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《浪浪里个浪》  BOXER'S FRACTURE 虽然现代社会讲求和谐，但骨科仍可见不少打架受伤的患者，其中不少热血青年存在手部的损伤，今天我们就讲讲骨科常见的第4、5掌骨颈骨折。 BOXER'S FRACTURE 也就是俗称的“拳击手骨折” 拳击  来源网络 握拳，是人类搏斗、防御的本能姿势。人类在长久的发展历史中，已经脱离生存需要而将拳头相关的活动发展成体育竞技-拳击。而自然的，因为这样的竞技或是行为而产生的损伤，也被大家所认识。  这是一位初学泰拳的患者，右拳（无拳套）击中墙壁后出现右手背尺侧疼痛、凹陷畸形，随后肿胀。就诊我院摄片提示第4、5掌骨颈骨折。  止痛、消肿后予闭合复位克氏针固定。可以看到，术后第4、5掌骨颈解剖学复位完美。 那么，总结这类的伤员，不少人会有以下问题：  为什么这类骨折容易发生在第4、5掌骨颈？真的是拳击职业特有的吗？ 先回答第二个问题吧，当然不是。第一个问题，请看下述分解。   （从大拇指往小指命名分别为：1.2.3.4.5指） 掌骨颈骨折占全部手骨折的40％。 拳击手骨折（第4、5掌骨颈骨折）则占所有手部骨折的10％。  来源网络 然而命名为拳击手骨折，其实并不准确，技能娴熟的拳击手一般不会发生这样的骨折，反而是新手或是非专业争斗容易产生，这是为什么？ 1.解剖  如图，正常的掌骨干及掌骨头具有约15°的生理性成角。  这意味着，如果不是如B线受力直线传导的话，就容易造成成角的力量传导偏差，如A线。容易造成掌骨颈部暴力损伤。  2.姿势 来源网络 握拳时，人体的解剖的构造决定我们只能用大拇指（第一指）固定食指（第二指）、中指（第三指）。因此在握拳时，无名指（第四指）、小指（第五指）处于相对活动及无保护的状态。 因此第1.2.3指在握拳时构成稳定性结构也是不易发生骨折的原因。 值得一提的是，人类仅靠1.2.3指基本就能完成所需的抓握动作，因此更需要额外注意保护我们的1.2.3指。 02 好的。但这样的骨折，除了拍片还有什么查体可以帮助诊断吗？ 嘿嘿，这可是个学问，包括了掌指关节的功能和更进一步解剖的关系呢。我们从成角、旋转、爪形手说起吧。 成角 上述已经说明，正常的掌骨颈成角约15°，因此我们需要在侧位片上测量骨折成角的角度，扣去生理成角。 那么这样的计算有什么意义呢？ 嘿嘿，当然是有意义的，目前临床对掌骨颈骨折保守与手术的成角界限没有统一。但众多文献较为统一的观点是：第1.2.3指的骨折允许保守治疗的成角范围更小（1.2.3指的重要性上见述）。 同时，针对4.5掌骨颈的骨折，多数文献建议超过30成角就更要注意复位或进一步手术治疗。这里摘出2篇文献供参考。 屈曲 除了第一指（大拇指）以外，我们的其余手指均有3个关节。DIP：远端指间关节；PIP：近端指间关节；MCP：掌指关节。通俗的说，每根手指的前2节只能弯曲，不能旋转。每个关节屈曲的角度，分别为90；120；80.基本上在我们握拳时达到极限，如下图。 因此我们在检查时，能够通过对掌指关节屈曲功能的检查判断是否受损。 旋转对线 除此之外我们手掌与手指链接的关节还能够旋转及外展。如下图 图片来自UPTODATE 如图所示，第一种检查旋转对线的方法是：当我们做这样的动作时，四根手指的延长线是能够最终基本相交于一点的。发生拳击手骨折的患者，做患侧手的掌指关节旋转检查（和健侧手对比）可以发现明显偏离 图片来自UPTODATE 第二种检查旋转对线的方法是：当我们只屈曲掌指关节时，也能发现2.3.4.5指处于同一个平面上。而骨折患者，往往不能处于同一平面。 当发生旋转对线异常，建议恢复其功能，不除外手术治疗可能。 伪·爪形手 你以为是这样： 来源网络 还是这样： 来源网络 还是这样： 来源网络 呃哼，还是先让我们回忆一下 真·爪形手： 来源丁香园 真·爪形手，是尺神经损伤导致第4.5指不能伸展的体征，同时可伴有感觉麻木等不适。 我们所说的伪爪形手，并不是尺神经损伤导致的。 如图，当发生掌骨颈骨折时，患者通常会强制伸展手指判断自己的伤情，而在伸展状态下，副韧带松弛，导致掌骨头向掌侧脱位，造成外表凹陷的畸形。此时外表呈现爪形畸形。 来源UPTODATE 当掌指关节屈曲时：副韧带松弛； 当掌指关节伸展时，副韧带紧张。 当出现伪·爪形手，就一定需要手术治疗。 3 那么，治疗上需要注意什么呢。能选择保守治疗么？受伤后，我需要如何初步处理？ 其实，手术的指征已经穿插在前文中了。总结如下。 治疗 伤后初步处理： 01 保持掌指关节处于屈曲状态，建议保持70-90°屈曲状态。（不易产生伪·爪形手），指间关节轻度屈曲。 02 持续冰敷患处、抬高患肢、消肿 03 由于伤后会肿胀，因此石膏固定并非理想材料，建议使用夹板等可调节的固定材料。 手术指征： 01 开放性骨折，神经、血管损伤； 02 掌骨颈骨折成角＞30° 03 掌指关节（MCP）旋转异常 04 出现伪·爪形手 05 保守治疗虽然在功能上影响不大，但有可能保持畸形状态，因此患者若有美观或相关职业需求，也是手术指征考虑范围内 专业的拳击手很少出现第4、5掌骨颈骨折。希望大家平时爱好和平，对抗训练时一定做好防护，如护具、全套等。徒手对抗时，正确握拳，能尽量避免此类损伤。 欢迎留言讨论，有机会能获取安琪拉·婕的娃娃收藏一只。 ps：未注明来源之图片归属小胖的秘密社团。 《浪浪里个浪》· 致敬热爱神秘的你 小胖的秘密社团 微信号 : gh_f8d421dc907a 管理员：谢小胖 |
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