三、孕期糖尿病管理

       要点提示

        ● 所有糖尿病患者应计划妊娠。孕前评价糖尿病控制状态及慢性并发症的情况（B）

        ● 建议糖尿病患者HbA1c<6.5%时计划妊娠，以减少先天异常的风险（B）

        ● 所有未被诊断糖尿病的孕妇于孕24~28周行一步法75 g OGTT筛查（A）

        ● 推荐自我血糖监测（空腹和餐后），根据个体情况调整监测频率及时点，以实现血糖控制及预防低血糖风险（B）

        ● 生活方式改变是孕期糖尿病治疗的基础，如果不能达到治疗目标，应该加用药物治疗（A）

        ● 怀孕时首选药物是胰岛素，所有口服药物均缺乏长期安全性的数据（A）

        （一）孕期糖尿病的危害

        1.短期危害[388]

        可造成母亲先兆子痫、早产、手术产、羊水过多、产后出血、感染等。胎儿及新生儿可发生呼吸窘迫综合征、黄疸、低钙血症、低血糖、血细胞增多。巨大儿可引发的肩难产、新生儿缺血缺氧性脑病、骨折甚至死亡等。

        2.长期危害

        母亲再次妊娠时糖尿病风险明显增加；代谢综合征及心血管疾病风险增加；子代发生肥胖、2型糖尿病等代谢相关疾病风险明显增加。

        （二）孕期糖尿病与诊断标准

        1.GDM

        GDM是指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平，占孕期糖尿病的80%~90%。根据2008年高血糖与不良妊娠结局研究[389]，以围产期不良结局增加75%的界值作为切点，国际妊娠合并糖尿病共识小组制定了新的GDM诊断切点，并于全球普遍应用。本指南采用此标准：孕期任何时间行75g OGTT，5.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L，OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L，8.5 mmol/L≤OGTT 2 h血糖<11.1 mmol/L，上述血糖值之一达标即诊断GDM。但孕早期单纯空腹血糖>5.1 mmol/L不能诊断GDM，需要随访[390]。

        1. 妊娠期显性糖尿病

        也称妊娠期间的糖尿病，指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L[391]。

        2. 孕前糖尿病（PGDM）

        指孕前确诊的1型、2型或特殊类型糖尿病[392]

        （三）计划妊娠的糖尿病患者孕前管理

        1.孕前咨询[393-394]

        （1）计划妊娠之前回顾如下病史：①糖尿病的病程；②急性并发症；③慢性并发症；④糖尿病治疗情况；⑤其他伴随疾病和治疗情况；⑥月经史、生育史、节育史；⑦家庭和工作单位的支持情况。

        （2）了解糖尿病与妊娠之间的相互影响，评价血糖、HbA1c、血压、心电图、眼底、肝肾功能等指标；血压控制在130/80 mmHg以下[395]；加强糖尿病相关知识教育；戒烟。

        （3）慢性并发症评价：孕前最有可能出现并发症的是病史>5年、血糖控制欠佳的1型糖尿病。视网膜病变：妊娠可加重糖尿病视网膜病变。未经治疗的增殖期视网膜病变不建议怀孕。糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响[396]。糖尿病大血管病尤其心血管病变：有怀孕意愿的糖尿病妇女心功能应该达到能够耐受平板运动试验的水平。

        2.关于孕前药物应用[395]

        对二甲双胍无法控制的高血糖及时加用或改用胰岛素控制血糖，停用二甲双胍以外的其他类别口服降糖药[394]；停用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂降压药，改为拉贝洛尔或二氢吡啶类钙拮抗剂控制血压；停用他汀类及贝特类调脂药物。鼓励孕前服用叶酸。

        3.孕前血糖目标

        在不出现低血糖的前提下，空腹和餐后血糖尽可能接近正常，建议HbA1c<6.5%时妊娠。应用胰岛素治疗者可HbA1c<7.0%[394]，餐前血糖控制在3.9~6.5 mmol/L，餐后血糖在8.5 mmol/L以下[396]。

        （四）孕期糖尿病的筛查

        1.高危人群筛查

        孕期高血糖危险人群包括[391]：有GDM史、巨大儿分娩史、肥胖、PCOS、一级亲属糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性者和无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者等。第一次产检即应筛查血糖，如果空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）随机血糖≥11.1 mmol/L，或75 g OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L，无三多一少症状者不同日（应在2周内）重复测定，可诊断妊娠期显性糖尿病。具有GDM高危因素，如第一次产检评价血糖正常，则于孕24~28周行75 g OGTT，必要时孕晚期再次评价。

        2.非高危人群筛查

        建议所有未曾评价血糖的孕妇于妊娠24～28周进行75 g OGTT评价糖代谢状态。

        （五）孕期糖尿病的管理

        1.饮食和运动的指导

        妊娠期间的饮食原则为既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。应实行少量多餐制，每日分5~6餐。鼓励孕期运动，包括有氧运动及阻力运动。每次运动时间小于45 min。

        2.血糖监测

        SMBG：血糖控制稳定或不需要胰岛素治疗的GDM妇女，每周至少测定一次全天4点（空腹和三餐后2 h）血糖。其他患者酌情增加测定次数。持续葡萄糖监测适用于血糖欠佳的PGDM，尤其是1型糖尿病患者。HbA1c因孕中晚期红细胞转换速度加快，以及受妊娠期贫血影响，HbA1c常常被低估，GDM应用价值有限。PGDM患者的HbA1c，结果判定时需考虑影响因素[395]。

        3.血压监测

        妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压及慢性高血压合并妊娠，当收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg时，可考虑降压药物治疗；收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg，必须降压药物治疗。常用口服降压药包括拉贝洛尔（每次50~150 mg，3~4次/d）、二氢吡啶类钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂酚妥拉明[397]。但ACEI和ARB类均不推荐孕期使用。降压过程中需与产科医师密切合作，判断有无子痫前期或更重的妊娠期高血压疾病状态[398]。

        4.体重管理

        孕前肥胖及孕期体重增加过多均是GDM高危因素。需从孕早期即制定孕期增重计划，结合基础BMI，了解孕期允许增加的体重。孕期规律产检，监测体重变化，保证合理的体重增长（表18）[391,395-396]。

       表18根据孕前体质指数（BMI）制定孕期体重增长计划

       5.孕期降糖药物

        （1）胰岛素：①可应用于孕期的胰岛素类型：包括所有的人胰岛素（短效、NPH及预混的人胰岛素）。胰岛素类似物有：门冬胰岛素[399-401]和赖脯胰岛素[402]。②孕期胰岛素应用方案：对于空腹及餐后血糖均升高，推荐三餐前短效/速效胰岛素+睡前NPH。由于孕期胎盘胰岛素抵抗导致的餐后血糖升高更为显著的特点，预混胰岛素应用存在局限性，不作为常规推荐。

        （2）口服降糖药物：多项二甲双胍与胰岛素孕期应用的头对头研究证实了二甲双胍孕期应用的疗效及安全性，国内外针对二甲双胍的多个Meta分析[403-404]提示，使用二甲双胍在控制餐后血糖、减少孕妇体重增加以及新生儿严重低血糖的发生方面都有益处。但由于我国尚无二甲双胍孕期应用的适应证，且口服降糖药物用于孕期糖尿病仍缺乏长期安全性的数据，本指南建议孕期不推荐使用口服降糖药。

        生活方式干预+二甲双胍即可控制血糖的育龄期2型糖尿病患者以及胰岛素抵抗严重应用二甲双胍诱导排卵的PCOS患者，可在服用二甲双胍的基础上怀孕[395]，怀孕后停用二甲双胍。如孕期有特殊原因需要继续服用二甲双胍的患者，应在充分告知孕期使用二甲双胍利弊的前提下，在胰岛素基础上加用二甲双胍。

        6.妊娠期血糖控制目标与低血糖

        （1）所有类型的孕期糖尿病孕期血糖目标：空腹血糖<5.3 mmol/L、餐后1 h血糖<7.8 mmol/L；餐后2 h血糖<6.7 mmol/L。

        （2）孕期血糖控制必须避免低血糖。1型糖尿病低血糖风险最高，其次为2型糖尿病和妊娠期显性糖尿病，GDM低血糖最少。孕期血糖<4.0 mmol/L为血糖偏低，需调整治疗方案，血糖<3.0 mmol/L必须给予即刻处理。

        7.孕期糖尿病产后管理

        （1）孕期高血糖对母儿两代人的影响不因妊娠终止而结束。

        （2）产后GDM停用胰岛素，PGDM和妊娠期显性糖尿病胰岛素剂量至少减少1/3。

        （3）鼓励母乳喂养。

        （4）PGDM产后管理同普通人群，妊娠期显性糖尿病产后需要重新评估糖尿病类型及糖代谢状态，GDM需进行短期及长期随访，母儿两代人代谢相关疾病风险均明显增加。

        （5）GDM随访：产后6～12周行75 gOGTT评估糖代谢状态。长期随访：GDM产后1年再行75 g OGTT评价糖代谢状态。之后的随访间期：无高危因素者2~3年OGTT筛查一次。