“三人爬竹叶，扑通滑下来”，一个总被教错学错的老“湿”人必记效验方

AB向往神鹰 2019-04-24

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“三人爬竹叶，扑通滑下来”，读起来朗朗上口，听起来滑稽可笑，想起来却不可思议。其实，正确的写法应为 “三仁爬竹叶，朴通滑下来”，是我们学方之人为了记忆祛湿效验方“三仁汤”之药物组成而利用谐音编成的一句歌诀。而它之所以能够在业内被广泛流传，最根本的原因自然是治起病来十分得力。但是，就是这样一张好方，却总被老师教错、学生学错。因此，我们很有必要带领大家一起从“三仁汤”创始人吴鞠通的原作中学得正宗，以便更加精准地应用于实践。（注意：老“湿”人一定要更加认真！）

方歌

三仁爬竹叶，朴通滑夏来，

辨证有三似，用方要细审。

组

成

杏仁五钱（15g），飞滑石六钱（18g），白通草二钱（6g），白蔻仁二钱（6g），竹叶二钱（6g），厚朴二钱（6g），生薏苡仁六钱(18g），半夏五钱(15g)。

注意：上述药物排列顺序为“三仁汤”创始人吴鞠通原作顺序。（内藏深意，下有详解）

用

法

甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。

备注：甘澜水又名劳水、千里水，《伤寒论》第65条茯苓桂枝甘草大枣汤载甘澜水的制法为: “取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之”。用今天的话讲，就是把水放到一个大盆子里边，用木棒敲打这个水，直至敲打得起很多很多水泡，就叫甘澜水。古人认为，湿属阴邪，易于阻滞气机，煎煮药物的水事先经过敲打后，可以更加活泼，将有助于解除湿郁。科学不科学呢？这个问题没法正面回答。不过，我可以介绍一下两位老师的做法，以供大家获得启发及参考。第一位是北京中医药大学的方剂学老师许文忠先生，他以自己长期使用三仁汤治疗肝炎的亲身体验在课堂上谆谆教诲学生们使用三仁汤一定要遵循古人甘澜水之法；第二位是我的老师张其成教授，他告诫我们说，对待古人的东西，你可以去质疑，但不要去轻易否定，否则，在若干年后，往往会被打脸。

功效

轻开上焦，宣气化湿。

主治

上焦湿温证：头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热。

按语： 湿温，也是一种湿热，因为湿温的“温”在某种程度上就是热，只不过不及于热，是因“湿”郁导致气机阻滞不通而闷出来的小热，就好比澡堂里的那种闷闷而热的感觉，故称之为温。

方解

很多人都把三仁汤笼统地理解成分消上、中、下三焦湿热，这是有悖于创方者本意的，是不对的。三仁汤出自清代名医吴鞠通先生所著的《温病条辨》一书，且被明确置于“上焦篇”中，是专为上焦湿温而设，故《温病条辨·上焦篇·湿温》直言“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。进一步细读，原文末尾还特别交代一句话，说：“湿温较诸温病，势虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，详见中焦篇，以湿为阴邪故也，当于中焦求之”。一方面告诉我们，湿温病在上焦的症状表现往往不够突出，易被忽视，以致于不能得到及时治疗而迁延至中焦；另一方面也告诉我们，湿温在上焦有上焦的治疗方法，而在中焦也还有中焦的治疗方法，并引导我们前往“中焦篇”找寻。《温病条辨·中焦篇·湿温》中确有“此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也”的论述。除此之外，更有“三焦均受者，则用分消……先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；续用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤”的治法与方药。可见，创方者吴鞠通先生对于湿温在上焦、中焦、三焦的不同情况各有不同的精准方案，而三仁汤恰是针对上焦湿温的。

方中以杏仁、滑石、通草这前三味作为轻开上焦肺气的主药（3味药量共计39g，接近全方药味总量的一半），且是创方者吴鞠通先生的惯用经验，正如《温病条辨·中焦篇》所述：“暑温伏暑，三焦均受…杏仁滑石汤主之…以杏仁、滑石、通草，先宣肺气，由肺而达膀胱以利湿…”，可兹佐证。另以白蔻仁芳香化浊；半夏、厚朴燥湿行气；生薏仁、淡竹叶利湿清热。数药合用，共建其功。

鉴别

方歌中的“辨证有三似，用方要细审”，就是在提醒我们一定要注意“三仁汤证”的三大类似鉴别诊断。

1.三仁汤证（发热、怕冷、头痛） vs 感冒。

众所周知，感冒的主要病症表现有发热、怕冷、头痛，当汗之而解。三仁汤证是湿温之邪在上焦肺表，故也会出现上述表证的症状，却不能从“汗法”去治疗，否则，“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言（湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋目瞑不言）”。

鉴别要点：感冒的发热一般是没有规律性的，但是三仁汤证的发热，多是在午后发热（即最早从上午10点开始，一般是从下午2点开始，热度逐渐上升）；感冒其脉当浮，但三仁汤证脉弦细而濡。

2.三仁汤证（面色淡黄、不想活动、午后发热）vs 虚证。

湿邪极易阻滞气机，气的运行不畅，会导致气血不能自荣于外，病人因此会出现面色淡黄；湿性重浊，湿邪阻滞气机，病人会总是不想活动，想躺在床上，很容易跟气虚混淆到一起。

鉴别要点：气虚证是感到身体无力；三仁汤证是感到身体沉重。

还有，湿温发热多是下午低烧，午后发热，很容易把它理解为阴虚发热。

鉴别要点：阴虚证会见舌红少苔，或两颧红赤；三仁汤证则反见面色淡黄，舌苔白腻而不渴。

3.三仁汤证（大便不顺畅或胸闷不饥）vs “可下证”。

“可下证”是指可以用泻下的方法治疗的病证，主要表现为大便干结或大便不通畅，即三四天、四五天方解一次大便。还包括：食积（枳实导滞丸）；实热内盛而津液不济的燥屎不通（大承气汤等）；水结（十枣汤，大陷胸汤）；瘀血（“大便干，反易，此为有瘀血，要用抵挡汤”）等等。

鉴别要点：1.大便是不顺畅还是不通畅——三仁汤证以湿为主要矛盾方面，湿属阴邪，主润，所以大便一般不会出现不通畅的问题，而是黏糊糊地不顺畅，容易粘马桶，不好冲掉，擦屁屁用纸多。所以，不适合用泻下法。否则，“下之则洞泄（一天四五次大便）”。2.是否腹胀——食积停滞会致腹部胀满而无“闲暇”受纳，故而胸闷不饥；三仁汤证则是湿邪阻闭清阳，脾之运化不利，故而胸闷不饥。

医案助读

《临证指南医案·肿胀》载一案：“朱，初因面肿，邪干阳位，气壅不通，二便皆少。桂、附不应，即与导滞。滞属有质，湿热无形，人肺为喘，乘脾为胀。六腑开合皆废，便不通爽，溺短浑浊，时或点滴，视其舌绛，口渴。腑病背胀，脏病腹满，更兼倚倒左右，肿胀随著处为甚。其湿热布散三焦，明眼难以决胜矣。经云：从上之下者治其上。又云：从上之下，而甚于下者，必先治其上，而后治其下。此症逆乱纷更，全无头绪，皆不辨有形无形之误。姑以清肃上焦为先。飞滑石一钱半，大杏仁(去皮尖）十粒，生苡仁三钱，白通草一钱，鲜枇杷叶(刷净毛，去筋，手内揉软）三钱，茯苓皮三钱，淡豆豉一钱半，黑山栀壳一钱。急火煎五分服。”

案中清肃上焦所用方药，与三仁汤方有四味药重复：飞滑石、大杏仁、生苡仁、白通草。而且方后明言：“此手太阴肺经药也。肺气窒塞，当降不降，杏仁微苦则能降。滑石甘凉，渗湿解热。苡仁、通草，淡而渗气分。枇杷叶辛凉，能开肺气。茯苓用皮，谓诸皮皆凉。栀、豉宣其陈腐郁结。凡此气味俱薄，为上焦药，仿齐之才轻可去实之义。”

品读本案，有助于我们更好理解三仁汤的方与证。