力的组织，并保持前后牵伸杆一定的拉力。

1. 1. 4术后处理:一般术后5~7d待局部肿胀消退、疼痛减轻即可实施牵伸治疗，牵伸前应先通过旋转两侧关节铰链螺杆上的螺母，使踝关节间隙牵开0.5cm左右，以防关节面的挤压。旋转踝前的弹簧牵伸杆，牵伸速度应保持在2~3圈/日，分3~4次完成，使踝关节产生持续向上的提拉力;压缩跟骨上牵伸杆的弹簧，对跟骨产生持续向下的推拉力，从而逐渐矫正马蹄足畸形。治疗过程中应根据患者的耐受程度及时调整。牵伸过程中应定期拍摄X线片，观察踝关节的变化，如果出现关节的前后移位，调整关节铰链的位置或增加附件牵拉，以达到最佳的矫正效果。治疗期间应加强患肢的适当负重功能锻炼及踝关节的屈伸训练。牵伸结束时应使踝关节处于0°或过伸10°位并保留4~6周。在此期间可根据患肢的情况把踝关节两边的螺杆增加弹簧，使关节即保持合适的位置，又具有一定的灵活性，最大限度地保留踝关节的功能。拆除牵伸器后根据情况，石膏固定或配戴支具半年至1年。

1.2马蹄高弓足畸形外固定器的基本构型

1. 2. 1器械的基本构型（图2）:胫骨固定部分不变。足部构型是在后足与前足固定器之间、足的两侧加装能够上下活动的关节铰链，牵伸杆位于足底部稍内侧，前后分别安装带弹簧的牵拉杆组成矫正马蹄高弓畸形的外固定矫形器。

1.2.2适应证:先天或后天各种原因引起的马蹄高弓足畸形。

1.2.3器械安装和穿针布局要点:术中调整器械方向与畸形一致，铰链中心尽可能与踝关节轴相对应。中足的铰链中心要对准足弓的顶点。前足的穿针位置要在跖骨远端，更有利于高弓的矫正。其他穿针布局基本相同。

图2   A.马蹄高弓足治疗前的器械安装及牵拉方法示意图（先旋转牵拉矫形正高弓畸形的螺纹杆，后矫正马蹄畸形）；B.足高弓与马蹄畸形牵拉完成矫形后，其足的长度能部分增加

1.2.4术后处理要点:常规术后5~7d待局部肿胀消退、疼痛减轻即可实施牵伸治疗。踝关节间隙要牵开保持，以防关节面的挤压。首先旋转中足两边的螺杆，牵开跗横关节的间隙使周围关节容易复位更利于高弓畸形的矫正。旋转推进足底的弹簧牵伸杆，牵伸速度应保持在2~3圈/日，分3~4次完成。定期拍片确定是否牵拉到位，遗留的马蹄畸形继续调整前后牵伸杆把畸形矫正到合适的位置。功能锻炼、其他处理基本相同。

1. 3马蹄内翻足畸形外固定器的基本构型

1. 3. 1器械的基本构型（图3）:胫骨固定部分不变。足部固定器构型分前足和后足两部分，中足的两侧加装能够左右活动的关节铰链，前后分别安装带弹簧的牵拉杆组成矫正马蹄内翻畸形的外固定矫形器。

图3   A.马蹄内翻足治疗前的器械安装及牵拉方法示意图（先矫正中、前足内翻、内收畸形，再矫正跟骨内翻，后矫正马蹄足畸形）；B.牵拉完成后，器械构型改变示意图，在矫形过程中患肢可负重行走

1.3.2适应证:先天或后天各种原因引起的马蹄内翻足畸形。

1.3.3器械安装:踝关节轴因整个足马蹄内翻畸形的改变不好确定，铰链中心很难与之相对应。术中调整器械方向与足内翻畸形相一致，前侧的牵拉杆位于足前外侧，后侧位于跟骨内侧，两侧的铰链中心在中足的位置，利于全足内翻畸形的矫正。在距骨的外侧穿入一枚3.0mm左右的螺纹半针和踝上环固定，调整时防止距骨位置的改变。其他穿针布局基本相同。

1.3.4术后处理:术后5~7d即可实施牵伸治疗。矫正顺序:先逐步矫正中、前足的内翻、内收、后足跟骨的内翻畸形，后矫正马蹄畸形。矫正马蹄时距骨的固定针要松开。牵伸速度应保持在2~3圈/日，分4~6次完成。马蹄内翻是一个多维的畸形，主要表现在跟骨及距骨的内翻、高弓、前足的内收及旋转等，术中矫形器械的安装和术后管理更为复杂，在调整过程中因器械的链接点太多而互相干涉，影响治疗。调整一段时间后最好把器械各链接点松开，通过手法矫正各残存的畸形，矫形满意后再重新固定，以保证最佳的治疗效果。后期应用石膏塑形或佩戴踝足矫形支具。

1.4跟行足(仰趾足)畸形矫正，外固定器的基本构型

1. 4. 1器械的基本构型（图4）:和单纯马蹄足的构型基本相同。不同的是前侧安装向下推拉，后侧安装向上提拉带弹簧的牵拉杆，组成矫正跟行足畸形的外固定器。如果伴有内翻或高弓畸形，要按照不同畸形组装不同的器械构型同时矫正。

1.4.2适应证:各种原因引起的以踝关节背伸挛缩为主的跟行足，如果合并骨性的畸形改变，软组织畸形牵拉矫正后，再加做骨性的手术矫正。

1.4.3器械安装、穿针布局、术后处理原则基本相同。不同的是先向下推拉前足、向上提拉后足的弹簧牵拉杆，逐渐矫正踝前软组织挛缩和跟行足畸形。伴有的复合畸形通过增加附件可同时矫正。拆外固定后石膏塑形或佩戴踝足矫形支具。

图4   A.跟行足治疗前的器械安装及牵拉力方向；B.牵拉完成后跟行足畸形矫正，外固定器械的构型改变

1. 5踝足部复合畸形的外固定器的基本构型

1. 5. 1器械的基本构型（图5）:胫骨固定部分的4根螺杆增加万向关节调节不同的方向，以调整踝上的不同畸形，足部的马蹄、高弓、内外翻等畸形，根据情况增加或减少前后足的附件同时矫正。

1.5.2适应证:先天性、外伤性、感染性等各种原因引起的胫骨、排骨下端畸形、踝足部的复合畸形。

1.5.3器械安装:踝上部分的畸形截骨后根据情况可即时矫正，但畸形太重时，术后要缓慢调整。安装时，外固定器要调整到和畸形方向相同，关节中心的位置要和截骨部位相对应。畸形部位太靠近关节时，必须使截骨端位移以恢复下肢的机械轴和解剖轴线。踝上截骨畸形矫正部分结束后，足的部分增加外固定附件和踝上部分相连接。

穿针布局:踝上截骨后，胫骨部分固定环根据患者情况可增加螺纹半针的数量加强固定。足的部分根据上述畸形情况决定穿针的布局。

1.5.4术后处理:术后5~7d拍片，踝上残留的畸形根据皮肤张力、感觉等耐受情况可快速调整，2~3圈/日，分4~6次完成。内外侧螺杆延长或缩短可矫正踝上内外翻畸形，前后侧螺杆延长或缩短可矫正踝上前后弓畸形。足部的畸形调整可同步进行，以缩短治疗周期。调整结束后踝上固定部分根据骨愈合情况和足部的固定同时或分次拆除，按照足部不同畸形的处理原则石膏固定或佩戴矫形支具。

图5   A.踝足部复合畸形外固定器械治疗前的安装及牵拉方法示意，术后先矫正踝上畸形，后矫正足部畸形；B.牵拉完成后踝关节线恢复，足的畸形矫正，器械构型改变

2.体会

以Ilizarov为代表的现代骨外固定技术，近年通过新的研究与临床应用进展，使足踝畸形的矫正发生了重大变化，我们设计的改良器械具有结构简单、操作方便的优点，仅由几组环和不同的配件组成，只需通过增加、减少零部件或少许改变器械构型，就能同时矫正足踝部不同的畸形。只要术前根据畸形情况提前组装好外固定器的基本构型，手术时可根据矫形情况进行微调，减少了手术中器械组装的环节，大大地节约了手术时间。畸形矫正后根据患者的年龄、畸形性质和程度，决定外固定器继续佩戴的时间，一般不少于4周。拆除外固定器后某些患者需要配穿一段时间的矫形鞋。

对合并轻度骨性畸形者，可在安装外固定器的同时给予截骨矫正。重度者，需要二期截骨手术矫正。虽然还有很多未知的问题需要长期观察和总结，但近几年在临床中我们使用新型的踝足外固定器，拓宽了手术指征，治疗了一些既往传统骨科难以治疗的重度、僵硬型踝足畸形，在遵循骨科自然重建的基本原则下，临床上取得了巨大成功，挽救了一些濒临截肢的足踝残缺畸形。在临床中不断探索、创新和总结，形成了一套较完善的以外固定技术为特色的足踝畸形矫正与功能重建技术体系。