【临床笔记第12期】3例“出乎意料”的血糖值，你若遇上，如何诊断？

在看3个特殊病例前，我们先复习下GDM（妊娠糖尿病）的诊断标准：

GDM的诊断标准

GDM中国诊断标准

（来源：中华产科妊娠糖尿病指南）

接下来，我们看下面这个患者如何诊断？

临床病例 1

30岁初次妊娠，母亲和爷爷T2DM。孕7周检查，空腹血糖4.9mmol/L。孕15周要求复查血糖，OGTT血糖：5.5、10.9、9.0mmol/L。

诊断疑惑

首次孕检血糖正常，孕24~28周以外孕周血糖异常，如何诊断？

病例分析

CDS、WHO、IADPSG、FIGO、NICE最新诊断标准：

▪ 不再根据孕周为诊断依据，而根据孕期的血糖水平来判断；

▪  将原来的“妊娠期间的糖尿病”改为“妊娠期间显性糖尿病”；

因此，该病例的诊断为：妊娠期糖尿病 

临床病例 2

30岁初次妊娠，母亲和爷爷T2DM。孕7周检查空腹血糖4.9mmol/L。孕25周糖筛，OGTT 血糖：7.2、12.2、13.0mmol/L。

诊断疑惑

孕24~28周检查血糖达到普通糖尿病诊断水平。诊断为妊娠期糖尿病？妊娠期间显性糖尿病？

病例分析

我们先复习下妊娠糖尿病诊断时的孕周有何规定：

▪ 要求孕24~28周实施75g OGTT：中华产科、ADA、ACGO（美国妇产学会）；

▪ 不限定孕周只要血糖达标即可诊断：CDS、IADPSG（国际糖尿病妊娠研究组织）、FIGO、WHO；

▪ 各国指南强调：未被诊断糖尿病的孕妇，必须孕24~28周，接受OGTT；

各指南妊娠糖尿病的诊断切点有何异同：

▪ 2014中华产科/2017ADA：空腹血糖≥5.1；OGTT 1小时血糖≥10.0；OGTT2小时血糖≥8.5，其中之一达标均诊断为妊娠糖尿病。

孕24~28周后没有妊娠期间显性糖尿病的概念。

▪ CDS/IADPSG/FIGO：对空腹血糖≥7.0；OGTT 2小时血糖≥11.1，诊断为妊娠期间显性糖尿病。

中华糖尿病2017CDS指南，将妊娠高血糖分为3类：

1、糖尿病合并妊娠：原有糖尿病基础上妊娠

2、 妊娠期间显性糖尿病（曾称妊娠期间的糖尿病）：DIP，妊娠期间按普通糖尿病诊断标准的DM

3、妊娠期糖尿病（GDM）：妊娠期间按GDM标准诊断的DM

对于这3类妊娠高血糖，要区别对待：

• 糖尿病合并妊娠和妊娠期间显性糖尿病：

1、妊娠早期就发现血糖升高

2、几乎需要胰岛素治疗，对胰岛素的敏感性有差异

3、DM产后血糖异常继续存在，DIP产后需要再次OGTT检查

• 妊娠期糖尿病（GDM）：

1、80~90%可以通过饮食和运动而达到血糖控制目标，用胰岛素者用量少于前者

2、产后血糖大部分是NGT，少数为IGR

3、是2型糖尿病的后备军及高危人群 

因此，该病例诊断为：妊娠期间显性糖尿病。

临床病例 3

30岁初次妊娠，母亲和爷爷T2DM。孕7周检查空腹血糖 5.2mmol/L，次日OGTT血糖5.3、9.8、7.8。

诊断疑惑

孕早期只是单纯空腹血糖达到GDM诊断水平，就应该诊断为妊娠期糖尿病吗？

病例分析

关于孕早期妊娠糖尿病的诊断，2014中华产科妊娠糖尿病指南：孕期血糖随孕周增加而下降，孕早期的空腹血糖不能作为GDM的诊断依据。

2017CDS指南关于妊娠糖尿病的诊断：孕早期单纯空腹血糖大于5.1不能诊断为GDM，需要随访。

因此，病例3暂不诊断，继续随访，孕24~28周必须进行OGTT。

小 结

1、2017版CDS指南将妊娠高血糖分为3类，提出“妊娠期间显性糖尿病”的新概念。

2、2017最新版CDS指南对妊娠高血糖的分类诊断不限定孕周，而与血糖值直接相关；注意孕早期的单纯空腹高血糖的诊断限定条件；未诊断糖尿病的孕妇均需在24~28周进行OGTT。