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传统的高位内瘘，认定流入道为肘部，瘘体为上臂，所以多将肘部头静脉和肱动脉端侧吻合，或肘部贵静脉和肱动脉端侧吻合，并且要求结扎周围远心端的其他静脉，如穿静脉，头静脉和贵要静脉远心端，以及正中静脉。现在我的做法多为，1.将肘部穿静脉与肱动脉端侧吻合；2.或者肘正中静脉和肱动脉侧侧吻合；3.除非实在没有办法了，也做头静脉和肱动脉的吻合，或贵要静脉和肱动脉端侧吻合，但是以往是要表浅化的，现在我们可以在贵要静脉上放置留置针。由于头静脉，贵要静脉远心端没有被截断或结扎，术后选择性束臂，以期前臂头静脉，和或贵要静脉扩张后，回过头来做前臂内瘘，违背了“先远端后近端”的原则。所谓的“静脉三角”其实既是前臂内瘘的流出道，又是上臂内瘘的流入道，所以不能轻易破坏，也就是尽量保留原有的结构不变。人们都知道距离吻合口一定的距离穿刺引血，但是都又在肘部静脉穿刺回血，问他们为什么距离吻合口一定的距离穿刺，多数人回答是“书上都是这么讲的”，再问能不能在肘窝处静脉（即所谓的“静脉三角”）穿刺回血，结果没有人能回答啦。其实流出道比流入道更重要，其闭塞，瘘体全部作废，而流入瘘口有问题，还可以往上延续。肘窝处肘正中静脉连接头静脉，贵要静脉和穿静脉，这里出现问题，处理起来非常棘手。所以这里穿刺的弊端很多: 1.反复穿刺损伤此处静脉，致使前臂内瘘流出不畅； 2.此处除静脉外，还有肱动脉就在其下，瘘静脉和肱动脉都摸及搏动，这里穿刺，误穿肱动脉的非常多，造成假性动脉瘤； 3.此处穿刺损伤了血管，为今后肘部造瘘增加了困难； 4.肘部也是人工血管缝接的最常见的部位，此处反复穿刺，给AVG造成了困难； 5.此处回血透析，患者整个透析过程该肢体非常变扭，肘关节不可屈曲，透析体验很差，等等。 所以医师做肘部内瘘（高位内瘘），不要轻易切断肘正中静脉，和或头静脉，和或贵要静脉，甚至穿静脉，应该做肘正中静脉和肱动脉的侧侧吻合，或穿静脉和肱动脉的端侧吻合，所以我现在的肘部术式，有穿静脉就做端侧吻合，没有穿静脉就做侧侧吻合，这样的好处很多，避免了高位瘘一条道走到黑，也作为腕部血管条件不好，一期高位，二期腕部，即“先近端后远端”，违背了传统的造瘘顺序。 |
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