指南推荐：（1）对于患有1型或2型糖尿病的计划妊娠或已妊娠女性，孕前或孕期咨询应充分告知其糖尿病视网膜病变的患病风险及应对措施（B）。（2）患有糖尿病的妊娠女性，应联合多学科的诊疗意见，如内分泌学、营养学、母胎医学（B）。
解读：孕前检查应包含风疹、梅毒、乙肝病毒（HBV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）检测、薄层液基细胞学检查（TCT）筛查等。针对妊娠合并糖尿病的检查应包括HbA1c、甲状腺功能、肌酐、尿蛋白/肌酐比值、回顾近期用药史，推荐进行全面的眼科检查。如孕前已合并视网膜病变，在妊娠期间应重点关注视网膜病变有无进展［9］。
孕前咨询应针对母胎相关患病风险进行解释及告知降低患病风险的方式，如有效的血糖控制、养成良好生活方式及正确的营养支持。近期多项研究显示，从孕前到孕期结束针对血糖控制提供多学科的健康护理，将有效降低糖尿病相关并发症及改善妊娠结局［10-12］。
指南推荐：（1）孕前糖尿病及妊娠期糖尿病均应进行空腹、餐后血糖的检测；孕前糖尿病还应额外进行餐前血糖检测（B）。（2）无低血糖风险，HbA1c控制在6%为最佳；若有低血糖倾向，HbA1c控制目标可适当放宽至7%以内（B）。解读：研究显示，HbA1c即使在正常范围内升高也会增加不良妊娠结局的发生率［13］。高血糖和妊娠不良预后（hyperglycemia and adverse pregnancy outcome，HAPO）研究同样显示，血糖异常升高与不良妊娠结局成正相关［14］。早孕期HbA1c控制在6%～6.5%之间，胎儿不良事件发生率最低［15］。在妊娠中、晚期，HbA1c控制在6%以内，妊娠不良事件如大于胎龄儿、早产、子痫前期发生率最低［16］。结合妊娠早期HbA1c的控制目标综合考虑，如无低血糖风险，ADA推荐整个孕期HbA1c均控制在6%以内。HbA1c能反应一段时间内血糖控制的平均水平，但它仍不能确切反映餐后高血糖水平；因此，HbA1c仅推荐作为血糖控制的次要参考，孕妇应更加注重血糖的自我监测。 对于糖尿病合并妊娠患者，血糖的控制通常需要饮食疗法结合胰岛素注射治疗。推荐糖尿病合并妊娠患者在进行血糖自我监测时，同时监测餐前血糖的变化；餐后血糖监测则有助于降低子痫前期的发生率［17］。妊娠期血糖控制比非妊娠期更严格，因此，糖尿病孕妇应摄入与胰岛素剂量相符的碳水化合物总量，以避免发生高血糖或低血糖。因此，咨询专业的营养师根据不同孕妇实际情况制定个体化的配餐，更加有助于血糖的控制。指南推荐：（1）改变生活方式即可满足多数GDM患者的血糖控制需求；必要时可增加药物干预（A）。（2）GDM患者的血糖控制采用药物干预时，首选胰岛素；二甲双胍与格列本脲缺乏充足的安全证据，仅作为次选方案（A）。（3）当二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征及诱发排卵时，一旦确认妊娠，应立即终止二甲双胍的使用（A）。
解读：因二甲双胍与格列本脲能够通过胎盘屏障，对胎儿存在潜在危害且无进一步证据显示二甲双胍与格列本脲作为孕期用药的安全性，故二甲双胍与格列本脲不再作为妊娠合并糖尿病患者血糖控制的一线用药，请生殖、中医、内分泌等专科医生注意。
相对于其他妊娠合并糖尿病患者，GDM的主要特点是巨大儿发生率与新生儿远期2型糖尿病及肥胖发生率较高；巨大儿与其他新生儿并发症的发生率与口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果成正相关，并发症风险随血糖值增高而增加［14］。在早、中孕期，GDM患者通过积极运动、调整饮食结构等方式，有助于降低上述风险的发生。根据美国国家糖尿病资料组（NDDG）对GDM的诊断标准，70%～85%的GDM通过改变生活方式即可达到理想的血糖控制范围。如按照国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）对GDM的诊断标准，通过改变生活方式即可有效控制血糖的GDM患者比例将更高［18］。由此可见，积极运动、调整饮食对GDM患者的血糖控制起着十分重要的作用。GDM的饮食调整需要制定个体化的方案，饮食方案原则上应提供足够的热量来保证母胎健康、维持孕期正常的体重增长。饮食方案推荐以膳食参考摄入量（dietary reference intakes，DRI）为基础，孕期推荐最低摄入量为每日175g碳水化合物，71g蛋白质，28g膳食纤维，对于GDM患者应重点关注餐后血糖的波动情况［19-20］。对于通过改变生活方式和增加运动量，血糖控制仍欠佳的GDM患者，胰岛素应作为首选药物；口服用药中，二甲双胍与格列本脲虽然在血糖控制与副反应上效果相当，相对而言二甲双胍更有优势，体现在格列本脲在用药期间空腹血糖更低，孕妇孕期增重更明显，巨大儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖症发生率更高［21-22］。即便如此，随机对照试验显示，二甲双胍与格列本脲不能达到完全可靠的降血糖作用，对于子代的潜在影响仍缺乏长期有效的安全证据［23-24］。由于二甲双胍与格列本脲均被证实可通过胎盘屏障，孕期使用对胎儿和孕妇存在一定未知风险，因此不推荐作为一线用药。根据患者实际情况，每日多次短效注射胰岛素和连续皮下注射均可采用，两种方式的效果差异无统计学意义［23］。指南推荐：（1）合并1型或2型糖尿病的孕妇首选降糖药物是胰岛素；口服降糖药对合并1型糖尿病孕妇效果不佳，对合并2型糖尿病通常无法改善患者胰岛敏感性（E）。（2）为降低子痫前期的患病风险，合并1型或2型糖尿病的子痫前期孕妇从中孕期开始应口服低剂量阿司匹林（81mg/d）直至胎儿娩出（A）。
解读：在早孕期，胰岛素的需求量随孕周进展不断升高，在9～16周时降低；而在16周后胰岛素抵抗逐渐升高，应每周提高5%的胰岛素用量；直至晚孕期，胰岛素用量相比于早孕期约提高一倍［25］。因此基于妊娠的生理特殊性，在使用胰岛素降糖时，应强调孕妇相对频繁的进行血糖的自我监测，尤其是合并1型糖尿病者，更应积极预防低血糖的发生。针对妊娠合并糖尿病者胰岛素的使用剂量，不推荐提供任何笼统的单一方案，建议根据孕妇个体的实际情况进行调整。
1型糖尿病合并妊娠孕妇在早孕期发生低血糖的风险较高，在较低血糖时发生酮症酸中毒的风险较高。为孕妇及其家庭成员讲解针对低血糖的预防、认知及治疗的医疗知识十分必要。分娩结束后，对胰岛素的敏感性将明显增加，此时需要及时降低胰岛素用量。持续监测血糖波动并进行相应调整，能有效改善妊娠结局。2型糖尿病通常与肥胖相关。对于超重孕妇，孕期推荐体重增长为15～25磅（6.8～11.3kg）；对于肥胖孕妇，为10～20磅（4.5～9.1kg）。2型糖尿病孕妇的血糖相对容易控制，但高血压及其他并发症患病风险可能更高。妊娠合并糖尿病是子痫前期的危险因素之一。美国疾病预防工作组推荐，对于子痫前期高风险孕妇，在早孕期后每天口服81mg低剂量阿司匹林用于预防子痫前期的发生。已有研究证实，这一举措能有效降低子痫前期的发生率，降低医疗资源的支出［26］。指南推荐：（1）伴有糖尿病及慢性高血压的孕妇血压应控制在120～160/80～105mmHg（E）。（2）避免使用潜在致畸风险的药物（B）。
解读：低血压可能与胎儿出生不良结局有关。权衡母胎安全性，收缩压控制在120～160mmHg；舒张压控制在80～105mmHg较为妥当［27］。
血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂及血管紧张素受体阻断剂可能会引起胎儿肾发育不良、羊水过多及胎儿生长受限，因此孕期应禁止使用。常用降压药中，孕期使用已知较为安全有效的药物如下：拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴、地尔硫卓、氯压定及哌唑嗪。由于存在潜在风险如子宫-胎盘血流灌注下降，他汀类、慢性利尿剂、阿替洛尔不推荐使用［28］。解读：妊娠合并糖尿病的患者，在产后也应坚持母乳喂养。无论对于母亲还是新生儿，坚持母乳喂养有利于改善双方的代谢水平。前瞻性队列研究（Nurses' Health Study，NHS与Nurses' Health Study Ⅱ，NHS Ⅱ）显示，长期母乳喂养可能通过提高体内血糖平衡，降低远期2型糖尿病的发生率［29］。
妊娠合并糖尿病患者应在产后第4～12周进行第1次OGTT试验，诊断标准参照非孕人群。OGTT对于诊断糖耐量受损更加敏感，且HbA1c在此期间波动较大，因此，产后随访首选OGTT试验。GDM患者在产后发生糖尿病风险较高，在产后15～25年内50%～70%患者发生糖尿病［30］。因此，应每1～3年进行1次75g OGTT试验，该检测频率应根据产后第1次OGTT试验的结果、家族史、孕前BMI、是否用药控制血糖等因素进行适时调整。妊娠合并糖尿病患者通过服用二甲双胍与积极改善生活方式，能有效预防或延缓糖尿病病程进展及并发症的发生。一项长达10年随访的研究显示，与对照组相比，通过上述方式，糖尿病的病程进展能减缓35%～40%［31］。推荐妊娠合并糖尿病患者孕前及孕期接受多学科联合诊疗，以减轻糖尿病症状，降低不良并发症的发生风险和改善妊娠结局。
着重强调妊娠合并糖尿病患者需通过药物降低血糖水平时，胰岛素因其孕期使用的安全性应作为首选药物。
