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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2019年2月第35卷 第2期  ■作者：黄振宇，刘 瑛 ■单位：清华大学附属北京清华长庚医院 摘要及关键词 摘要：羊水栓塞是产科罕见但却是最为凶险的并发症，不仅是发达国家造成孕产妇死亡的主要原因，也逐步成为我国孕产妇死亡的前三位主要产科因素。文章回顾了近10年剖宫产手术与羊水栓塞的相关文献，对在剖宫产术中羊水栓塞的诊断、预防，尤其是包括产科、麻醉科等科室在内的多学科团队的联合救治进行了总结。 关键词：羊水栓塞；剖宫产；多学科团队 羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指羊水成分进入母体循环所引起的以呼吸循环衰竭、凝血功能障碍为主要表现的一种严重综合征。首次报道并命名至今已近百年，但目前羊水栓塞仍然是产科医师面临的最为困惑和棘手的产科并发症之一。由于其发病率低以及缺乏特异性诊断方法，结合不同国家对AFE的不同定义以及不同的诊断侧重，导致各国之间的发病率在1.9/10万～7.7/10万不等［1-3］。虽然AFE的发病率低，但其造成的孕产妇死亡高达11%～47%［1-2］，是发达国家孕产妇死亡的首要原因，也是我国近年来孕产妇死亡的主要原因之一。有研究显示，年龄在30～39岁行剖宫产的产妇，AFE 的发病率呈上升趋势［4-5］。 面对我国生育政策变革后日益增加的高龄孕妇以及高剖宫产率，如何在剖宫产术中进行AFE的及早诊断和启动多学科团队的救治是提高AFE生存率的关键。 羊水栓塞的发病机制 羊水成分通过破损的血管进入母血循环是AFE的发病基础。传统的教科书上仍保留着AFE 的“机械性梗阻学说”，认为羊水中的鳞状上皮、胎脂、黏液或毳毛等有形成分进入母体循环，阻塞肺小动脉和毛细血管，进而产生缺氧、右心衰竭、休克等一系列严重临床症状。但随后很多的研究都对该推论提出了质疑。有学者发现在诊断AFE中仅有50%的患者肺动脉血中发现了胎儿的鳞状上皮细胞［6］，然而在没有任何AFE表现的孕妇患者肺动脉血中反而发现了胎儿的鳞状上皮细胞［7］。Benson等［8］报道AFE患者C3、C4水平明显低于正常人，提示补体激活在AFE的病理过程中起重要作用。 有学者发现分娩过程中羊水通过母胎屏障的破口，如子宫下段的静脉以及子宫损伤和胎盘附着部位进入母体血循环，来自胎儿的异体抗原激活母体参与过敏反应相关的免疫细胞，这些细胞产生大量的缓激肽和炎性细胞因子，如IL-8，机体表现出类似过敏反应或败血症性休克，又称为“全身炎性反应综合征”（a systemic inflammatoryresponsesyndrome，SIRS）［9］。Collins等［10］在一则个案报道中提出AFE 的凝血功能障碍不同于产后出血引起的凝血障碍而是与纤溶亢进的较早启动有关。由此可见AFE的发病并非由单一机制可解释 危险因素 现有的研究表明产妇高龄、剖宫产、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、子痫、宫颈裂伤、子宫破裂等是羊水栓塞常见的风险因素［11-12］。考虑剖宫产术存在更为明确的子宫切口的破裂血管，破膜后涌出的大量羊水，以及在娩出胎头时对子宫的挤压都更容易造成羊水成分进入母血循环引发AFE［13-14］。因此，要严格把握剖宫产指征，有指征者在术中要保护好切口，切开子宫下段肌层后，术者用左手示指和右手拇指分别放在子宫切口两端绷紧切口，减少羊水进入子宫肌层破裂血管的可能，在娩出胎儿前应尽量吸尽羊水，进而预防剖宫产术中的AFE。但是需要注意的是，AFE 的很多危险因素是无法避免的，所以识别危险因素并不能有效地降低AFE 的发生率，只是加强临床医护人员的警觉，以便及早发现AFE，及时采取有效措施。 剖宫产术中羊水栓塞的诊断 由于在AFE的发病机制中更多的是强调免疫因素，因此，以往诊断中母亲外周血查到羊水成分已不再是确诊AFE的必要证据。目前，国际产科网络调查系统（International Network of Obstetric Survey Systems，INOSS）将AFE定义为在分娩或胎膜破裂后6h内发生的急性呼吸心搏骤停，随后伴发急性凝血障碍型疾病［15］，同时无其他可识别因素可以解释。 为了便于记忆可归纳为“三低”，即低氧、低血压和低凝血。但临床如此典型表现的病例少见，往往只有该症状三联体中的一个或两个。也有学者认为可将AFE分为呼吸心搏骤停型和弥散性血管内凝血（DIC）型［16-17］，在他们的研究中发现5例以心肺衰竭为主要表现的患者尸检显示子宫没有明显的变化，而4例DIC型AFE患者的子宫中全部有羊水成分，提示不同类型的AFE可能存在不同的致病途径产生不同的临床表现［16］。 AFE的诊断需要依靠临床表现，同时更强调需要除外其他病因，例如产科疾病（子痫、子宫破裂、胎盘早剥、急性大出血、围产期心肌病等）和非产科疾病（栓塞、心肌梗死、心肌病、过敏反应、脓毒败血症、局麻药中毒、椎管内麻醉平面过高、输血反应、误吸）［9，18］。在剖宫产手术中AFE的诊断也主要依据在术中以及产后短时间内出现的除外其他病因引起的呼吸循环衰竭或凝血功能障碍，尤其在胎儿娩出的短时间内，产妇出现的突发寒战、咳嗽、气急、呕吐、发绀等AFE前驱症状，或心电监护设备提示不能解释的血压、血氧下降时要首先考虑是否存在AFE。 临床上还有其他辅助检查可以作为诊断依据，比如心电图，X线胸片，CT平扫，超声心动图，凝血功能检测，动脉血气分析等。其中动脉血气分析有助于确定是否存在通气不足并评估缺氧程度，凝血功能检测有助于判断是否存在DIC。经食管超声能够提示急性右心功能不全及肺动脉高压。免疫反应标志物是否是相关性好的诊断标志物目前尚未明确，但可作为诊断AFE 的参考指标。 剖宫产术中羊水栓塞的抢救 由于AFE是产科罕见并发症，产科医师在其职业生涯中真正遇到需要亲自参与处理的概率极低，因此，只能通过文献复习方式获得间接抢救经验。 2016年美国母胎医学会颁布了AFE诊治指南，该指南中强调一旦怀疑AFE就及时启动抢救，旨在逆转任何可观察到的生理异常［19］。包括迅速建立呼吸道，面罩、鼻导管给氧，甚至气管插管呼吸机正压通气，维持血氧饱和度在90%以上；快速建立有效静脉通道，但由于AFE患者多合并心力衰竭，需要严密监测适当补液，必要时给予强心药物；同时尽快应用血管活性药物维持血压，以保证重要器官血供；抗支气管痉挛药物解除肺动脉高压；凝血异常患者及时给予抗纤溶药物，补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等；保护肾脏功能，预防感染。可简单归纳为纠正氧合、改善凝血和循环支持三方面。AFE的抢救万不可等待确诊才启动，而是边救治边诊断，这种抢救模式也得到了国内专家的认可。 产科的突发事件通常发生在低风险和年轻患者，抢救成功的关键是及时有效的干预，强调抢救的“黄金时刻”，因而需要组建一个高效的多学科的快速反应团队［20］。剖宫产术中AFE，由于有麻醉医师在场的这一绝对优势，即刻可启动高级生命支持，遵循ABCD复苏的基本原则（A代表气道，B代表呼吸，C代表循环，D代表分娩）。麻醉医师要在5min内启动心肺复苏。虽然麻醉医师善于管理术中呼吸循环，但缺乏对于妊娠过程病理生理改变的了解，因此，产科医生需要快速结束分娩，参与抢救的最高年资产科医师需要承担指挥者角色，调动心内科、呼吸科、血液科、新生儿科、输血科等多学科在内的抢救团队，组织、协调各个部门高效配合运转。团队默契的配合可以逆转AFE引起的瀑布般的恶化，改善最严重AFE的结局［14］。 更确切地说，对于产科危重症的快速反应和团队高效配合是可以取得抢救成功率的关键。不能否认频繁地训练产科医师个人在急救方面的能力非常重要，近期越来越多的专家认为开展产科急诊的模拟培训已非常重要。它涉及到参与产科急救的多个科室包括护理的多专业团队的培训，模拟紧急训练不会对真正的患者造成任何伤害。已有的文献表明团队的模拟训练可明显改进产科急症的抢救管理［21］。在荷兰一项多中心随机临床试验中，他们发现经过8个月的产科及多专业团队的医学培训模拟中心的训练，团队协作和个人医学技术技能都得到了显著的提升［22］。 对于初始表现为循环衰竭和凝血异常者，抢救成功后往往发生肺损伤或急性呼吸窘迫综合征；对于初始表现为心脏骤停者，复苏后常发生包括缺氧性脑损伤在内的多器官功能衰竭；患有持续重度感染且长期在监护病房中的患者会因重症脓毒症引发院内感染和非心源性肺水肿。英国的一项研究纳入了2005年2月至2014年1月诊断AFE的病例，在幸存下来的AFE患者中7%留有永久性神经损伤，即便没有任何永久性神经损伤，17%的存活者也会出现其他器官严重的疾病，例如栓塞性疾病、败血症、肾衰竭、肺栓塞等［14］。AFE患者经历了心脏骤停、循环衰竭阶段，患者全身组织、器官处于缺血缺氧状态，为防止缺血-再灌注损伤，循环恢复以后应当尽量避免血氧饱和度过高，血氧饱和度0.94～0.98是较为理想的状态，同时在液体复苏、强心治疗、血管活性药物使用时，动脉血压控制的理想值为平均动脉压65mmHg（1mmHg=0.133kPa），血糖建议控制在7.8～10.0mmol/L。 虽然AFE是妊娠期特有的少见并发症，但可造成母儿灾难性的结局。剖宫产手术是AFE众多危险因素之一。剖宫产术中的AFE在诊断上依赖临床症状而无特异性指标，治疗上强调器官支持治疗但缺乏特效药物。降低剖宫产术中的AFE发生率归根结底需医护人员保持警觉，及早发现AFE的前驱症状，对于可疑AFE者尽早启动院内的多学科快速反应团队，减少AFE的严重并发症和降低母儿病死率。 参考文献：略 |
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